2. Plan
• Tanımlamalar
• Karın İçi Basınç (KİB) Artış Nedenleri
• Cerrahi Dışı KİB’nin Patofizyolojisi
• Cerrahi Dışı KİB’nin Risk Faktörleri
• Tanı
• KİB Artış Evreleri
• Fizyolojik Hasar
• Tedavi Önerileri
3. Tanımlamalar
• Karın İçi Basınç
(İntra-abdominal Basınç: İAB)
Abdominal boşluktaki intrensik basınç
• Karın İçi Basınç Artışı
(İntra-abdominal Hipertansiyon: İAH)
İAB > 12 mm Hg
Belirgin organ yetmezliği yok (gizli iskemi?)
• Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)
İAB > 20 mm Hg
En az bir organ disfonksiyonu veya yetmezliği
4. Karın İçi Basınç Artışı
(İntraabdominal Hipertansiyon)
• İntra-abdominal basınç > 12 mmHg (16 cmH2O)
• Ağır travma ve yoğun bakım hastaları
7. İAH Nedenleri
• Major abdominal / retroperitoneal nedenler
• İskemik sorunlar
• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı
dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS
8. İAH Nedenleri
• Major abdominal / retroperitoneal nedenler
• İskemik sorunlar
• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı
dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS
10. Sekonder
İAH Nedenleri
• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)
• Hemorajik veya distribütif şok
• Büyük tam kat yanıklar
• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma
• Postoperatif
• Sepsis
12. Sekonder
İAH Nedenleri
• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)
• Hemorajik veya distribütif şok
• Büyük tam kat yanıklar
• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma
• Postoperatif
• Sepsis
14. NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS
İLE KARŞILAŞIYORUZ?
• DAHA İYİ Mİ TANI KOYABİLİYORUZ?
EVET
- Olabileceğini düşünüyoruz
- Ölçüm yöntemleri rutin kullanımda
15. NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS
İLE KARŞILAŞIYORUZ?
• İNSİDANSI MI ARTTI?
EVET
- YBÜ’lerindeki hasta sayısında artma
- Sepsis’in erken hedefli tedavisinde
sıvı resüsitasyonunda artma
18. Abdominal Compartment Syndrome Is
Common in Medical Intensive Care Unit
Patients Receiving Large-Volume Resuscitation
Daugherty EL, Liang H, T Darren, Hansen-Flaschen J, Fuchs BD
J Intensive Care Med 2007; 22; 294
468 Hasta
> 5litre / 24 saat
İAH
MODS
19. Secondary abdominal compartment syndrome
after severe extremity injury: are early,
aggressive fluid resuscitation strategies to
blame?
Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC, Cotton BA
J Trauma 2008; 64: 280
Özellikle hastaneye ulaşmadan başlanan agresif sıvı
resüsitasyonu ağır ekstremite travması olan hastalarda
sekonder AKS insidansını artırır
Erken ve yüksek volümlerdeki kristalloid uygulaması
sekonder AKS’nun en önemli prediktörüdür
20. İAB > 15 mmHg
SON ORGAN
DİSFONKSİYONU
SON ORGAN
YETERSİZLİĞİ
ÖLÜM
35. İAH – TANI – İAB Ölçümü
Simfizis pubis
Pmesane
36.
37. YBÜ’ye kabul edildiklerinde İAH/AKS için İKİ
veya daha fazla risk faktörü bulunan
hastalar veya yeni veya ilerleyici organ
yetersizliği bulunanlar
İAB ÖLÇÜLMELİ!
