fisiologi pankreas

1. 8.8. Dukungan nutrisi pada pankreatitis akut dan kronis
R. Meier, L. Sobotka
Tujuan Pembelajaran:
- Untuk memahami patofisiologi pankreatitis akut dan konsekuensinya bagi pasien.
- Untuk mempelajari metode resusitasi cairan pada pankreatitis akut.
- Untuk belajar mengenali potensi manfaat dan keterbatasan intervensi nutrisi enteral
atau parenteral dini pada pasien dengan pankreatitis akut.
- Untuk mempelajari pendekatan dukungan nutrisi terbaik pada pasien dengan
pankreatitis akut yang berat dan dengan komplikasi.
- Mampu memberikan anjuran nutrisi pada penderita pankreatitis kronis.
-
Pendahuluan
Pankreas berperan penting dalam pencernaan dan penyerapan nutrisi. Gangguan fungsi
pankreas memiliki konsekuensi negatif bagi pasien. Ada dua penyakit inflamasi utama pada
pankreas: pankreatitis akut dan pankreatitis kronis. Dalam kedua situasi tersebut, pencernaan
dan penyerapan nutrisi dapat terganggu.. Dukungan nutrisi berbeda pada pankreatitis akut dan
kronis dan defisiensi nutrisi dapat terjadi pada keduanya. Malnutrisi pada pankreatitis akut
dapat disebabkan oleh stres katabolik akut yang disebabkan oleh respon inflamasi sistemik dan,
pada pankreatitis kronis, karena nyeri, malnutrisi mungkin disebabkan oleh berkurangnya
konsumsi makanan dan gangguan pencernaan serta penyerapan nutrisi.
Asupan cairan dan makanan yang cukup bisa menjadi masalah utama. Terlepas dari
peningkatan pengetahuan dari penelitian di bidang metabolisme, nutrisi, dan intervensi, masih
ada beberapa kontroversi sehubungan dengan regimen pengobatan nutrisi yang optimal untuk
pankreatitis akut.
8.8.1. Pankreatitis akut
Ada berbagai bentuk pankreatitis akut, mulai dari pankreatitis ringan hingga penyakit nekrosis
parah dengan komplikasi lokal dan sistemik. Penyalahgunaan alkohol pada pria dan penyakit
batu empedu pada wanita adalah kondisi mendasar yang paling penting untuk pankreatitis akut.
Mekanisme faktor-faktor ini menyebabkan pankreatitis akut masih belum sepenuhnya
dipahami.

2. Proses patologis utama pada pankreatitis akut adalah peradangan, edema, dan nekrosis
jaringan pankreas, serta kerusakan organ ekstra pankreas. Selain itu, pankreatitis akut
dihubungkan dengan tingkat variabel respon inflamasi sistemik baik pada jaringan pankreas
yang mengalami inflamasi atau nekrotik otomatis dan area peri-pankreas.
Hingga 80% pasien mengalami pankreatitis edema ringan tanpa inflamasi sistemik dan
kegagalan organ, sementara sekitar 20% -25% subjek mengalami nekrosis pankreatitis berat
dengan sekuestrasi cairan lokal dan usus, inflamasi sistemik, dan kegagalan banyak organ.
Kematian untuk pankreatitis ringan sampai sedang rendah (1%), tetapi meningkat
menjadi 19% -30% untuk pankreatitis berat. Kematian mendekati 50% jika nekrosis kelenjar
pancreas >50%, dan dapat meningkat hingga 80% jika terjadi sepsis. Kira-kira setengah dari
kematian akibat pankreatitis akut terjadi dalam dua minggu pertama penyakit terutama karena
kegagalan organ terkait. 50% kematian lainnya terjadi minggu-ke-bulan setelah periode ini,
dan berhubungan dengan adanya nekrosis infektif.
Dukungan nutrisi pada pankreatitis nekrotikans berat sangat penting karena pasien-
pasien ini mengalami defisiensi nutrisi dengan cepat. Ini bahkan lebih fatal jika pasien sudah
kekurangan gizi pada saat serangan awal.
8.8.1.1. Prediktor outcome
Tingkat keparahan pankreatitis, kegagalan organ, adanya infeksi, dan status gizi memprediksi
outcome pada pankreatitis akut.
Penilaian derajat keparahan pankreatitis akut
Beberapa sistem penilaian prognostik, yang meliputi kriteria klinis, laboratorium, dan
radiologi.
Klasifikasi derajat keparahan Atlanta mendefinisikan pankreatitis akut yang berat
berdasarkan manifestasi klinis standar:
- skor ≥3 pada skor Ranson (Tabel 8.8.1.)
- skor ≥8 pada skor APACHE II
- bukti kegagalan organ
- temuan patologis intrapankreas (nekrosis atau pankreatitis interstitial)
Klasifikasi morfologi menurut Balthazar didasarkan pada pemeriksaan CT dengan
kontras. Derajat keparahan pankreatitis akut dinilai berdasarkan ada atau tidaknya nekrosis
pankreas dan/atau infiltrat peripankreas (Tabel 8.8.2.).

3. Penanda biokimia dari keparahan pankreatitis akut meliputi: serum C-reactive protein
(CRP), albumin dan kadar nitrogen urea darah (BUN). Kadar prokalsitonin plasma yang
meningkat merupakan indikator infeksi dan secara persisten lebih tinggi pada non-survivor
dibandingkan dengan survivor dalam 48 jam pertama rawat inap. BUN tampaknya menjadi
penanda baru yang berharga untuk memprediksi kematian1.
Kriteria admission
Usia> 55 tahun WBC> 16.0 · 109 / l
Glukosa> 10 mmol / l
Laktat dehidrogenase (LDH)>350 IU / l
Aspartate transaminase (AST)> 250 IU / l
Kriteria awal 48 jam berikutnya
Penurunan hematokrit >10%
Peningkatan BUN >1,8 mmol/L
Kalsium <2 mmol/L
PaO2 <60 mmHg
Defisit dasar> 4 mEq/L
Penangkapan cairan> 6 L
Tabel 8.8.1. Kriteria Ranson untuk penilaian derajat keparahan pankreatitis akut
CT grade
Persentase nekrosis
pankreas
A = 0 Tampilan normal pankreas
<33% = 2
B = 1 Pembesaran pankreas fokal
atau difus
C = 2 Kelainan kelenjar pankreas
disertai dengan perubahan
inflamasi peripankreas
ringan
33–50% = 4

