1. 16.11.2023 1
Beyin Ölümü
Klinik olarak tüm beyin fonksiyonlarının
irreversible kaybı demektir.
Fizyopatolojik olarak intrakraniyal dolaşımın
durması demektir.
Bitkisel hayat değildir. Bitkisel hayatta
spontan solunum vardır. Hasta serebral
korteks olarak ölüdür, beyin sapı sağlamdır.
Beyin sapı ölümü
2. 16.11.2023 2
Tarihsel Bakış
1959 Mollaret → Le Coma Depasse (komanın ötesi)
1968 Harvard kriterleri
1976 Kraliyet Tıp kolejleri
1980 President’s komisyonu
Türkiye’deki gelişmeler
1979 Transplantasyon kanunu (2238)
1993 Organ nakil merkezleri yönetmeliği
2000 Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliği
4. 16.11.2023 4
Patofizyoloji
Neden ne olursa olsun, eninde sonunda beyin ödemi
oluşur. Bu vazojenik (serebrovasküler permeablitenin
bozulması sonucu beyin parankimine geçen proteinler
nedeniyle) veya sitotoksik (iskemi veya hipoksi nedeniyle
bozulan ozmoregülasyon nedeniyle) olabilir.
Giderek artan kitle etkisi ile intrakranial basınç ve iskemi
oluşur.
Oluşan bu iskemiyi kompanse etmek için beyin sapı
foramen magnumdan herniye olur.
İntrakranial basınç çok yükselir, ortalama arter basıncını
aşarsa serebral perfüzyon durur. Beyin kan akımı 10
dk’dan fazla durduğunda tam beyin fonksiyonundan artık
bahsedilemez.
5. 16.11.2023 5
Beyin ölümü kaudale doğru ilerler → serebrum, pons,
medulla oblangata, spinal kord.
Serebrum infarktı sonrası hipotalamik ve pitüiter yapılar
hasarlanır.
Endokrin regülasyon kaybı
Homeostasis kaybı
Hipotermi (ısı regülasyonu kaybı)
Kor ısı 32oC’den düşükse
Disritmi
Bradikardi
Myokard depresyonu
Kaogülopati
Pankreatit
Oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar
Metabolik hız düşer
Pontin iskemi
Cushing refleksi → mixed vagal & sympathetic outflow
(bradycardia, hipertansiyon, irregular breathing)
6. 16.11.2023 6
Medulla oblangata iskemisi → sempatik ve otonomik fırtına
Beyin sapı ölümünün erken bulgusudur.
Vagal & kardiyomotor nukleus iskemisi sonucu sempatik sistem
baskın hale geçer ve hiperdinamik durum oluşur.
Sistemik ve koroner arterlerde vazokonstriksiyon
Taşikardi
Artmış IKB
Kan volümünü depo damarlara doğru kayar.
Hipersempatik durum sistemik organ ve dokularda iskemiye neden
olur.
Miyokardiyal hasar katekolamin yoğunluğuna bağlıdır.
Miyositolizis ve nekroz
İletim dokusunda hasar
İntraselüler kalsiyum artışına bağlı selüler ödem
Disritmi
Pulmoner hasar sempatik fırtınaya bağlı değişik derecelerde olan
pulmoner konjesyon ile karşımıza çıkar.
Artmış SVR ve PVR pulmoner kapiller yatakta basıncı ve endotel
hasarını artırır.
Alt medulla oblangata iskemisi solunum merkezi iskemisi
demektir. Bu da apne ile sonuçlanır.
7. 16.11.2023 7
Spinal sempatik denervasyon beyin sapı iskemisinden
sonra progresif olarak gelişir.
Global sempatik tonus kaybı SVR’de derin bir düşüş yapar.
Bunun sonucunda kardiyovasküler kollaps ve end-organ
hasarı olur.
Total beyin infarktı aseptik nekrozla sonuçlanır. 3-5
gün içinde beyin sıvılaşır ve respirator beyin ortaya
çıkar.