İAB ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI
- Postoperatif (abdominal cerrahi) hastalar
- Abdominal travması olan hastalar
- Diğer organ yetmezlikleri nedeniyle ventile edilen hastalar
- AKS belirtileri olan hastalar
(Oligüri, hipoksi, hipotansiyon, asidoz, mezenter
iskemisi, ileus, artmış intrakraniyal basınç)
- Yüksek sıvı dengesi olan hastalar
- Abdominal “packing” (paketleme) uygulanan hastalar
38. İAH – TANI – İAB Ölçümü
• mmHg olarak tanımlanır (1 mmHg = 1.36cmH2O)
• Supin pozisyonda ve ekspirasyon sonunda ölçülür
• Orta aksiller hatta iliak krestte sıfırlanır
• 25 ml steril salin kullanılır
• Mesanenin detrusor kasının gevşemesi için
instilasyondan sonra 30 sn beklenir
• Aktif abdominal kas kontraksiyonlarının olmadığı
dönemde ölçülür
39. İAB12mmHg
EVET HAYIR
Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil
Uygun konsültasyonu
tamamlayın
İAB’ı düşürmek için hastayı
resüsite edin ve
APB 60 mmHg sağlayın
İAB/APB’ı her 4 saatte bir
İAB<12 (2 kez) oluncaya
kadar ölçün
Hastayı gözleyin
Hasta klinik olarak
bozulursa İAB’ı tekrar
kontrol edin
*Genel Cerrah
*Ortopedist
*Vasküler Cerrah
*Obstetrisyen
*Jinekolojist
Intensive Care Med 2007; 33: 951
40. İAB12mmHg
EVET HAYIR
Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil
Uygun konsültasyonu
tamamlayın
İAB’ı düşürmek için hastayı
resüsite edin ve
APB 60 mmHg sağlayın
İAB/APB’ı her 4 saatte bir
İAB<12 (2 kez) oluncaya
kadar ölçün
Hastayı gözleyin
Hasta klinik olarak
bozulursa İAB’ı tekrar
kontrol edin
Intensive Care Med 2007; 33: 951
46. FİZYOLOJİK HASAR
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
• Mezenterik ven ve kapillerlerin
kompresyonu/konjesyonu
• Barsağa ulaşan kardiyak
debide azalma
Barsak perfüzyonu
Barsakta ödem ve kaçak
İskemi, nekroz
Bakteriyel translokasyon
SIRS
İNTRA-ABDOMİNAL B
47. FİZYOLOJİK HASAR
RENOVASKÜLER SİSTEM
• Renal venler ve parankimde
kompresyon
• Böbreğe ulaşan kardiyak
debide azalma
Böbrek kan akımında
Renal konjesyon ve ödem
GFR
BÖBREK YETERSİZLİĞİ
OLİGÜRİ/ANÜRİ
49. FİZYOLOJİK HASAR
KARIN DUVARI
• Mikrovasküler ve inferior
epigastrik damarlarda
kompresyon
• Fasyada iskemi-ödem
Yara yerinde açılma
Enfeksiyon
Herniasyon
YARA YERİ
KOMPLİKASYONLARI
50. Incidence and prognosis of intraabdominal
hypertension in a mixed population of
critically ill patients: a multiple-center
epidemiological study.
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri
VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J,
Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre
PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L
265 Hasta
> 24 saat YBÜ’nde
Crit Care Med 2005; 32: 316
51. Incidence and prognosis of intraabdominal
hypertension in a mixed population of
critically ill patients: a multiple-center
epidemiological study.
Etiyolojik Faktör
Abdominal cerrahi 80 63 17
Hemoperitoneum 14 12 2
Abdominal infeksiyon 36 22 14
Sıvı resüsitasyonu 123 83 40
İleus 113 75 38
Predispozan Faktör
Asidoz 43 24 19
Hipotermi 28 16 12
Politransfüzyon 47 31 16
Koagülopati 74 46 28
Sepsis 87 51 36
KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
52. Incidence and prognosis of intraabdominal
hypertension in a mixed population of
critically ill patients: a multiple-center
epidemiological study.
Etiyolojik Faktör
Abdominal cerrahi 80 63 17
Hemoperitoneum 14 12 2
Abdominal infeksiyon 36 22 14
Sıvı resüsitasyonu 123 83 40
İleus 113 75 38
Predispozan Faktör
Asidoz 43 24 19
Hipotermi 28 16 12
Politransfüzyon 47 31 16
Koagülopati 74 46 28
Sepsis 87 51 36
KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
53. Incidence and prognosis of intraabdominal
hypertension in a mixed population of
critically ill patients: a multiple-center
epidemiological study.
Etiyolojik Faktör
Abdominal cerrahi 80 63 17
Hemoperitoneum 14 12 2
Abdominal infeksiyon 36 22 14
Sıvı resüsitasyonu 123 83 40
İleus 113 75 38
Predispozan Faktör
Asidoz 43 24 19
Hipotermi 28 16 12
Politransfüzyon 47 31 16
Koagülopati 74 46 28
Sepsis 87 51 36
KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
54. Incidence and prognosis of intraabdominal
hypertension in a mixed population of
critically ill patients: a multiple-center
epidemiological study.