4. D = 3 Akumulasi cairan di satu
lokasi (biasanya di dalam
ruang pararenal anterior)
E = 4 Dua atau lebih kumpulan
cairan di dekat pankreas atau
gas di dalam pankreas atau di
dalam peradangan
parapankreas
>50% = 6
Skor total = CT grade (0–4) + nekrosis (0–6)
Tabel 8.8.2. Sistem penilaian CT dari Balthazar
Status nutrisi
Gizi kurang dan obesitas sering terjadi pada pasien dengan pankreatitis akut. Keduanya
merupakan faktor risiko untuk komplikasi lebih lanjut dan kematian yang lebih tinggi.
Kekurangan gizi terjadi pada 50% -80% pecandu alkohol kronis, dan alkohol merupakan faktor
etiologi utama pada pria dengan pankreatitis akut (30%-40%). Penderita pankreatitis bilier
yang lebih dominan pada wanita memiliki kecenderungan tinggi untuk mengalami kegemukan.
Untuk dukungan nutrisi yang efektif, penilaian derajat keparahan pankreatitis akut dan
status nutrisi pada saat masuk rumah sakit dan selama perjalanan penyakit sangat penting.
Kedua faktor tersebut diperlukan untuk merencanakan intervensi nutrisi pada pasien dengan
pankreatitis akut.
8.8.1.2. Fisiologi dan patofisiologi sehubungan dengan nutrisi dan resusitasi cairan
Perubahan metabolik spesifik dan non-spesifik terjadi selama pankreatitis akut. Berbagai
mediator proinflamasi meningkatkan laju metabolisme basal. Oleh karena itu, pengeluaran
energi istirahat meningkat dan bervariasi sesuai dengan derajat keparahan dan lamanya
penyakit. Ada juga peningkatan katabolisme protein, terutama pada komplikasi septik.
Keseimbangan nitrogen negatif yang berkepanjangan memprediksi hasil yang negatif. Hal ini
sebagian disebabkan oleh fakta bahwa negativitas keseimbangan nitrogen mencerminkan
keparahan penyakit.
Metabolisme karbohidrat

5. Metabolisme glukosa pada pankreatitis akut ditentukan oleh peningkatan kebutuhan energi.
Glukoneogenesis endogen meningkat sebagai konsekuensi dari respon metabolik terhadap
proses inflamasi yang parah. Glukosa merupakan sumber energi yang penting dan sebagian
dapat melawan glukoneogenesis intrinsik dari degradasi protein. Hal ini dapat melawan,
sampai tingkat tertentu, efek katabolisme protein yang merusak dan tidak diinginkan. Namun,
laju oksidasi glukosa maksimal adalah 4 mg·kg – 1·menit – 1 (6g·kg – 1·d– 1) pada subjek dewasa.
Oleh karena itu, disarankan agar tidak lebih dari jumlah ini yang diberikan.
Pemberian glukosa berlebih dapat menyebabkan hiperglikemia dan lipogenesis, yang
dapat berbahaya bagi pasien. Hiperglikemia, secara khusus, dianggap sebagai faktor risiko
infeksi dan komplikasi metabolik, sehingga pemantauan glukosa darah menjadi penting.
Metabolisme protein
Peningkatan pergantian protein dan keseimbangan nitrogen negatif sering diamati pada
pankreatitis akut berat. Kehilangan protein harus diminimalkan, terutama pada penyakit yang
rumit dan berjangka panjang. Ketika pankreatitis akut dipersulit oleh sepsis, kebanyakan pasien
akan berada dalam keadaan hipermetabolik. Keseimbangan nitrogen negatif dikaitkan dengan
hasil yang merugikan. Kehilangan nitrogen sebanyak 20-40 gram/hari pada beberapa pasien
dengan pankreatitis akut.
Metabolisme lipid
Kadar trigliserida plasma yang meningkat dapat dikaitkan dengan pankreatitis akut. Setelah
serangan akut, konsentrasi lipid serum kembali ke kisaran normal. Mekanisme respons ini tidak
sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin sebagian karena stres. Selain itu, pankreatitis akut dapat
menjadi konsekuensi dari kadar trigliserida yang tinggi pada pasien dengan hiperlipidemia
berat.
Gangguan cairan
Selama fase akut awal, hanya ada batasan sempit antara penyakit ringan dan transisi ke
gangguan berat. Pada tahap ini, terjadi pergeseran cairan ke pankreas yang meradang dan
jaringan retroperitoneal dan intraperitoneal yang berdekatan. Selain itu, sekuestrasi cairan
ekstraseluler ke dalam usus yang lumpuh dimungkinkan. Konsekuensi dari pergeseran cairan
tersebut adalah penurunan volume intravaskuler dan pengurangan tambahan mikrosirkulasi
pankreas dan splanknikus.

6. Menurut beberapa penelitian, aliran darah pankreas menurun 73% segera setelah
timbulnya pankreatitis akut. Iskemia yang dihasilkan mungkin bertanggung jawab atas
kerusakan lebih lanjut pada sel asinar, dengan aktivasi enzim pencernaan intraseluler
berikutnya oleh hidrolase lisosom dan untuk perkembangan pankreatitis ringan menjadi
nekrosis parenkim. Konsekuensi lain dari hipoperfusi splanknikus adalah iskemia usus. Hal ini
dapat menyebabkan kerusakan fungsi penghalang dengan komplikasi infektif berikutnya dan
perkembangan kegagalan banyak organ.
Telah berulang kali terbukti bahwa resusitasi cairan dini dapat mencegah gangguan ini.
Pemberian larutan Ringer laktat secara intravena dengan kecepatan infus 6,5 ml·kg-1 ·jam-1,
selama 4 jam mencegah penurunan aliran darah pankreas pada anjing dengan pankreatitis2
eksperimental.
Stimulasi pankreas eksokrin oleh makronutrien
Secara umum, semua bentuk nutrisi enteral dapat merangsang sekresi eksokrin pankreas
sampai batas tertentu. Untuk intervensi nutrisi, diperlukan pemberian glukosa, protein, dan
lemak. Namun, untuk beberapa waktu, aplikasi enteral dianggap berbahaya karena potensi
stimulasi sekresi enzim pankreas eksokrin.
Infus intravena makronutrien, termasuk emulsi lipid, tidak merangsang sekresi pankreas
eksokrin3 dan oleh karena itu aman pada pasien dengan pankreatitis akut4. Satu-satunya
kekhawatiran mengenai potensi efek negatif nutrisi parenteral pada pankreatitis akut adalah
perkembangan hiperglikemia dan/atau hipertrigliseridemia. Dibandingkan dengan nutrisi
enteral, kemungkinan hiperglikemia dan hiperlipidemia lebih tinggi dengan pemberian
parenteral.
Perfusi glukosa enteral ke dalam jejunum merupakan stimulus yang sangat lemah dari
respon sekretorik eksokrin pankreas. Perfusi jejunal dari diet elemental yang mengandung
protein atau asam amino dalam jumlah tertentu dapat ditoleransi dengan baik dan tidak
merangsang sekresi eksokrin pankreas5. Stimulasi sekresi eksokrin pankreas dengan pemberian
lipid enteral tergantung pada tingkat infus di dalam saluran GI. Jika lipid diberikan ke dalam
jejunum proksimal, hanya stimulasi sekresi eksokrin pankreas minimal yang terjadi. Implikasi
untuk terapi adalah bahwa, dengan pemberian makan apa pun di dalam saluran GI, mengubah
kandungan (misalnya mengurangi kompleksitas protein atau mengurangi panjang rantai lemak)
atau mengubah tingkat infus (misalnya lebih rendah di saluran GI di bawah Ligamen Treitz)
menghasilkan pergeseran keseimbangan dengan menggunakan lebih sedikit faktor stimulasi
dan lebih banyak faktor penghambat.

