Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Sedatif ve Analjeziklerin Kullanımı
Prof.Dr.Seval İZDEŞ
YBU Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyo...
ANKSİYETE AĞRI DELİRYUM
altta yatan
hastalık
akut medikal/cerrahi hastalık MV İnvaziv
işlemler
hastane
hastalıkları
tedavi...
Sedatif ve Analjezikler
Distresin nedenine göre tedavi
Entübe, ajite, kendini ifade edemiyorsa ilk önce analjezi
Ajan ve d...
Sedatif ve Analjezikler
Analjezik
Sedatif-
hipnotik
Anestetik-
sedatifler
Alfa-2 agonist Neuroleptik Barbiturat*
Fentanyl ...
Sedatif İlaçların Etkileri
İlaç Anksiyolisiz Hipnoz Amnezi Analjezi
Benzodiazepinler + + + –
Dexmedetomidin + – – +
Halope...
Analjezi-Sedasyon-Deliryum Değerlendirmesi
Ağrı, Sedasyon, Deliryum Skalaları
Ağrı Monitörü (Med-Storm Pain Monitor)
Sedas...
Ağrı Skalaları
Tek boyutlu (VS, VAS, NRS)
iletişim kuruyorsa, hızlı, kolay)
Çok boyutlu (McGill Pain anketi,
Wisconsin Bri...
Opioidlerin Genel Özellikleri
Agonist, antagonist, mix (agonist-antagonist) opioidler
Eşdeğer dozlarda analjezik etkileri ...
Opioidlerin IV dozları
İlaç Yükleme İdame
EBS
(dk)
TDE
süre (dk)
Özellikleri
Fentanyl
1-2
mcgr /kg
(25 to 100
mcgr)
1 to 3...
Fentanyl Deriveleri
Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil (anestezide, postop mv)
Hızlı etki başlangıcıcı var, kısa elimina...
Opioidlerin Yan Etkileri
Solunum ve bilincin baskılanması, halüsinasyonlar
Hipotansiyon (hipovolemik hastalar, hızlı enjek...
Opioid Çekilmesi
Bir haftadan fazla orta-yüksek doz opioid alınca (nöroadaptasyon)
Daha fazla ilaç istemesi, bulantı, abdo...
YB’da Kullanılmaması Gereken Opioidler
Düşük potensleri ve/veya güvenlik nedeniyle;
Meperidin (morfine üstün değil, metobo...
Nonopioid analjezikler
Ketamin, Asetaminofen, NSAIİ, Gabapentinoidler, Karbamazepin
Orta düzey ağrı tedavisinde ve opioid ...
Nonopioid analjezikler
İlaç Yükleme İdame
EBS
(dk)
TDES (dk) Özellikleri
Acetaminophen
(paracetamol)
yok
PO, R 325 to
1000...
Nonopioid analjezikler
Gabapentinoidler (gabapentin ve pregabalin) GABA analogları;
Nöropatik ağrıda
Perioperatif kullanıl...
Ketamin
NMDA reseptör antagonisti
YB’da multimodal analjezik olarak kullanımı? (işlem sırasında, nöropatik
olmayan ağrıda ...
Sedasyon Skalaları
Günümüz guidelineları Richmond Ajitasyon Sedasyon
Skalası (RASS)’ın ve Riker Sedasyon-Ajitasyon
Skalası...
Richmond ajitasyon-sedasyon skalası (RASS)
Skor Terim Tanımlama
+4 Kavgacı Belirgin kavgacı veya vahşi, personel için cidd...
Anestetik-Sedatif
İlaç Yükleme İdame
EBS
(dk)
TDES
(dk)
Özellikleri
Propofol
Başlangıçta
5 mcgr/
kg/dk¶
5-50 mcgr/kg/
dk¶,...
Propofol
GABA (A) resp. aktive, lipofiliktir (soya fasülyesi yağı, lesitin ve gliserol)
<48 sa kullanınca etkisi 3-10 dk u...
Propofolün enjeksiyon ağrısını önleme
Antekübital vender enjeksiyon
Turnikesiz lidokain ile ön tedavi
Turnike uygulanarak ...
PRIS
İnsidansı ? %1’den az. Mortalite %33-66
TG, laktat, CK, myoglobin, AKG takibi erken tanı
Risk F; uzun sürekli infüzyo...