SONUÇ:
- YBÜ’e kabul sırasında İAH olan hastalarda ağır organ
yetmezliği gelişir
- İlk yatış sırasındaki ortalama İAB mortalite için bağımsız risk
faktörü değildir
- YBÜ’de izlem sırasında gelişen İAH bağımsız bir sonuç
habercisidir
56. İAH’nin şiddetine göre tedavi planı
EVRE ÖNERİ
EVRE I (İAB=10-15cmH2O) Normovolemiyi idame
ettiriniz
EVRE II (İAB=16-25cmH2O) Hipervolemik/Hipertansif
resüsitasyon*
EVRE III (İAB=26-35cmH2O) Dekompresyon
EVRE IV (İAB>35cmH2O) Dekompresyon ve
re-eksplorasyon
*Abdominal Perfüzyon Basıncı (OAB – İAB): 60 mmHg olmalı
57. Abdominal Kompartman Sendromu
(AKS)
WORLD SOCIETY OF THE
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Intensive Care Med 2006; 32: 1722
Intensive Care Med 2007; 33: 951
www.wsacs.org
58. ÖNERİLER
• İAB/AKS için risk faktörleri
Hastalar YBÜ’ne kabul edildiklerinden itibaren ve yeni
veya ilerleyici organ yetmezliğinde İAH/AKS’e karşı
korunmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
59. ÖNERİLER
• İAB Ölçümü
İAH/AKS için iki veya daha fazla risk faktörü varsa
İAB’nin başlangıç ölçümü yapılmalıdır
İAH mevcutsa YBÜ’de kaldığı sürece hastanın seri İAB
ölçümleri yapılmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
60. ÖNERİLER
• Abdominal Perfüzyon Basıncı (APB)
İAH/AKS’si olan hastalarda APB 50-60 mmHg’nın
üzerinde olmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1C
62. ÖNERİLER
• Nöromüsküler Blokaj
Hafif ve orta derece İAH’u olan hastalarda İAB’yi
azaltmak için diğer işlemler uygulandıktan sonra
nöromüsküler blokaj düşünülebilir
ÖNERİ DERECESİ 2C
63. ÖNERİLER
• Pozisyon
Orta ve ciddi İAH/AKS olan hastalarda İAB’nin
yükselmesinde vücut pozisyonunun potansiyel katkısı
düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 2C
64. ÖNERİLER
• Nazogastrik / Kolonik Dekompresyon,
Prokinetik Motilite Ajanları
Henüz yeterli veri yok
66. Medical Management Of Severe Intra-
abdominal Hypertension With Aggressive
Diuresis And Continuous Ultra-filtration
Vachharajani V, Scott LK, Grier L, Conrad S
The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003:6(2)
36y,
Aşırı sıvı-kan resüsitasyonu
Üst GIS Kanama
67. Medical Management Of Severe Intra-
abdominal Hypertension With Aggressive
Diuresis And Continuous Ultra-filtration
İAB : 53 mmHg
Sürekli Venövenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) 300 cc/st
İAB: 38 mmHg İAB: 27 mmHg İAB: 19 mmHg
15 saat 9 saat
Diürezis
68. ÖNERİLER
• Sıvı Resüsitasyonu
İAH/AKS riski olan hastalarda aşırı resüsitasyondan
kaçınmak için sıvı resüsitasyon volümü dikkatle
monitörize edilmelidir
İAH’u olan hastalarda sekonder AKS gelişimini
azaltmak için hipertonik kristalloid ve kolloid sıvılara
dayanan resüsitasyon düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
69. ÖNERİLER
• Perkütanöz Dekompresyon
Semptomatik İAH veya AKS’si olup intraperitoneal
sıvı, abse veya kan bulunan hastalarda perkütan
kateter dekompresyon düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 2C
70. ÖNERİLER
• Abdominal Dekompresyon
Diğer tedavi seçeneklerine dirençli olan AKS’si olan
hastalarda cerrahi dekompresyon uygulanmalıdır
İAH/AKS için birçok risk faktörü taşıyan hastalarda
laparotomi sırasında dekompresyon yapılabileceği
varsayılmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
72. SONUÇ
Karın içi basınç artışı Yoğun Bakım hastalarında ciddi bir
problemdir
İAB, endikasyonu olan hastalarda yakın takiple izlenmelidir
Karın içi basınç yüksekliğinde tedavi, koruyucu yaklaşımlarla
başlar
Erken ve doğru tedavi yaklaşımları ile Abdominal
Kompartman Sendromu önlenebilir
Tedavide multidisipliner yaklaşım önemlidir
73. SONUÇ
Uygun sıvı tedavisi
Uygun pozisyon
Sedasyon / Nöromüsküler blokaj
Diürez / Hemofiltrasyon
Perkütanöz dekompresyon
Abdominal dekompresyon
