Dönem 4 Tıp Öğrencileri

1. Dr. Öğr. Üyesi Hanifi YILDIZ
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

3.  Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH),
genellikle solunum yolu ve / veya alveoler
anormalliklerinden kaynaklanan ve genellikle
zararlı parçacıklara veya gazlara önemli
ölçüde maruz kalmanın neden olduğu, sürekli
solunum semptomları ve hava akımı
sınırlaması ile karakterize yaygın, önlenebilir
ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.

4.  Genel popülasyonda %5 civarında görülür.
 KOAH prevelansı, sigara içenlerde ve sigara
terkli olan kişilerde sigara içmemiş olanlara
göre daha yüksektir.
 40 yaşın üzerindeki grupta, 40 yaş
altındakiler den ve erkeklerde kadınlardan
daha yüksektir.

5.  KOAH dünyada ve ülkemizde ölüm nedeni olarak
dördüncü sırada gelmektedir.1
 2020.yılına gelindiğinde dünyada KOAH ölüm nedeni
olarak 3 sıraya yükseleceği tahmin edilmektedir.
 2012 yılında 3 milyondan fazla insan (Tüm ölümlerin
% 6) KOAH nedeni ile öldü.
 Global olarak, KOAH yükünün, nüfusun yaşlanmasına
ve risk faktörlerine maruziyetin devam etmesinden
dolayı önümüzdeki on yıllarda artacağı tahmin
edilmektedir.
 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes
of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
 2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from
2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

6.  KOAH risk faktörlerine ve dünya nüfusunun
yaşlanmaya devam etmesi nedeniyle gelecek
yıllarda KOAH yükü artacağı öngörülmektedir.
 KOAH önemli bir ekonomik yükle ilişkilidir.

7.  Sigara içmek (%50-70 sigara içiciliği ile birlikte)
 Çevresel tütün dumanı
 Mesleki tozlar, duman ve kimyasallar,
 Kötü havalandırılmış binada pişirme ve ısıtma için
kullanılan biyomass yakıtından kaynaklanan kapalı
hava kirliliği.
 Çocukluk döneminde şiddetli hava yolu
enfeksiyonları.
 Gebelikte geçirilen hastalıklar ve enfeksiyonlar
 Düşük doğum ağırlığı.
 Sosyoekonomik status: düşük sosyoekonik durum.
İlişkili yaşam koşullarına mı bağlı?
 Astım / Bronşiyal hiperreaktivite
 Herediter faktörler (alfa 1 anti tripsin eksikliği).

9.  Büyük ve küçük hava yollarında ve akciğer
parankimindeki kronik inflamasyon ve yapısal
değişiklikler (Mukus bezleri genişlemesi,
goblet hücreleri hiperplazisi, düz kas
hipertrofisi, skuamoz metaplazi ve bronşiyal
hiperaktivite, gaz alışverişi hava yollarının,
respiratuvar bronşioller, alveoler kanallar ve
alveollerin tahrip edilmesi) aşırı mukus
üretimine, hava akımı kısıtlamasına, gaz
değişim anormalliklerine ve hiperinflasyona
neden olur.

10.  İntimal hiperplazi ve düz kas hipertrofisi veya
hiperplazisi, küçük pulmoner arterlerin kronik
hipoksik vazokonstriksiyonuna bağlı olduğu
düşünülmektedir. Amfizem nedeniyle
alveollerin yok edilmesi, pulmoner kılcal
yatağın birleşik alanlarının kaybedilmesine ve
distal damar sisteminin budanmasına neden
olabilir.

12.  Ventlasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliği, solunum
mekaniğinde değişme, pulmoner hipertansiyon ve
hızlı yüzeysel solunum ile gaz alışverişinde
bozulmaya ve solunum yetmezliğine neden olabilir.
 FEV1’in %50’nin üzerinde olduğu hastalarda V/Q
dengesizliği kısmen vardır ve hafif dereceli bir
hipoksemiye neden olur.
 Hastalığın ağır-çok ağır evrelerinde ise V/Q
dengesizliğı ve ölü boşluk oranı çok daha
belirginleşir ve tabloya hiperkapni eklenebilir.