Santral alpha-2 agonist
İlaç Yükleme İdame
EBS
(dk)
TDES
(dk)
Özellikleri
Dexmedetomidine
Eğer
hemodinami
stabilse
1 mcgr/...
Benzodiazepinler
İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES
(dk)
Özellikleri
Midazolam
0.01-0.05
mg/kg

(0.5-4 mg)
0.02-0.1 mg/kg/
s...
Benzodiazepinlerin Genel Özellikleri
GABA’nın klorür kanalını açıcı etkisini kolaylaştırır
Düşük dozda; anksiyoliz, Yüksek...
Benzodiazepinler
Solunum ve KVS depresyonu (doza bağlı)
Deliryum riskini artırır dozu artırmak kötü, başka sedatife geç
Pr...
Deliryum
Hipoaktif ve hiperaktif deliryum
Hastaya ait faktörler; (elektrolit boz., hiperglisemi, azotemia,
hiperamilazemia...
Deliryum Skalaları
Pek çok skala, yb hastasında (iletişimsizlik) kullanılamaz
Hızlı yatak başı, basit ve geçerli yöntemler...
Antipsikotikler-I
İlaç Yükleme İdame
EBS
(dk)
TDES (dk) Özellikleri
Haloperidol
0.03 to
0.15 mg/
kgΔ∆
0.03 to
0.15 mg/kg
h...
Polimorfik VT (torsades de pointes) (aralıklı yüksek doz ve uzamış QTc ile ilişkilidir.)
Akut distonik reaksiyonlar, parki...
Antipsikotikler-II
İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri
Ketiapin yok
oral
2x50mg/
24 sa de
artırılabilir
maks...
Çekilme
Benzodiazepinlerin ve opiatların yüksek dozu
Birden fazla sedatif-analjezik tedavi alıyorsa opioid en son azaltıla...
Çekilme
Benzodiazepin çekilmesi; ajitasyon, anksiyete, tremorlar, taşikardi,
hipertansiyon, ve ateştir. Nöbetler olabilir....
(Crit Care Med 2013; 41:263–306)
Teşekkürler
Sedatif ve analjezikler dcybk
Sedatif ve analjezikler dcybk
Sedatif ve analjezikler dcybk
Sedatif ve analjezikler dcybk
Sedatif ve analjezikler dcybk
Sedatif ve analjezikler dcybk
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Sedatif ve analjezikler dcybk

3,338 views

Published on

Sedatif ve analjezikler

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Sedatif ve analjezikler dcybk

  1. 1. Sedatif ve Analjeziklerin Kullanımı Prof.Dr.Seval İZDEŞ YBU Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD
  2. 2. ANKSİYETE AĞRI DELİRYUM altta yatan hastalık akut medikal/cerrahi hastalık MV İnvaziv işlemler hastane hastalıkları tedaviler YB ortamı Chest 2008;133:552-562 Predispozan/nedene yönelik tedavi Tedaviler Sedatif, analjezik, antipsikotik tdv tehlikeli ajitasyon hafif sedatize ajitasyon, mv ile uyumsuzluk ağrı anksiyete Sakin uyanık ağrısız anksiyetesiz derin sedatize cevapsız Distress / Rahatlık/ Sedasyon
  3. 3. Sedatif ve Analjezikler Distresin nedenine göre tedavi Entübe, ajite, kendini ifade edemiyorsa ilk önce analjezi Ajan ve doz; ön görülen sedasyon süresine (kısa süreli MV nonbenzodiazepinler), ilaç etkileşimlerine, istenen sedasyon derinliğine, hastanın ve kliniğinin özelliklerine, farmakokinetik değişkenlere göre Kombine tedavi (distres nedeni >1 , komplikasyon az) A.infüzyon, sedasyon protokolü+s.infüzyon ya da günlük infüzyon kesilmesi
  4. 4. Sedatif ve Analjezikler Analjezik Sedatif- hipnotik Anestetik- sedatifler Alfa-2 agonist Neuroleptik Barbiturat* Fentanyl Diazepam Propofol Dexmedetomidin Haloperidol Methohexital Hidromorfon Lorazepam Etomidat Olanzapine Thiopental Morfin sülfat Midazolam Ketamin Quetiapine Remifentanil Risperidone