7. Perlu ditekankan bahwa pankreas yang meradang atau nekrotik mungkin tidak bereaksi
terhadap rangsangan sekresi standar. Menurut penelitian pada hewan, sekresi eksokrin
berkurang pada pankreatitis akut6. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa respon sekretori
terhadap nutrisi dihambat selama pankreatitis akut, pemberian nutrisi enteral secara kontinyu
dimungkinkan7.
Data-data tersebut di atas telah mengubah konsep gizi pada pasien pankreatitis akut.
Pemberian makanan enteral ke jejunum 20-120 cm di bawah ligamen Treitz dianggap aman
tanpa stimulasi proses autodigestif di pankreas. Selain itu, hal ini dapat menjaga integritas usus
dengan memodulasi imunitas sistemik saluran GI.
8.8.1.3. Penanganan pankreatitis akut
Resusitasi cairan dini
Sekuestrasi cairan, hilangnya volume ekstraseluler, dan iskemia splanknikus berikutnya
merupakan faktor penting dalam patogenesis dan perkembangan pankreatitis akut2. Resusitasi
cairan dini telah terbukti menurunkan angka kematian8. Oleh karena itu, semua pasien yang
datang dengan nyeri perut, kadar CRP tinggi, dan kadar amilase tinggi harus dianggap
berpotensi berkembang menjadi pankreatitis berat. Pasien harus dirawat di daerah dengan
ketergantungan tinggi dan resusitasi cairan intensif dimulai tanpa penundaan sesuai dengan
regimen yang dinyatakan di bawah ini.
- Hartman’s solution or lactated Ringer’s solution harus diberikan pada kecepatan awal
1–2 l · h – 1 untuk mempertahankan keluaran urin hingga 50–150 ml · h – 1.
- Jika output urin rendah setelah pemberian 2-4 L cairan, kateter urin harus dipasang.
- Cairan (saline dan Ringer laktat) harus diberikan pada 6-10 L per hari (atau bahkan
lebih) sesuai dengan urine output, systemic and central venous pressure, dan
mikrosirkulasi.
- Selama 3 hari pertama, pasien dapat mengakumulasi 6–12 L cairan dan 600–1200 mmol
natrium sesuai dengan derajat keparahan penyakit.
- Selama periode berikutnya, mobilisasi cairan dan natrium yang luar biasa sering
diamati, bersama dengan perbaikan klinis (motilitas usus, penurunan kadar CRP dan
amilase).
- Mobilisasi cairan tertunda pada pankreatitis akut berat yang rumit. Dalam situasi ini,
terapi cairan tambahan tergantung pada situasi klinis dan kegagalan organ.

8. Catatan: Resusitasi cairan intensif penting dilakukan segera setelah onset pankreatitis akut
dengan tujuan mencegah iskemia pankreas. Terapi cairan dipandu oleh status klinis, serupa
dengan pasien perawatan intensif lainnya, selama fase penyakit yang kemudian atau yang
rumit.
8.8.1.4. Dukungan nutrisi
Persyaratan untuk energi dan makronutrien
Pasien dengan pankreatitis akut berat mengalami hipermetabolik. Semakin berat pankreatitis
akut, semakin hipermetabolisme. Pengeluaran energi istirahat dapat bervariasi pada pasien ini;
77% –158% dari perkiraan pengeluaran energi9. Jika penyakit dipersulit oleh sepsis atau
kegagalan multi-organ, pengeluaran energi istirahat meningkat secara signifikan.
Telah terbukti bahwa pada pankreatitis akut yang berat, persamaan Harris-Benedict tidak
cukup sensitif untuk memperkirakan pengeluaran kalori. Dalam kasus ini, kalorimetri tidak
langsung disarankan untuk menghindari makan berlebih atau kurang makan. Untuk nutrisi
enteral atau parenteral, direkomendasikan 25–35 kkal·kg – 1·d–1. Intake berlebihan dan
hiperglikemia harus dihindari.
Konsentrasi glukosa darah tidak boleh melebihi 11 mmol/L. Pengobatan insulin
dianjurkan tetapi dosisnya tidak boleh lebih tinggi dari 5-8unit/jam. Tingkat gangguan oksidasi
glukosa tidak dapat sepenuhnya dinormalisasi dengan pemberian insulin. Biasanya, 3–6 g · kg-
1 ·d– 1 karbohidrat dapat direkomendasikan.
Sasaran optimal suplai protein adalah 1,2–1,5 gram · kg – 1 · d – 1. Asupan protein yang
lebih rendah harus diberikan hanya untuk pasien dengan gagal ginjal atau gagal hati berat.
Lemak dapat diberikan hingga 1 gram · kg – 1 · d – 1, tetapi kadar trigliserida darah harus
dipantau dengan cermat. Trigliserida plasma hingga 12 mmol/L telah terbukti aman dalam
kaitannya dengan jaringan 8ancreas yang meradang. Namun, konsentrasi ideal dari trigliserida
plasma harus <3 mmol..l-1 karena masalah 8ancreas8m yang tidak berhubungan dengan
masalah 8ancreas tetapi berhubungan dengan hipertrigliseridemia (lihat bab 4.3) (Tabel 8.8.3.).
Substrat Kuantitas
Energi 25–35 kkal · kg – 1 · d – 1 *
Protein 1,2–1,5 g · kg – 1 · d – 1