Nekrotik beyin dokusunun dolaşıma geçmesi pıhtılaşma
kaskatını aktive ederek tükenme koagülopatisine yol
açabilir. (DIC)
8. 16.11.2023 8
Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi ve bu
durumun klinikle uyumlu olması
Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi
Santral vücut ısısı >32o C
İlaç (barbiturat ve diğer sedatifler, depresan ve narkotikler) veya
besin zehirlenmesi olmamalı
Nöromusküler ileti sağlam olmalı
Ağır elektrolit, asit-baz ve bozukluklar olmamalı
Reversible nedenlerin dışlanması
Tanı Kriterleri
Ön Koşullar
9. 16.11.2023 9
Komanın Reversibl Nedenleri
Metabolik ve endokrin
Ağır asit-baz bozukluğu
Üremi
Hiponatremi
Hiperkalsemi
Adrenal yetmezlik
Hiperglisemi/ketoasidoz
Hipoglisemi
Hipotiroidi-Miksödem
Karaciğer yetmezliği
Reye sendromu
Panhipopitüitarizm
İlaçlar
Anestezikler ve narkotikler
Kas gevşeticiler
Trisiklik antideprasanlar
Antikolinerjikler
Yüksek doz bretilyum
Antikonvülzanlar
Diğer nedenler
Beyin sapı ensefaliti
Hipotermi
Şok
Nöromusküler hastalıklar
(Gullian Barre sendromu gibi)
Zehirlenme
Alkol
10. 16.11.2023 10
Klinik Bulgular
İrreversible koma ve yanıtsızlık
Spontan hareket ve spontan solunum yok
Serebral motor yanıtsızlık → ağrılı uyarana yanıt yok
10-15 sn
Çift taraflı
Supraorbital
Tempromandibular
Meme başı
Tırnak yatağı
Deserebre veya dekortike postür olmaması
Spinal ve primitif refleksler olabilir.
Beyin sapı reflekslerinin olmaması
11. 16.11.2023 11
Beyin Sapı Refleksleri
Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu
Göz hareketleri
Okülosefalik
Okülovestibüler refleks
Fasiyal duyu ve motor yanıtları
Kornea refleksi
Jaw refleksi
Grimasing
Öğürme ve öksürme refleksi
Yutkunma ve esneme
Solunum kontrolü
12. 16.11.2023 12
Pupiller
2.ve 3. kafa çiftleri
Parlak ışığa yanıtsız, fiks,
dilate (4-9 mm)
Yanlış değerlendirme
İlaç zehirlenmesi
(narkotikler)
CPR sonrası (adrenalin-
atropin)
Ağır yüz yaralanmaları
13. 16.11.2023 13
Okülosefalik Refleks
Servikal travmada yapılmaz.
(2238 nolu kanun)
Başın, orta hattan 90o
horizantal ve vertikal hareketi
ile
normalde; gözler, baş
hareketinin tersi yönüne
hareket ederken,
beyin ölümünde; göz
orbitada hareketsiz kalır
(taş bebek gözü).
14. 16.11.2023 14
Okülovestibüler Refleks
3., 6. ve 8. sinir
değerlendirilir.
Kulak zarı sağlam ve dış
kulak yolu tıkalı olmamalı.
Her bir kulak 50 ml buzlu
suyla yıkanarak 1 dk
beklendiğinde
normalde; gözler yıkanan
tarafa doğru deviye olurken,
beyin ölümünde göz
hareketi gözlenmez (taş
bebek gözü).
15. 16.11.2023 15
Fasiyal Duyu ve Motor Yanıtları
Kornea refleksi
Jaw refleksi → Çeneye
parmakla vurma sonucu
çiğneme şeklindeki yanıt
Grimasing → Ağrılı
uyaranla yüz buruşturma
16. 16.11.2023 16
Öğürme ve Öksürme Refleksi
Posterior farenks
uyarımına öğürme yanıtı
ve
trakeal aspirasyon
işlemine öksürük yanıtı
beyin ölümünde
gözlenmez.
17. 16.11.2023 17
Solunum Kontrolü
Solunum medulla oblangatadaki solunum nukleusu
tarafından kontrol edilir.
Solunum beyin sapının en son kaybolan fonksiyonudur.
18. 16.11.2023 18
İki değerlendirme arasındaki gözlem süresi
Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez
yapılmalıdır.
Süre;
7 gün - 2 ay................ 48 saat
2 ay – 1 yaş................ 24 saat
1 – 18 yaş................... 12 saat
18 yaş üzeri................ Opsiyonel (2-24 saat)
Etiyoloji belli ise 12 saat, belli değilse 24 saat
Bu süre boyunca koma ve yanıtsızlık devam etmelidir.
19. 16.11.2023 19
Apne Testi
PaCO2 yükselmesi BOS’ta pH’ı düşürür bu da meduller
solunum merkezini uyarır.
Ön koşullar sağlanmalı
Vücut ısısı > 36o C
Sistolik kan basıncı > 90 mmHg
Hipovolemi olmamalı
PaCO2 normal değerlerde olmalı
PaO2 ≥ 200 mmHg olmalı → Hasta 10-30 dk %100 O2
ile solutulur.