  5. 5. Sedatif İlaçların Etkileri İlaç Anksiyolisiz Hipnoz Amnezi Analjezi Benzodiazepinler + + + – Dexmedetomidin + – – + Haloperidol + +* +* – Opioid analjezikler – – – + Propofol +¶ + +* – * ; minimal etki, ¶; sadece düşük dozlarda
  6. 6. Analjezi-Sedasyon-Deliryum Değerlendirmesi Ağrı, Sedasyon, Deliryum Skalaları Ağrı Monitörü (Med-Storm Pain Monitor) Sedasyon Monitörleri (Bispektral indeks (BIS), Entropy, auditory evoked potansiyel vb)
  7. 7. Ağrı Skalaları Tek boyutlu (VS, VAS, NRS) iletişim kuruyorsa, hızlı, kolay) Çok boyutlu (McGill Pain anketi, Wisconsin Brief Pain anketi) ağrı skalaları daha kompleks ve yapması daha uzun Davranışsal ağrı skalaları ve Yoğun Bakım Ağrı gözlemleme; yüzler ağrı derecelendirme ölçeği basit, geçerli ve güvenilir kritik hastalarda
  8. 8. Opioidlerin Genel Özellikleri Agonist, antagonist, mix (agonist-antagonist) opioidler Eşdeğer dozlarda analjezik etkileri aynı; farmakokinetik, metabolizma ve yan etkileri farklı Etkilerine tolerans gelişiştiğinden, dozu titre ederek vermek Hangi opioid ? YE, organ fonksiyonları, etki başlama ve süresine IV opioidler; 1- Bolus (orta derece ağrıda, titre edilmeli, işlemler öncesi, uzun etkili opioidler), 2-HKA (bilinçli, postoperatif ağrı) 3-İnfüzyon
  9. 9. Opioidlerin IV dozları İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDE süre (dk) Özellikleri Fentanyl 1-2 mcgr /kg (25 to 100 mcgr) 1 to 3 mcgr/ kg/sa (50-200 mcgr/sa), aralıklı bolus < 1-2 30-60 Analjezik- sedatif Daha az hipotansiyon (histamin slg az) KC’de metabolize (CYP3A4) Metaboliti inaktif Lipofilik, uzun kullanımla akümüle, göğüs duvarı rijidite Remifentanil Gerek yok 0.5 mcg/kg 0.5 - 15 mcgr/kg/sa 1-3 5-10 (inf. kesilince) Ultra-kısa etkili KC ve RenalY.’de birikmez Kesilmesi ile ani ağrı ve rahatsızlık hissi Morphine sulfate 2-10 mg 2 -4 mg 1-2 sa’de 2 -30 mg/sa 5-10 240- 300 Non-CYP metabolizma (glukuronidasyon) KC ve renal Y’de birikir, metaboliti nörotoksik Hipotansiyon, Bradikardi (histamin, vagal yolla) Crit Care Med, 2013; 41:263
  10. 10. Fentanyl Deriveleri Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil (anestezide, postop mv) Hızlı etki başlangıcıcı var, kısa eliminasyon yarı ömrü var Remifentanil daha çok entübe olan hastalara verilmeli Remifentanilin analjezik gücü yaklaşık fentanyle eşdeğer
  11. 11. Opioidlerin Yan Etkileri Solunum ve bilincin baskılanması, halüsinasyonlar Hipotansiyon (hipovolemik hastalar, hızlı enjeksiyon) Histamin salınımı (flushing, taşikardi, hipotansiyon, kaşıntı, bronkospazm) (en çok meperdin, morfin, en az fentanyl, sufentanil) Bulantı-kusma (CTZ), idrar retansiyonu, İleus, konstipasyon (feeding tüp postplorik, metilnaltrekson periferik opioid reseptör antagonisti) Çekilme Sendromu
  12. 12. Opioid Çekilmesi Bir haftadan fazla orta-yüksek doz opioid alınca (nöroadaptasyon) Daha fazla ilaç istemesi, bulantı, abdominal kramplar, ateş, hipertansiyon, taşikardi, taşipnea, terleme, lakrimasyon, bulantı, diyare, nöbettir. Sözel cevap veremeyenlerde huzursuzluk, iritabilite, disföri, anksiyete, deliryum, ağrıyı şiddetli algılama Opioid dozu geçici artırılmalı veya uzun etkili opioidler kullanılmalı Semptom ve bulguları çözülünce opioid dozu uzun sürede yavaş yavaş azaltılmalı (günlük dozun %5-25), methadone ile değiştirilir