9. Karbohidrat 3–6 g · kg – 1 · d – 1 sesuai dengan konsentrasi glukosa
darah (targetkan <10 mmol / l) *
Lemak Hingga 1 g · kg – 1 · d – 1 sesuai dengan trigliserida
darah konsentrasi (bidik <3 mmol..l – 1) *
* Makan berlebihan harus dihindari, terutama pada pasien obesitas, mungkin sesuai dengan
pengeluaran energi istirahat yang diukur (REE; kalorimetri tidak langsung)
Tabel 8.8.3. Dosis nutrisi yang dianjurkan pada pankreatitis akut yang berat
Nutrisi enteral atau parenteral
Total parenteral nutrition (TPN) sering digunakan di masa lalu dalam pengaturan ini untuk
menghindari stimulasi sekresi pankreas eksokrin. Beberapa uji klinis prospektif acak telah
dilakukan untuk membandingkan nutrisi enteral dengan nutrisi parenteral pada pasien dengan
pankreatitis akut10. Pada pankreatitis akut ringan hingga sedang, penelitian ini tidak
menunjukkan efek pada hasil pada pasien ini11. TPN tidak mengubah perjalanan penyakit,
tetapi TPN lebih mahal atau disertai dengan peningkatan infeksi terkait kateter dan lebih lama
tinggal di rumah sakit. Belakangan ini, manajemen nutrisi telah bergeser dari pemberian makan
parenteral ke enteral. Pemberian makan enteral pada pankreatitis akut dapat mengurangi
katabolisme dan hilangnya massa tubuh tanpa lemak, dan dapat memodulasi respons fase akut
dan mempertahankan metabolisme protein viseral dengan potensi menurunkan respons sitokin
splanknikus12 (Tabel 8.8.4).
 Menjaga integritas usus (mengurangi tantangan bakteri)
 Atur nada untuk imunitas sistemik (turunkan respon imun)
 Mengurangi stres oksidatif
 Mengurangi keparahan penyakit
 Mempromosikan resolusi lebih cepat dari proses penyakit

10.  Mengurangi komplikasi (mengurangi risiko infeksi dan perlu intervensi bedah;
durasi rawat inap yang lebih pendek; mengurangi risiko kegagalan multi-organ
(mungkin))
Tabel 8.8.4. Manfaat pemberian makanan enteral dini
Dalam studi yang membandingkan nutrisi enteral dengan nutrisi parenteral pada
pankreatitis akut berat, hasilnya berbeda dari yang menyelidiki pankreatitis ringan hingga
sedang. Dalam studi prospektif pertama oleh Kalferanzos et al. membandingkan pemberian
selang nasojejunal dengan diet semi-elemen dengan TPN yang dimulai 48 jam setelah masuk
rumah sakit, pemberian makanan enteral dapat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping.
Selain itu, pasien yang mendapat nutrisi enteral mengalami komplikasi septik yang lebih
sedikit, komplikasi total yang lebih sedikit, dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan
mereka yang menerima nutrisi parenteral13. Temuan ini didukung oleh beberapa penelitian
lain11,14. Hanya ada satu studi oleh Doley et al. menunjukkan hasil yang sebanding dengan
nutrisi enteral dan parenteral pada 50 pasien dengan pankreatitis akut parah dalam hal rawat
inap, infeksi, kebutuhan operasi, dan kematian15.
Meta-analisis pertama dari McClave dkk.16 menunjukkan bahwa penggunaan nutrisi
enteral dikaitkan dengan penurunan morbiditas infeksi yang signifikan, pengurangan lama
rawat di rumah sakit dan kecenderungan penurunan kegagalan organ jika dibandingkan dengan
penggunaan nutrisi parenteral. tanpa efek apa pun pada kematian. Petrov dkk. sampai pada
kesimpulan yang sama dan juga mengamati penurunan mortalitas pada kelompok yang diberi
makan enteral17. Awal awal nutrisi enteral dikaitkan dengan penurunan signifikan dalam
kegagalan multi-organ, komplikasi infeksi pankreas, dan kematian dibandingkan dengan awal
yang lebih baru17. Secara keseluruhan, 9 penelitian melaporkan penurunan angka kematian dan
7 penelitian melaporkan komplikasi infeksi yang lebih sedikit18. Berdasarkan hasil terbaru,
nutrisi enteral harus menjadi upaya pertama untuk memberi makan pasien dengan pankreatitis
akut yang parah. Ketika jumlah nutrisi yang diinginkan dapat diberikan sepenuhnya melalui
jalur enteral, maka nutrisi enteral dengan jelas diindikasikan.
Ketika nutrisi yang direncanakan tidak dapat diberikan secara enteral, nutrisi parenteral
lengkap atau parsial diindikasikan. Ini harus dimulai setelah 3-7 hari tergantung pada status
gizi, derajat katabolisme terkait peradangan, dan prognosis penyakit.
Dukungan nutrisi pada pankreatitis ringan hingga sedang