15. • KOAH'ın klinik teşhisinde dispne, kronik
öksürük veya balgam üretimi olan herhangi
bir hastada, hastalık için risk faktörlerine
maruz kalma öyküsü olması durumunda,
tanıyı koymak için spirometriye ihtiyaç
duyulur.
KOAH tanısı için bronkodilatör sonrası bir
FEV1 / FVC <0.70 varlığı, varolan hava akımı
kısıtlamasını ve dolayısıyla KOAH'ın varlığını
teyit eder.

17.  Spirometre:
 Hava Akımı Sınırlamasının Değerlendirilmesi
 Spirometri, değişkenliği en aza indirgemek
için uygun miktarda kısa etkili inhale
bronkodilatatör uygulamasından sonra
yapılmalıdır.
 Bronkodilatör sonrası bir FEV1 / FVC <0.70
hava akımı sınırlamasının varlığını teyit eder.
 Yaşlılarda KOAH aşırı teşhisinden kaçınmak
için mümkün olduğunca, değerler yaşla ilişkili
normal değerlerle karşılaştırılmalıdır.

20.  FEV1/FVC oranı (Tiffeneau oranı); Kişinin
zorlu vital kapastesinin ne kadarını ilk 1.
saniyede çıkarttığını gösterr. Bu oran genç
erişkinlerde % 75’in üzerindedir, yaş
ilerledikçe azalır. Havayolları obstrüksyonu
varlığında oran KOAH’da < % 70, astım’da
<%80’dr.
 Obstrüktif akciger hastalıklarında FEV1/FVC
oranı azalır. Restriktif akciğer hastalıklarında
hem FVC hem de FEV1 azaldığı için FEV1/FVC
oranı korunur (normal veya artmıştır).

21.  FEV1: Zorlu eks. İlk saniyesinde çıkarılan volüm ↓
 FVC: Zorlu Vital Kapasite ↓
 Vital Kapasite (VC): ↓
Diğer Öngörülen Kriterler
• Toplam Akciğer Kapasitesi (TLC) ↑
• Fonksiyonel Rezidual Kapasite (FRC) ↑
• Rezidüel Volüm (RV) ↑

22. • FİZİKSEL BULGULAR
• İnspeksiyon
• Fıçı göğüs görünümü
• Aksesuar solunum kasları kullanımı
• Uzamış ekspiryum.
• Ekspiryumda büzük dudakla soluk verme.
• İnspirasyon sırasında alt interkostal alanların
paradoksal olarak geri çekilmesi (Hoover
bulgusu)
• KOAH'ın son safhasında ki dispneyi
hafifletecek tripod (Üç büklüm) pozisyonu.

24. Son dönem KOAH'lı
hastalar solunum kas
gücü kaybı nedeniyle
öne eğilip kolları ileri
uzatıp avuç içi ile
dirseklerden destek
alarak gövde ağırlığını
dengeleyerek dispnede
azalma sağlayan bu
pozisyonu
benimseyebilirler.

25. PALPASYON
• Vokal fremitusta azalma.
PERKÜSYONU
• Hiperrezonans göğüs sesi.
• Mutlak kalp matite alanında azalma.
OSKÜLTASYON
• Expiryum süresinde uzama.
• Azalmış solunum sesleri.

26.  Akciğer Grafisi:
 Tanı için duyarlı değildir. Diğer tanıları dışlamada
veya kalp yetersizliği, tüberküloz, bronşektazi,
akciğer kanseri gibi ek hastalıkları ve
komplikasyonları değerlendirmede önemlidir.
 Havalanma artısı,
 Diyafragmalarda düzlesme,
 Damla kalp
 Periferik vasküler işaretlerde silinme
 Pulmoner hipertansyon varlığında santral pulmoner
arterlerde genişleme.