  13. 13. YB’da Kullanılmaması Gereken Opioidler Düşük potensleri ve/veya güvenlik nedeniyle; Meperidin (morfine üstün değil, metoboliti normeperidin nörotoksik) Kodein (metilmorfin, etkisi geç başlar, gücü az) Methadone (uzamış etki, QT’yi uzatır, torsades de pointes nob, opioid çekilmedede faydalı) Opiate agonist-antagonistleri; buprenorfin, butorfanol, nalbuphine (uzun kullananlarda çekilmeyi artırabilir)
  14. 14. Nonopioid analjezikler Ketamin, Asetaminofen, NSAIİ, Gabapentinoidler, Karbamazepin Orta düzey ağrı tedavisinde ve opioid tedaviye yardımcı Multimodal anajezi; analjezik dozlarını ve YE sıklığını düşürür, analjeziyi artırır. Multimodal analjezinin YB sonuçlarına etkisi? IV asetaminofen efektif analjezik (orta ağrı), antipiretik ajandır (kısa dönem) NSAIİ; deksketoprofen iv, renal yetersizlikte, hipoperfüzyonda ve yaşlı hastalarda !!, astma ve aspirine duyarlılarda kullanma (en düşük efektif doz en fazla 5 gün)
  15. 15. Nonopioid analjezikler İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Acetaminophen (paracetamol) yok PO, R 325 to 1000 mg her 4-6 sa, 15 mg/kg IV her 6 sa’te <50 kg Max ≤ 4 g/gün PO: 30-60 Rektal: değişken IV:5-10 240-360 Anti-inflamatuar değil Over dozunda hepatoksisite Cyp-450 indükleyen ilaçlarla etkileşir Hafif orta ağrıda, ateşte, adjuvan Ketorolac 30 mg 15 to 30 mg her 6 saatte; max 120 mg/ gün 5 gün IV:~30 360-480 Anti-inflammatuar. IM de verilebilir Renal yetmezliği nob veya kötüleştirebilir Doz ilişkili gastropati Plt fonk. reversible inhibe eder Aspirinin kardiyoprotektif etkilerini değ.
 Ibuprofen yok PO 400 mg her 4 sa (maximum 2.4 g/ gün IV 400-800 mg IV her 6 sa (max 3.2 g/gün) PO: 30 IV: ~30 240-360 Anti-inflamatuar Renal yetmezliğe neden olur veye artırır Doz ilişkili gastropati Aspirinin kardiyoprotektif etkilerini değ.
 Hipovolemide,astma veya sirozda kaçın Orta ağrıda kısa dönem ve ateşte, Crit Care Med, 2013; 41:263
  16. 16. Nonopioid analjezikler Gabapentinoidler (gabapentin ve pregabalin) GABA analogları; Nöropatik ağrıda Perioperatif kullanılınca postcerrahi kronik ağrıyı azalttığı (YB da çalışma yok) Oral, değişmeden böbrekle atılır. YE; somnolens, dizziness, konfüzyon Karbamazepin TSA, epilepsi, nevralji, nöropatik ağrı Oral, KC’den metabolize, YE; hiponatremia, iletim anormalileri, ataksi, nistagmus, kognitif bozukluklar, anemi, agranulositoz, ciddi dermatolojik reaksiyonlar (TEN ve Stevens-Johnson S)
  17. 17. Ketamin NMDA reseptör antagonisti YB’da multimodal analjezik olarak kullanımı? (işlem sırasında, nöropatik olmayan ağrıda opioidlere yardımcı) Dissosiatif anestezi, halüsinasyonlar, konfüzyon ve deliryum Astımlı hastada (bd), şokta İKB yüksek, taşikardik, hipertansif kontrendike Sekresyon artışı, solunum ve kardiyak depresyon (yüksek dozlarda ve hızlı)
  18. 18. Sedasyon Skalaları Günümüz guidelineları Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası (RASS)’ın ve Riker Sedasyon-Ajitasyon Skalasının kullanılmasını desteklemektedir. Alternatif skorlama sistemleri Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS), Ramsay Sedasyon Skalası (RSS), Bizek Ajitasyon Skalası, Sheffield Skala ve COMFORT Skala gibi