11. Tidak ada bukti bahwa dukungan nutrisi (enteral atau parenteral) memiliki efek
menguntungkan pada hasil pada pasien dengan pankreatitis akut ringan19. Nutrisi enteral tidak
diperlukan jika pasien dapat mengkonsumsi makanan normal setelah 5-7 hari. Hingga 80%
pasien dapat menerima diet oral dalam 7 hari. Namun, untuk beberapa hari pertama, dianjurkan
diet dengan kandungan lemak yang berkurang. Dukungan nutrisi dini diindikasikan pada
pasien dengan malnutrisi berat yang sudah ada sebelumnya atau pada pasien dengan pemberian
makanan oral yang tidak pasti dalam 5-7 hari. Gambar 8.8.1. menunjukkan pendekatan yang
sering digunakan untuk pasien ini.
1. Step
(2–3 days)
Puasa
Obati penyebab pankreatitis
i.v. penggantian cairan dan elektrolit
Analgesik
Tidak ada rasa sakit dan penurunan enzim
2. Step
(2–7 days)
Makan ulang
Diet:
Normal dalam karbohidrat
Normal dalam protein
Lemak sedang
Tidak ada intoleransi
3. Step Normal diet
Gambar 8.8.1. Pengobatan nutrisi pankreatitis ringan dan sedang
Dukungan nutrisi pada pankreatitis akut berat
Pada pasien dengan pankreatitis berat yang mengalami komplikasi atau membutuhkan
pembedahan, dukungan nutrisi dini diperlukan untuk mencegah efek samping kurang gizi.
Sekali lagi, jika memungkinkan, nutrisi enteral diindikasikan terlebih dahulu19. Nutrisi
parenteral diindikasikan ketika nutrisi yang direncanakan tidak dapat diberikan secara enteral.
Dalam beberapa tahun terakhir, rute optimal untuk nutrisi enteral pada pankreatitis akut parah
telah didefinisikan ulang. Makan jejunal tidak selalu diperlukan, makan lambung atau bahkan
oral kadang-kadang memungkinkan.
Pendekatan praktis untuk nutrisi pada pankreatitis akut yang parah diuraikan pada Gambar
8.8.2.

12. • Pasien dengan penyakit parah, komplikasi, atau perlu pembedahan memerlukan
dukungan nutrisi dini untuk mencegah efek buruk dari kekurangan nutrisi.
↓
- Mulailah dengan resusitasi cairan agresif
- Cobalah untuk memulai dengan pemberian makanan secara oral. Jika tidak dapat
ditoleransi, mulailah enteral gastral atau jejunal awal yang berkelanjutan (jika gastral
tidak dapat ditoleransi) dengan memberi makan selama 24 jam dengan diet polimerik
atau unsur (jika polimerik tidak dapat ditoleransi.
- Jika terjadi efek samping atau target kalori tidak dapat dicapai, TPN harus
dikombinasikan dengan nutrisi enteral.
- Jika nutrisi enteral tidak memungkinkan (misalnya ileus paralitik berkepanjangan),
TPN harus diberikan dengan sejumlah kecil diet elemental yang diinfuskan secara
terus menerus ke dalam jejunum sesuai dengan toleransi (≤10-30 ml / jam).
• Penggunaan lipid intravena aman jika hipertrigliseridemia dihindari.
Rute pemberian makan
Rute pengiriman nutrisi (parenteral/enteral) bergantung pada derajat keparahan serangan dan
toleransi pasien. Pemberian makan tabung dimungkinkan pada sebagian besar pasien, tetapi
beberapa pasien memerlukan kombinasi dengan nutrisi parenteral (pedoman ESPEN: derajat
A). Sejumlah penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa, pada pankreatitis akut yang
parah, pemberian makan jejunal tube dimungkinkan pada kebanyakan pasien19. Menempatkan
tabung pengisi jejunal di bagian distal ke ligamen Treitz sangat bisa dicapai. Tabung
ditempatkan di bawah panduan fluoroskopik atau, lebih mudah, dengan endoskopi. Ileus
parsial bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian makanan enteral karena pasien ini
sering mentolerir nutrisi jejunal dalam volume rendah secara terus menerus. Tabung multi-
lumen dengan satu port di perut dan satu port di jejunum memiliki keuntungan dapat diubah-
ubah dalam hal pemberian formula enteral sesuai toleransi. Dalam kasus pembedahan untuk
pankreatitis, jejunostomi intraoperatif untuk pemberian selang pasca operasi dapat dilakukan20.
Jejunal, gastral, atau makan oral
Tujuan meminimalkan stimulasi sekresi eksokrin pankreas tampaknya mendukung rute makan
jejunal. Namun, pemberian makanan jejunal tidak diperlukan pada semua pasien dengan

13. pankreatitis akut karena tidak jelas apakah pankreas yang meradang bereaksi terhadap makanan
selama pankreatitis akut. Eckerwall dkk. mempelajari peran pemberian makan oral langsung
versus puasa pada 60 pasien setelah resusitasi cairan awal21. Pengenalan makanan padat setelah
resusitasi cairan awal secara signifikan menurunkan rawat inap di rumah sakit dibandingkan
dengan kelompok yang berpuasa; tidak ada perbedaan yang terlihat pada komplikasi. Bakker
dkk. membandingkan pemberian selang naso-enterik dini versus sesuai permintaan pada pasien
dengan pankreatitis akut. Dalam studi multisenter ini dengan 208 pasien, pemberian makan
selang naso-enterik dini dibandingkan dengan diet oral setelah 72 jam. Mereka tidak
menemukan manfaat yang terkait dengan pemberian makan selang naso-enterik dini
dibandingkan dengan diet oral. Komplikasi dan mortalitas tidak berbeda22.
Beberapa studi acak yang membandingkan pemberian naso-gastric versus naso-jejunal
feeding atau nasogastric versus TPN pada pankreatitis akut berat telah dipublikasikan23-25.
Dalam penelitian ini, pemberian makan melalui naso-lambung sama amannya dengan
pemberian makan melalui naso-jejunal. Beberapa perbedaan didokumentasikan antara kedua
metode sehubungan dengan nyeri, kebutuhan analgesik, intoleransi nutrisi, konsentrasi CRP
serum, atau mortalitas24,25. Dibandingkan dengan nutrisi parenteral, terdapat komplikasi yang
lebih signifikan dalam 3 hari pertama pada kelompok naso-lambung, tetapi terdapat kontrol
yang lebih baik terhadap kadar glukosa darah23. Petrov dkk. menerbitkan tinjauan sistematis
termasuk semua studi ini26. Di sebagian besar (79%), makan lambung aman dan ditoleransi
dengan baik tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hasil klinis. Meta-analisis
oleh Chang et al. tidak menemukan perbedaan yang jelas untuk makanan gastral atau jejunal
dalam hal hasil27.
Rekomendasi yang jelas tidak dapat diberikan. Pendekatan yang berguna pada pasien
yang mengembangkan bentuk pankreatitis parah mungkin:
1. Cobalah untuk memulai lebih awal pada 48-72 jam dengan rejimen nutrisi oral
Jika tidak ditoleransi
2. Pasang selang multi-lumen dan mulailah dengan pemberian makan gastral
Jika tidak ditoleransi
3. Mulailah memberi makan jejunal
Formula mana yang harus digunakan pada pankreatitis akut?
Sebelumnya, telah didokumentasikan bahwa formula berbasis peptida mengungkapkan efek
menguntungkan (ESPEN 2006 Guidelines: Grade A)19. Kemudian, formula polimer digunakan
karena dapat dengan aman diberikan melalui tabung jejunal pada pasien dengan pankreatitis