27. Polisitemi (hematokrit > %55)
Hipoksemi
Hiperkarbi
Respiratuvar asidoz

28. Diafragma kubbesinde düzleşme, Retrosternal havalanma artışı,
Heterojen lüsen alanlar izlenmekte

29. Toraks BT
 Amfizem için daha hassas.
 LVR (Akciğer volüm azaltma) veya akciğer
transplantasyonu düşünüldüğünde önceden
aşamalarda veya Sigara içenlerin akciğer kanseri
taramasının bir parçası olarak.
 Pulmoner HT'de merkezi pulmoner arter çap
boyutlarında genişleme.
 İleri evrelerde pulmoner arterlerde basınç artışı
(Korpulmonale) nediyle ,RV genişlemesinin
geliştiğini gösterir

30. A: Bülloz amfizem üst loblarda izleniyor. B: Parankim
içinde radyolüsensite artışı izlenmektedir.

31.  KOAH’lılarda hava hapsi
(hiperinflasyon) durumları vücut
pletismografisi, nitrojen arınma ve
helyium dilüsyon testleri ile
gösterilebilir. Fakat bu testler
hastalığın yönetiminde mutlak olarak
kullanılmamakla beraber hastalığın
ciddiyeti ve prognostik
değerlendirilmesinde yararlı olablirler.

32.  Arter Kan Gazı ve Pulse oksimetre
 Hastanın oksijen saturasyonu ve ek oksijen
ihtiyacının (Kronik solunum yetmezliği?) olup
olmadığının belirlenmesinde kullanılabilirler.
 Oksijen saturasyonu <%90 ise arter kan
gazları olası kronik solunum yetmezliğini
belirlenmek amacıyla laınmalıdır.

33. Akciğer hastalıkları.
• Plevral efüzyon
• Akciğer ödemi
• Tekrarlayan aspirasyon
• Tekrarlayan pulmoner
emboli
• Yabancı cisim
• Alfa-1 antitripsin
eksikliği
• Trakeobronşomatalazi
* Astım
• Bronkojenik karsinom
• Bronşektazi
• Tüberküloz
• Kistik fibroz
• İnterstisyel akciğer
hastalığı
• Bronşiolitis obliterans
•Diffüz panbronşiolit

34. KOAH
• Genellikle orta
yaşlarda başlar
• Semptomlar yavaş
ve ilerleyici
• Uzun süre sigara
içme öyküsü var
Astım
• Yaşamın erken dönemlerinde
(çoğunlukla çocukluk
döneminde) başlanır
• Semptomlar günden güne
değişir
• Gece / sabah erken saatlerde
semptomlar daha da kötüleşir
• Allerji, rinit ve / veya egzama
• Ailede astım öyküsü
KOAH ve Astım

35.  Konjestif Kalp Yetmezliği
 Hiperventilasyon sendromu / panik ataklar
 Vokal kord disfonksiyonu
 Obstrüktif uyku apnesi –(tanı konulmamış)
 Aspergillozis
 Kronik yorgunluk sendromu.

36.  Bileşik skorlar: FEV1’i dahil olduğu yürüme
mesafesi ile egzersiz tolerans testi veya pik
oksijen kullanımı, kilo kaybı, ve arteriyel
oksijen basıncında düşme mortalite riskinde
olan hastaların değerlendirilmesi için
kullanılabilir. BODE (Body mass index,
Obstuction, D yspnea, and Exercise) indeksi
sürvey ve mortalite belirlenmesinde birleşik
bir değerlendirme imkanı sunmaktadır.

37. (% FEV1 pred = bir saniyedeki zorunlu ekspiratuar akciğer hacminin yüzdesi
olarak öngörülen miktar; 6MWD = altı dakikalık yürüme mesafesi; MMRC =
değiştirilmiş tıbbi araştırma konseyi dispne ölçeği; BMI = vücut kitle indeksi).
Toplam BODE Endeks puanı = 0 ila 10 birim.
BODE skorunda bir puanlık artışa neden olan herhangi bir nedenden ötürü ölüm riski 1,34 kat
artar.