  19. 19. Richmond ajitasyon-sedasyon skalası (RASS) Skor Terim Tanımlama +4 Kavgacı Belirgin kavgacı veya vahşi, personel için ciddi tehlikeli +3 Çok ajite Tüpleri veya kateterleri çekiyor veya personele agresif hareketleri var +2 Ajite Sık anlamsız hareketler veya hasta-ventilatör uyumsuzluğu +1 Huzursuz Endişeli fakat hareketleri agresif değil 0 Uyanık ve sakin -1 Uykulu Tam uyanık değil, uyanıklığını sürdürüyor (>10 sn), sesle göz kontağı kuruyor -2 Hafif sedasyon Sesle kısa süre (<10 sn) uyanıp göz kontağı kuruyor -3 Orta sedasyon Sese herhangi bir hareket (fakat göz kontağı yok var -4 Derin sedasyon Sese yanıt yok, fiziksel uyarıya herhangi bir hareket var -5 Uyarılamıyor Sese ve fiziksel uyarıya yanıt yok
  20. 20. Anestetik-Sedatif İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Propofol Başlangıçta 5 mcgr/ kg/dk¶ 5-50 mcgr/kg/ dk¶, 10 dk’da bir 5-10mcgr/kg/dk artır 70 mcgr/kg/dk (PRİS) <1-2 3-10◊ KCY ve RY’de metabolizması değişmez Serebral metabolizmayı ve İKB azaltır Titremeyi azaltır Hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu - inotrop, TG artırır, enjeksiyon ağrısı Propofol infüzyon sendromu (PRİS) Allerjen, Analjezik değil , Ketamine 0.1 - 0.5 mg/kg 0.05-0.4 mg/ kg/sa ≤ 1 10-15 (tek doz) Dissosiatif sedatif anestezik, analjezik Koruyucu refleksleri, solunumu sürdürür, Opiat toleransını azaltır Sempatik stimülasyon, KVS depresyon (hızlı,yüksek doz) Hallüsinasyon, deliryum (çekilme), tonik-klonik hareketler, hipersalivasyon, bulantı, kusma, Kompleks metabolizma, aktif metabolit (norketamin) Crit Care Med, 2013; 41:263
  21. 21. Propofol GABA (A) resp. aktive, lipofiliktir (soya fasülyesi yağı, lesitin ve gliserol) <48 sa kullanınca etkisi 3-10 dk uzun süre uygulanınca etki süresi? Amnezi, anksiyolizis, antikonvülzan, kas gevşetici +, analjezik - YE; Hipotansiyon*, bradikardi, aritmiler, nöroeksitator, enfeksiyon, r.asidoz, pankreatit, hipertrigliseridemi, anaflaksi, idrar renk değişimi, CO2 üretiminin artması, fazla kalori alımı (1.1 kcal/mL), PRIS SSS ve SS depresanlarıyla ile depresif etkisi artar. Kontaminasyon riski (12 sa bir setleri değiştir)
  22. 22. Propofolün enjeksiyon ağrısını önleme Antekübital vender enjeksiyon Turnikesiz lidokain ile ön tedavi Turnike uygulanarak lidokain (0.5 mg/kg, IV 30- 120 sn önce) Lidokain-propofol karışımı Opioid ile ön tedavi Ketamin (0.3 mg/kg) ile ön tedavi BMJ. 2011;342:d1110.
  23. 23. PRIS İnsidansı ? %1’den az. Mortalite %33-66 TG, laktat, CK, myoglobin, AKG takibi erken tanı Risk F; uzun sürekli infüzyon (>24-48 sa) yüksek doz (>4 mg/ kg/ sa or >67 mcg/kg/dk), genç yaş, kritik hastalık, yüksek yağ ve düşük CH alımı, birlikte katekolamin infüzyonu, veya steriod tedavisi Refrakter bradikardi, m.asidoz, KV kollaps, rhabdomyolisis, hiperlipidemi, ABY, hepatomegali Propofol inf. hemen durdurmak ve destekleyici tedavi