14. akut. Dibandingkan dengan peptida, diet polimerik enteral tidak mempengaruhi toleransi,
komplikasi infeksi, atau kematian pada pasien pankreatitis akut17. Dalam sebuah penelitian
kecil dari Tiengou et al., Penurunan berat badan sedikit lebih rendah dan lama rawat inap di
rumah sakit sedikit lebih pendek dengan diet polimerik28, namun, kedua formula tersebut dapat
ditoleransi dengan baik. Saat ini, direkomendasikan bahwa dukungan nutrisi harus dimulai
dengan formula polimer standar dan, jika ini tidak dapat ditoleransi, formula berbasis peptida
harus dicoba18.
Peran substrat modulasi imun (glutamin, arginin, asam lemak tak jenuh ganda n-3,
vitamin, dan mineral) atau pra dan probiotik belum dikonfirmasi secara pasti.
Meskipun peran pra dan probiotik tidak sepenuhnya dijelaskan, hasil awalnya sangat
positif29. Namun, percobaan terkontrol multicenter oleh Besselink dkk.30 melaporkan hasil
negatif dan bahkan kematian yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok probiotik. Dua
studi meta-analisis China baru-baru ini menggambarkan pengurangan lama rawat inap di
rumah sakit dan pengurangan sepsis pankreas karena pra dan probiotik31,32. Namun, tidak ada
pengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas yang terlihat. Pedoman terbaru dari Society of
Critical Care Medicine (SCCM) dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.) menyimpulkan bahwa penggunaan probiotik dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan pankreatitis akut parah yang menerima dan mentolerir nutrisi enteral awal18. Namun,
jenis probiotik yang tepat dan dosisnya masih bermasalah.
Pengaruh suplementasi glutamin di TPN dianalisis dalam beberapa penelitian yang
menunjukkan perbaikan parameter serum (CRP, IL10, albumin, keseimbangan nitrogen),
sedangkan faktor klinis (mortalitas, komplikasi, dan lama rawat inap) kurang berpengaruh.
Refeeding oral
Pemberian makanan secara oral dengan makanan normal dan/atau suplemen oral
dimungkinkan ketika evakuasi lambung normal dan ketika asupan makanan tidak
menimbulkan rasa sakit atau komplikasi lainnya. Dalam kondisi ini, tidak ada perbedaan yang
diamati antara diet cair dan padat. Diet oral dapat dimulai pada pasien dengan pankreatitis akut
ringan33.
Dukungan nutrisi pada pasien yang menjalani operasi pankreas
Pemberian makan enteral pasca operasi dapat dilakukan dengan bantuan selang naso-jejunal.
Namun, selama operasi, jejunostomi kateter jarum juga dapat dimasukkan. Metode ini terbukti
efektif untuk dukungan nutrisi setelah operasi pankreas dalam beberapa penelitian kecil34. Hal

15. ini terutama berlaku untuk pasien yang menjalani operasi untuk pankreatitis akut parah yang
dapat diberi nutrisi enteral melalui jejunostomi kateter jarum tanpa risiko nutrisi untuk interval
jangka panjang20. Namun, selama pemasangan kateter, pasien tidak boleh dalam keadaan kritis
seperti ketidakstabilan hemodinamik atau sepsis sistemik. Ini karena risiko masalah
penyembuhan dan fistulasi. Oleh karena itu, dukungan nutrisi melalui jejunostomi kateter
jarum harus direncanakan sebelum operasi sesuai dengan situasi klinis dan perjalanan penyakit.
Ringkasan
Kira-kira 75% -80% pasien dengan pankreatitis akut memiliki penyakit ringan sampai sedang
dan tidak membutuhkan dukungan nutrisi khusus. Pemberian pakan oral lebih awal dapat
dimulai dalam beberapa hari jika pasien tidak mengalami nyeri atau gangguan GI. Pengaturan
waktu dan komposisi makanan yang optimal masih belum jelas. Tidak ada bukti bahwa nutrisi
enteral atau parenteral bermanfaat pada pasien dengan pankreatitis ringan hingga sedang. Tidak
ada data yang tersedia untuk memberikan rekomendasi nutrisi pada pasien dengan malnutrisi
berat atau kelebihan berat badan. Pasien dengan penyakit parah, komplikasi, atau perlu
pembedahan, memerlukan dukungan nutrisi sejak dini. Pada pasien dengan pankreatitis berat,
pendekatan enteral (oral, gastral, atau jejunal) harus dilakukan, tetapi nutrisi parenteral
merupakan metode alternatif, ketika nutrisi enteral tidak mencukupi. Untuk masa depan,
penggunaan farmakonutrisi yang lebih agresif dapat digunakan untuk memodulasi epigenetik
dan mengaktifkan elemen respons antioksidan tubuh sendiri untuk mengurangi stres oksidatif.
Beberapa faktor harus diklarifikasi: Waktu optimal terapi nutrisi, rute makan yang optimal
(misalnya oral, lambung, jejunal, atau TPN), formulasi nutrisi optimal (misalnya diet semi-
elemen, diet polimer, diet peningkat kekebalan, pra - dan probiotik). Selanjutnya, dalam studi
baru, stratifikasi pasien yang jelas sesuai dengan status gizi mereka saat masuk harus dilakukan.
8.8.2. Pankreatitis kronis
Pankreatitis kronis adalah gangguan inflamasi jangka panjang yang menyebabkan perubahan
ireversibel dan kerusakan anatomi pankreas. Pada awal penyakit, ada infiltrasi jaringan
pankreas dengan sel inflamasi. Selanjutnya, penyakit berkembang menjadi kerusakan
permanen pada pankreas seperti fibrosis, stenosis duktus pankreas multipel, dan kalsifikasi.
Alkohol adalah faktor etiologi utama pada 60% -70% pasien dengan pankreatitis kronis.
Diagnosis pankreatitis kronis didasarkan pada perubahan duktus yang diamati dengan
pencitraan (ultrasonografi perut, ultrasonografi endoskopi, pankreatografi retrograde
endoskopik (ERCP), pancreatografi resonansi magnetik, CT).