39.  KOAH Kronik bronşit ve amfizem içerir.
 KRONİK BRONŞİT:
Kronik bronşit, bronşiyal mukusun aşırı
sekresyonuyla tanımlanan klinik bir durumdur
ve en az 2 yıl üst üste 3 ay veya daha fazla
süreyle her gün balgamlı öksürükle kendini
gösterir.

41.  Amfizem, belirgin bir fibrozisiz olmaksızın
distal hava yolları duvarlarında bozulma ile
terminal bronşiollerin distalindeki hava
boşluklarının anormal ve kalıcı olarak
büyümesini gösteren patolojik bir durumdur.

42. Santrilobüler amfizem (Proksimal /Sentrasiner) Sigara ile en sık
ilişkili amfizem tipidir. Panasiner amfizemde genellikle alfa1
antiripsin eksikliği ile birlikte olur.
Distal tipi spontan pnömotoraks ile ilişkilidir.
Paraskartisyel amfizem tipi asinüsle ilişkili olmayıp akciğerdeki
fibrotik değişikliklere bağlı gelişir

43. 1-Hastalığın ciddiyetini ve hava akımı
sınırlamasının ciddiyetini, hastanın sağlık
durumuna etkisini değerlendirmek.
2-Gelecekteki olayların riskini belirlemek.
3-KOAH'lı hastalarda sık görülen
komorbiditeler ve eşlik eden hastalıkları
tespit etmek ve uygun şekilde tedavi
etmektir.

44. 1.Belirtileri değerlendirin: Dispne skalaları
2. Spirometri kullanarak hava akımı
sınırlamasının derecesini değerlendirin.
3. Alevlenmelerin riskini değerlendirin (Öykü).
4. Komorbiditeleri değerlendirin.(Anamnez ve
fizik muayene)
NOT: KOAH yönetimini ve kontrolü sağlamak
amacıyla bu değerlendirmeleri ilk yıl üç ayda
bir yapın sonraki yılda en azından yılda bir.
Hekim hastayı bireysel olarak olgu bazında
(hasta tercihi vb.) değerlendirebilir.

45.  Stabil ve ilk tanılı hastaların belirtileri hastaların
belirti ve bulgularının ve efor durumunun ele
alındığı çeşitli skalalar ile değerlendirilir.
 Ayrıca hastaların alevlenme açısından riskli hasta
olup olmadığı da anamnezinde son bir yıl içinde
yaşadığı orta ve ağır (hastaneye başvurmaya veya
yatmaya neden olan) ciddi alevlenmelerinin sayı ile
belirlenir.

46. Spirometri kullanımının yaygınlaştırılmasına
rağmen, tanınmayan, tedavi edilmeyen ve
optimal şekilde idare edilmeyen çok sayıda
KOAH‘lı bulunmaktadır.
Hastalar durumlarını hafife alıyor: Bir
çalışmada (n=3265), evi terk edemeyecek
kadar nefes darlığı olanların % 36’sının
durumlarını hafif veya orta derecede olarak
gördükleri bildirildi (1).
Düz yolda bir kaç dakika yürüdükten
sonra nefes darlığı olanların % 60'ı hafif veya
orta derecede KOAH bulundu.

47.  KOAH Değerlendirme Testi (CAT):
- KOAH'taki sağlık durumu bozukluğunun 8
maddelik bir ölçümü. (Http://catestonline.org).
 Klinik KOAH Anketi (CQC):
-KOAH'lı hastalarda klinik kontrolü ölçmek için
kendinden yönetilen anket geliştirildi.
(Http://www.ccq.nl).
 Modified British Medical Research Council (mMRC)
Anketi Kullanılarak Nefes Darlığının Ölçülmesi
-Sağlık durumunun diğer ölçümleriyle iyi ilişkilidir
ve gelecekteki mortalite riskini öngörür.