20. 16.11.2023 20
Gerekli ön koşulları sağla
Mekanik ventilatörden ayır
Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)
8 dakika süresince solunumu gözle
Solunum var Test Negatif
APNE
PCO2> 60 mmHg
veya
20 mmHg’den fazla artış
veya
3 mmHg/dk artış
Değil
KLİNİK
BEYİN ÖLÜMÜ
Ventilatörden 10 dk
ayırarak testi tekrarla
Uygun zaman sonra
testi tekrarla
21. 16.11.2023 21
Apne testinde karşılaşılan problemler
Gerekli ön koşulların hazırlanmasındaki zorluklar.
Daha önceden akciğer problemlerinin olması
Hipoksik
Hiperkapnik
Toplam 8-10 dk sürenin tamamlanamaması
Desatürasyon (< %90)
Hipotansiyon (< 90 mmHg)
Aritmi
22. 16.11.2023 22
Destekleyici testler
Zorunlu mu?
Test sayısı?
Hangi test ?
Ne zaman ?
Etyoloji belli değilse
Apne testinin
yapılamadığı durumlarda
Ağır yüz travmaları
Önceden pupil anomali
olması veya pupile etki
eden ilaçların kullanımı
Düşük kardiyak debi ve
hipotansiyon
Kronik hiperkapnili
hastada
26. 16.11.2023 26
Beyin Ölümü Tanısı Konulduğunda
Hasta yakınlarına bilgi verilir.
Sağlık bakanlığı’na bildirim yapılır.
Organ nakil koordinatörüne bilgi verilir.
Organların bağışlanması istenir.
Organ bağışı gerçekleşmeyenlerde destek
tedavilerine ve mekanik ventilasyona hasta
yakınlarının izniyle son verilir.
İzinsiz nakil yapanlar 5-9 yıl hapisle cezalandırılır.
Resusitasyon endikasyonu yoktur.
27. 16.11.2023 27
Organ naklinde başarı
Donörün erken farkedilmesi
Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler
Donörün ailesi ile iyi koordinasyon
Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun
yoğun bakım desteği
Soğuk iskemi zamanlarına riayet etmek
Kalp & akciğer 3 saat
Pankeras 6 saat
Karaciğer 8 saat
Böbrek 36 saat
29. 16.11.2023 29
KVS destek
Uygun inotrop (mümkünse vermeyin)
Antiaritmik tedavi
İKB tedavisi
Asit-baz dengesi
PCO2>30-35 mmHg
Solunum
Mümkünse Pmax<30 mbar (akciğer koruyucu ventilasyon)
Sıvı yüklenmesinden kaçının
Elektrolit dengesi
Na<150 mEq/dl
K>4 mEq/dl
Renal fonksiyonun korunması
En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı
30. 16.11.2023 30
Hipotermiyle mücadele
Gerekirse agresif olarak ısıtılır.
Hedef ≥34oC
Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler
PT-PTT normal ise albumin
PT-PTT anormal ise TDP
Enfeksiyonla mücadele
Endokrin destek
T3 → 4 mcg bolus, 3 mcg/sa infüzyon
TSH olmadığından T4 periferde T3’e çevrilemez ve T3 ani
düşer.
T3 eksikliği anaerobik metabolizmaya yol açar ve progresif
kardiyak kontraktilite bozukluğu oluşur.
Arter basıncını artırır. Dolayısıyla CO artar, inotrop ihtiyacı
azalır.
31. 16.11.2023 31
Arjinin vazopressin → 1 ünite bolus, 0,5-4 ünite/sa infüzyon
SVR 800-1200 veya idrar çıkışı 100-200 ml/sa olacak
şekilde
SVR’yi düzeltir.
İnotrop ihtiyacını azaltır.
Diabetes insipitusu tedavi eder.
Metilprednizolon → 15 mg/kg bolus
Greft olacak organın fonksiyonlarını ve yaşamasını iyileştirir.
Oksijenasyonu iyileştirir.
Nakil sonrası kardiyak fonksiyonları iyileştirir.
Beyin ölümüne bağlı proinglamatuar sitokinleri zayıflatır.
İnsülin → minimum 1 ünite/sa’ten 120-180 mg/dl kan şekeri
olacak şekilde
Ozmotik diürez ve hipovolemiyi önler.
Hücresel enerji ihtiyacını karşılatır.
Anaerobik metabolizmayı azaltır.