16. Selama pankreatitis kronis, sekresi enzim menurun, mengakibatkan gangguan
pencernaan dengan steatorea dan azotorrhoea. Kekurangan vitamin yang larut dalam lemak
adalah konsekuensi dari steatrhoea. Nyeri dan intoleransi glukosa merupakan faktor tambahan
yang mengganggu dukungan nutrisi. Sekresi enzim pankreas yang tidak mencukupi dan nyeri
adalah penyebab utama malnutrisi dan penurunan berat badan. Malnutrisi kalori protein sering
terjadi pada fase terminal pankreatitis kronis, sebagian karena anoreksia yang diinduksi nyeri
dan penyalahgunaan alkohol terus menerus. Hingga 30% -50% pasien dengan pankreatitis
kronis mengalami peningkatan pengeluaran energi istirahat35.
8.8.2.1. Pengobatan nutrisi pada pankreatitis kronis
Maldigesti makronutrien yang berkepanjangan adalah penyebab utama dari deplesi nutrisi yang
progresif dan gangguan metabolisme selanjutnya pada pasien dengan pankreatitis kronis.
Intervensi diet dan dukungan nutrisi tergantung pada derajat gangguan pencernaan dan status
gizi.
Menilai status nutrisi pada pasien dengan pankreatitis kronis diperlukan dan mudah
dicapai. Penurunan berat badan dari waktu ke waktu, indeks massa tubuh, antropometri, dan
beberapa nilai laboratorium adalah parameter yang berguna. Selain itu, beberapa skor skrining
nutrisi (misalnya penilaian global subjektif (SGA), ESPEN-skor Risiko Gizi (ESPEN-NRS),
dan penilaian nutrisi minimal (MNA)) dapat digunakan untuk mendeteksi pasien dengan
defisiensi nutrisi yang berisiko berkembang. komplikasi. Tujuan utama dari intervensi nutrisi
adalah untuk mengurangi maldigesti dan malabsorpsi untuk mencegah malnutrisi.
Baik pengobatan defisiensi eksokrin dan dukungan nutrisi dimulai dengan rekomendasi
diet dan suplementasi enzim pankreas. Sekitar 80% dari penyakit pasien dapat dikendalikan
dengan rekomendasi diet, suplemen enzim pankreas, dan analgesik; 10% -15% membutuhkan
suplemen nutrisi oral; 5% membutuhkan makanan tabung enteral; dan ~ 1% membutuhkan
nutrisi parenteral.
Dukungan nutrisi yang memadai dan manajemen nyeri yang efektif memiliki efek positif
pada status nutrisi. Asupan makanan biasanya membaik setelah berkurangnya nyeri pasca
prandial.
Landasan rekomendasi diet adalah pantang mutlak dari alkohol. Selain itu, jumlah energi
yang cukup harus diberikan, karena peningkatan pengeluaran energi istirahat. Ini harus dicapai
dengan:
- Sering makan (4–5 kali sehari)

17. - Pengayaan diet dengan karbohidrat; Asupan karbohidrat harus dibatasi jika terdapat
diabetes melitus yang nyata.
- Asupan protein (terutama yang mudah dicerna) 1,0–1,5 gram per kg berat badan per
hari biasanya cukup dan dapat ditoleransi dengan baik.
- Lemak juga harus menjadi bagian dari asupan makanan untuk mencapai tujuan kalori
yang diperlukan. Hingga 30% –40% energi yang diberikan sebagai lemak dapat
ditoleransi dengan baik, terutama jika lemak kaya akan lemak nabati. Dalam kasus
steatorrhea, suplemen enzim (lipase) dan / atau trigliserida rantai menengah (MCT)
dapat dinilai untuk meningkatkan penyerapan lemak36. MCT diserap langsung melalui
usus halus ke dalam vena portal, bahkan tanpa adanya lipase, kolipase, dan garam
empedu. Kekurangan MCT adalah kepadatan energi yang rendah dan rasa yang tidak
enak. Mereka juga bisa menyebabkan kram, mual, dan diare.
- Vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, K), vitamin B12, dan mikronutrien lainnya
harus ditambahkan jika kadar serum menunjukkan defisiensi.
- Secara umum, diet rendah serat dianjurkan karena serat dapat menyerap enzim dan
menunda penyerapan nutrisi.
Jumlah enzim pankreas eksogen yang memadai diperlukan untuk memperbaiki
pencernaan protein dan lipid yang salah. Karena steatorrhea biasanya lebih sulit dikoreksi
daripada azotorrhea, diperlukan jumlah lipase yang cukup setiap kali makan untuk menjamin
lipolisis yang memadai. Tidak ada dosis suplementasi enzim yang ditentukan, dan pasien perlu
minum 2-6 pil setiap kali makan. Pengendalian berat badan, pengurangan gejala steatorrhoea,
atau penurunan ekskresi lemak feses selama 72 jam adalah tujuan praktis terapi. Enzim harus
diberikan bersamaan atau sebelum makan untuk memastikan pencampuran enzim dengan
chyme yang memadai. Jika respon terhadap perlakuan enzim tidak memuaskan, penambahan
inhibitor asam (proton-pump inhibitor) dapat dicoba. Penurunan beban asam duodenum dapat
mencegah inaktivasi lipase di usus halus. Beberapa suplemen enzim yang berbeda dalam
kandungan enzim serta dalam formulasi galenik tersedia. Tidak ada bukti bahwa formulasi
yang dienkapsulasi lebih unggul dari suplemen enzim standar. Pada 10% -15% pasien,
suplemen oral dapat membantu mengurangi penurunan berat badan dan menunda penggunaan
makanan tabung enteral.
Secara umum, nutrisi enteral diindikasikan jika pasien memiliki asupan kalori yang tidak
mencukupi. Penyebab konsumsi kalori yang tidak adekuat dapat bersifat anatomis (misalnya