  24. 24. Santral alpha-2 agonist İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Dexmedetomidine Eğer hemodinami stabilse 1 mcgr/kg 10 dk’da 0.2 -0.7 mcgr/kg/sa 0.2 ile başla 30 dk’da bir titre et Bazılarında 1.5 mcgr/ kg/sa gerekebilir 5-10 (bolus) 15 (bolus yoksa) 60-120 Sedatif sempatolitik (etkili), Anksiyolizis, analjezi (orta) Solunuma etkisi yok (MV’da olmayanda) Daha az delirum Titremeyi azaltır (Hipotermide) Hİpotansiyon, bradikardi, kardiyak şok Hipertansiyon (kesildiğinde, yükleme) KC metabolize (glukuronidasyon, cyp2A6) KCY ve BY’de doz azaltılmalı Crit Care Med, 2013; 41:263
  25. 25. Benzodiazepinler İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Midazolam 0.01-0.05 mg/kg (0.5-4 mg) 0.02-0.1 mg/kg/ sa infüzyon (2-8 mg/sa) 2-5 30 Amnestik, anksiyolitik KC’de metabolize (CYP3A4) Uzun inf.’da aktif metabolit birikir KCY ve BY etkisi uzar Delirum riski var, Lorazepam 0.02-0.04 mg/kg (1-2 mg) 0.02-0.06 mg/ kg her 2-6 sa aralıklı (1-4 mg) 15-20 360- 480 Sedatif, amnestik, anksiyolitik, antikonvülzif KC’de metabolize (glukuroinidasyon) Metaboliti inaktif, deliryum riski Uzun inf’da Propilen glikol birikir (M.asidoz) Diazepam 0.05-0.2 mg/kg (5-10 mg) 0.03-0.1 mg/kg Her 0.5 to 6 sa’de aralıklı (1 - 7 mg) 2-5 0-60 Sedatif, kas gevşetici etkisi KC’de metabolize(CYP2C19 ve 3A4) Uzun inf.’da aktif metabolit birikir KCY ve BY etkisi uzar, Delirum riski, enjeksiyon ağrılı, flebit Crit Care Med, 2013; 41:263
  26. 26. Benzodiazepinlerin Genel Özellikleri GABA’nın klorür kanalını açıcı etkisini kolaylaştırır Düşük dozda; anksiyoliz, Yüksek dozda; sedasyon, kas gevşemesi, antegrad amnezi, antikonvülzan, sol. ve KVS depresyonu. Tolerans gelişir Diazepamın (etkisi hemen) > midazolam (2-5 dk’da) > lorezapam (5-20 dk’da) (lipofilik) Midazolam <48 sa aralıklı infüzyon ( ES 2-4 sa), uzun infüzyon ES uzar ve aktif metaboliti Lorezapam, hepatik klirensi, aktif metaboliti yok Diazepam kısa dönem aralıklı infüzyon; geniş dağılım volümü ve aktif 2 metaboliti var
  27. 27. Benzodiazepinler Solunum ve KVS depresyonu (doza bağlı) Deliryum riskini artırır dozu artırmak kötü, başka sedatife geç Propilen glikol toksisitesi (Midazolamda yok); anyon gap, açıklanamayan m. asidoz, hiperosmolarite Midazolam CYP3A4.inhibe eden (azol antifungaller, makrol ab) ve indükleyen (karbamazepin, rifampisinle) ilaçlarla etkileşir Diazepam Cyt P450 inhibe eden, indükleyen ilaçlarla etkileşir. (desmethyldiazepam, oxazepama aktif metabolitleri)
  28. 28. Deliryum Hipoaktif ve hiperaktif deliryum Hastaya ait faktörler; (elektrolit boz., hiperglisemi, azotemia, hiperamilazemia, hepatik hastalıklar, enfeksiyon,malnütrisyon, SVH, KVSH, ileri yaş, Medikasyonlar; benzodiaepinler, kortikosteroidler, antihistaminikler, beta blokerler, antiaritmikler, atropin dijital vb Alkol, İlaç çekilmesi Çevresel Faktörler Akut Fazında; kısa süreli hafıza kaybı, anormal algılama, aralıklı oryantasyon bozukluğu (özellikle geceleri)
  29. 29. Deliryum Skalaları Pek çok skala, yb hastasında (iletişimsizlik) kullanılamaz Hızlı yatak başı, basit ve geçerli yöntemler; Konfüzyon Değerlendirme Method (CAM-ICU) ve YB Deliryum Screening Checklist Hem CAM-ICU ve ICDSC yeni veya persistan deliryumu (akut mental ve bilinç değişikliği, dalgalanmaları, dikkat eksikliğini, disorganize düşünmeyi) belirleyebilir fakat ikisi de deliryum ciddiyetini ölçmez.