18. stenosis pyloroduodenal), inflamasi dengan komplikasi akut (serangan baru pankreatitis akut
atau perkembangan fistula), atau puasa karena intervensi bedah berulang. Dianjurkan untuk
memberikan nutrisi dengan menggunakan selang naso-jejunal. Ketika dukungan nutrisi enteral
diperlukan untuk waktu yang lama, gastrostomi endoskopi perkutan dengan selang makanan
yang dimasukkan ke jejunum (PEG-J) lebih tepat. Jika pasien mampu makan dalam jumlah
makanan yang tidak mencukupi, pemberian nutrisi secara terus menerus dalam semalam sangat
cocok. Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan perbaikan status gizi dari pemberian
makanan enteral. Diet semi-elemen mungkin direkomendasikan. Penggunaan diet polimerik
dapat dicoba, tetapi data klinis yang menunjukkan efek menguntungkan masih kurang.
Dukungan nutrisi enteral sebelum operasi pankreas bisa sangat berguna. Data dari pasien
yang menjalani operasi perut telah memberikan bukti bahwa dukungan nutrisi enteral atau oral
pra operasi dengan diet peningkat kekebalan meningkatkan hasil dengan mengurangi (i)
prevalensi komplikasi infektif pasca operasi, dan (ii) durasi tinggal di rumah sakit. Selain itu,
nutrisi enteral dini dengan jejunostomi kateter jarum halus atau selang naso-jejunal setelah
operasi perut besar dapat bermanfaat.
Nutrisi parenteral sangat jarang digunakan pada pasien dengan pankreatitis kronis.
Nutrisi parenteral harus diberikan jika: pengosongan lambung tersumbat; pasien membutuhkan
dekompresi lambung; tabung tidak bisa dimasukkan ke jejunum; atau fistula yang rumit hadir.
Tidak ada laporan pasien dengan insufisiensi pankreas kronis yang telah dirawat dengan nutrisi
intravena untuk waktu yang lama. Nutrisi parenteral terutama dilakukan dalam jangka pendek
(misalnya pada malnutrisi parah sebelum operasi pankreas jika pemberian makanan enteral
tidak memungkinkan).
Ringkasan
Pantang dari alkohol, modifikasi pola makan, dan suplementasi enzim pankreas adalah
landasan manajemen nutrisi pada pasien dengan pankreatitis kronis. Uji klinis yang
mendokumentasikan efek menguntungkan dari nutrisi enteral atau nutrisi parenteral pada
pasien dengan pankreatitis kronis dengan maldigesti parah dan malnutrisi kurang. Nutrisi
enteral dapat berguna jika rekomendasi diet gagal, atau sebelum dan sesudah operasi pankreas.
Aplikasi jejunal dari diet molekul rendah dapat ditoleransi dengan baik. Rekomendasi untuk
nutrisi enteral dan nutrisi parenteral bersifat empiris karena uji klinis prospektif pada pasien
dengan pankreatitis kronis yang menggunakan protokol nutrisi enteral atau pemberian makan
parenteral masih kurang.

19. Referensi
1. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Conwell DL, Banks PA. Early changes in blood urea
nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterology 2009;137:129-35.
2. Knol JA, Inman MG, Strodel WE, Eckhauser FE. Pancreatic response to crystalloid
resuscitation in experimental pancreatitis. J Surg Res 1987;43:387-92.
3. Niederau C, Sonnenberg A, Erckenbrecht J. Effects of intravenous infusion of amino
acids, fat, or glucose on unstimulated pancreatic secretion in healthy humans. Digestive
diseases and sciences 1985;30:445-55.
4. Klein E, Shnebaum S, Ben-Ari G, Dreiling DA. Effects of total parenteral nutrition on
exocrine pancreatic secretion. The American journal of gastroenterology 1983;78:31-3.
5. Grant JP, Davey-McCrae J, Snyder PJ. Effect of enteral nutrition on human pancreatic
secretions. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 1987;11:302-4.
6. Niederau C, Niederau M, Luthen R, Strohmeyer G, Ferrell LD, Grendell JH. Pancreatic
exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology 1990;99:1120-7.
7. O'Keefe SJ, McClave SA. Feeding the injured pancreas. Gastroenterology
2005;129:1129-30.
8. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe
acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009;9:770-6.
9. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feurer ID. Resting energy expenditure in patients
with pancreatitis. Critical care medicine 1991;19:484-90.
10. McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Comparison of the safety of early enteral vs
parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN Journal of parenteral and enteral
nutrition 1997;21:14-20.
11. Abou-Assi S, Craig K, O'Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total
parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. The
American journal of gastroenterology 2002;97:2255-62.
12. Jabbar A, Chang WK, Dryden GW, McClave SA. Gut immunology and the differential
response to feeding and starvation. Nutr Clin Pract 2003;18:461-82.
13. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N,Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior
to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective
trial. Br J Surg 1997;84:1665-9.
14. Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. A randomized
clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on

20. metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute
pancreatitis (APACHE II > or =6). Pancreatology 2003;3:406-13.
15. Doley RP, Yadav TD, Wig JD, et al. Enteral nutrition in severe acute pancreatitis. JOP
2009;10:157-62.
16. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN Journal of parenteral and enteral
nutrition 2006;30:143-56.
17. Petrov MS, Loveday BP, Pylypchuk RD, McIlroy K, Phillips AR, Windsor JA.
Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute
pancreatitis. Br J Surg 2009;96:1243-52.
18. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and
Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2016;40:159-
211.
19. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Pancreas. Clinical nutrition 2006;25:275-84.
20. Weimann A, Braunert M, Muller T, Bley T, Wiedemann B. Feasibility and safety
ofneedle catheter jejunostomy for enteral nutrition in surgically treated severe acute
pancreatitis. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2004;28:324-7.
21. Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. Immediate oral feeding in
patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized
clinical study. Clinical nutrition 2007;26:758-63.
22. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. Early versus on-demand
nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 2014;371:1983-93.
23. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted
severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg 2006;244:959-65;
discussion 65-7.
24. Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute
pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and
nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006;40:431-4.
25. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric versus
nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. The American journal of
gastroenterology 2005;100:432-9.

21. 26. Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute
pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance.
JOP2008;9:440-8.
27. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted
severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care 2013;17:R118.
28. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. Semi-elemental formula or polymeric formula:
is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized
comparative study. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2006;30:1-5.
29. Olah A, Belagyi T, Poto L, Romics L, Jr., Bengmark S. Synbiotic control of inflammation
and infection in severe acute pancreatitis: a prospective, randomized, double blind study.
Hepatogastroenterology 2007;54:590-4.
30. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted
severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
2008;371:651-9.
31. Zhang MM, Cheng JQ, Lu YR, Yi ZH, Yang P, Wu XT. Use of pre-, pro- and synbiotics
in patients with acute pancreatitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2010;16:3970-
8.