  30. 30. Antipsikotikler-I İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Haloperidol 0.03 to 0.15 mg/ kgΔ∆ 0.03 to 0.15 mg/kg her 30dk- 6sa 30-60 30-360 Deliryum ve yoğun bakım psikozu, Minimal KVS etki (övolemik, KVS stb), Hepatik metabolzima (CYP3A4, 2D6), Tekrarlayan uygulamalarda yarı ömrü uzar Doz artınca QT uzaması, hipotansiyon YB’da kullanımında NMS ve Extrapiramidal YE Olanzapin 5 to 10 mg IM (2-4 sa’de bir) (maks 30 mg) Başlangıçta Oral:5-10 mg/gün (5 mg24 sa de bir artır 20 mg a kadar IM 15-45 IM ≥120 Haloperidola göre extrapyramidal sempom ve QT uzatma etkisi az YE: Orthostatik hipotansiyon, hiperglisemi, somnolence, antikolinerjik etki KC’den metabolize edilir. YB deliryumunda alternatif
  31. 31. Polimorfik VT (torsades de pointes) (aralıklı yüksek doz ve uzamış QTc ile ilişkilidir.) Akut distonik reaksiyonlar, parkinsonizm, tardiv diskinezi, ataksi ve nöroleptik malign sendromdur. Extrapiramidal yan etkiler (İV haloperidol alanlarda daha az). SSS depresanlar, SSS depresan etkisini artırır. Azol antifungaller, HIV ve HCV proteaz inhibitörleri, siklosporin (CYP3A4’yi inhibe) etkisini uzatır Karbamazepin (CYP3A4 indükler) Rifampisinler (CYT P450 iindükler) aktivitesini azaltır. QTc’yi uzatan ilaçlardan kaçınılmalı. Haloperidol
  32. 32. Antipsikotikler-II İlaç Yükleme İdame EBS (dk) TDES (dk) Özellikleri Ketiapin yok oral 2x50mg/ 24 sa de artırılabilir maks 400mg/ gün Oral: 60 (ilk etki); ≥24 sa (tam etki) Oral 6-12 sa Haloperidola göre extrapyramidal sempom ve QT uzatma etkisi az Etkisi geç başlar, sedasyon, hipotansiyon yp Hepatik metabolize (CYP3A4) aktif ve inaktif metabolit Deliryumda IV haloperidol verildiğinde adjuvan olarak Ziprasidon 10 mg IM (2-4 sa’de bir maks. 40 mg) Oral: 10 to 40 mg orally every 12 sa’de bir IM 30 IM >90 Haloperidola göre extrapyramidal sempom az Orthostatic hypotansiyon, hiperglisemi, QT uzatma Hepatik metabolize (CYP3A4, nonCYP) aktif ve inaktif metabolit Kısa etkili IM, IV formu yok IM formunda siklodekstrin (nefrotoksik) (Renal yetm’de) Deliryumda IV haloperidol verildiğinde adjuvan olarak
  33. 33. Çekilme Benzodiazepinlerin ve opiatların yüksek dozu Birden fazla sedatif-analjezik tedavi alıyorsa opioid en son azaltılarak kesilmeli Azaltma hızı bireyselleştirilmeli, sedatif-analjezik kısa süreli (≤7 gün) alınca, ani kesilebilir Ani kesme, 7 günden fazla derin sedasyonla medikasyonun sürekli akümüle olduğu hastalarda da Sedatif-analjezikler >7gün uygulandığında ve hasta taşiflaksi bulguları gösteriyorsa, dereceli olarak ilacın azaltılması (%10-25/gün) Sedatif-analjezikler azaltırken çekilme semptomları gözlenmelidir.
  34. 34. Çekilme Benzodiazepin çekilmesi; ajitasyon, anksiyete, tremorlar, taşikardi, hipertansiyon, ve ateştir. Nöbetler olabilir. Aralıklı iv veya oral lorezapam (0.5 - 1 mg her 6-12 saatte) uygulamak sürekli benzodiazepin inf. azaltırken, çekilme gelişmesine koruyabilir. Opiat çekilme semptomları; ajitasyon, anksiyete, konfüzyon, rhinorrhea, lakrimasyon, diaphoresis, midriyazis, piloereksiyon, mide krampları, diyare, tremor, bulantı, kusma, üşüme, titreme, taşikardi, hipertansiyon ve ateştir. Opioid çekilmesini önlemek için; dozu azaltmak, uzun etkili oral eşdeğer opioide geçmek, uzun etkili barbütirat (phenobarbital), alfa-2-agonist (clonidine, dexmedetomidin).
  35. 35. (Crit Care Med 2013; 41:263–306)
  36. 36. Teşekkürler

×