48.  MRC dispne anketi sadece dispneyi ölçerken,
CAT KOAH'ın hastadaki etkisinin bütünsel bir
ölçümüdür.

51. • Kronik ve ilerleyen nefes darlığı
• Kronik balgam üretimi
• Öksürük - aralıklı olabilir ve balgamlı
olmayabilir.
• Hışıltı ve göğüs sıkışması
• Diğerleri. Yorgunluk, iştahsızlık, kilo verme
veya kilo alma

52. KOAH semptomlarını değerlendirin
• KOAH'ın karakteristik semptomları, gün
içinde değişebilen kronik ve ilerleyici dispne,
öksürük ve balgam üretimidir.
• Dispne: Egzersiz ile progresif, ısrarlı ve
karakteristik olarak daha kötüleşir.
• Kronik öksürük: Aralıklı ve sekresyonsuz da
olabilir.
• Kronik balgam üretimi: KOAH hastaları
sıklıkla balgamlı öksürür.
• Diğerleri; Wheezing, Siyanoz, Sağ kalp
yetmezliği, Kilo kaybı ve Anoreksiya'yı içerir.

53.  . Yapısal
değişimHava yolu
inflamasyonu
Mukosiliyer
disfonksiyon
Hava
akımı
kısıtlılığı
Azalan akciğer fonksiyonu,
semptomlar,
alevlenmeler,
Egzersiz toleransında
azalma,
Sağlık durumunun
bozulması
Aartmış morbidite ve
mortalite
Sistemik
bileşen

54.  A: Farmakolojik tedaviler.
 B:Non farmkolojik tedaviler
 Tüm hastalarda ilk olarak sigara ve bezeri
maruziyeti önlemek ve KOAH için en önemli
risk faktörü olan sigaranın terkine
çabalamaktır (KOAH ilerlemesini azaltan ve
oluşumunu önleyen en önemli ve tek
girişimdir Kanıt A)

55.  1.SAMA=Short-Acting Muscarinic antagonist (SAMA) =Kısa etkili
antikolinerjikler
 2. SABA=Short Acting Beta2 Agonists=Kısa etkili beta2 agonist
 3. LABA=Long‐acting beta2‐agonists=Uzun etkili beta2 agonist
 4. LAMA=Long Acting Muscarinic Antagonist=Uzun etkili antikolinerjik
 5. OCS=Oral corticosteroids=Oral kortikosteroidler
 6. ICS=Inhaled corticosteroids=İnhaler kortikosteroidler
Örn:ICS+LABA=İnhaler kortikosteroidler+ Uzun etkili beta2 agonist

56.  Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için
Küresel Girişim nedir (GOLD)?
 Birden fazla disiplini temsil eden
uluslararası seçkin bir sağlık uzmanları ağıdır.
2001 yılında ilk KOAH hakkındaki GOLD
Raporunu yayınladı. 2011 güncellemesi,
KOAH'ın şiddeti için ABCD değerlendirme
aracını oluşturdu. 2017 ve 2018
güncellemeleri orijinal ABCD değerlendirme
aracının sınırlamalarını ele aldı ve düzenledi.
2019 raporunda yeni öneriler yapıldı.

57.  2017 güncellemesine kadar solunum fonksiyon
testleri, KOAH tedavisini belirlemede kullanılan
temel parametre idi.
 2017 GOLD Kılavuzunda tedaviyi belirlemede;
 1.Semptomlar (CAT veya mMRC skoru)
 2.Alevlenme riski (Önceki yıl içinde olan orta ve
ciddi alevlenme, hastaneye başvuru veya yatış
sayısı) temelli bir tedavi stratejisi geliştirilmiştir.
Solunum fonksiyon testleri ABCD sınıflamasından
çıkarılmıştır.
 2019 ve 2020 raporlarında: ABCD sınıflaması
sadece ilk tanı için önerildi. ICS tedavisi için klavuz
olarak sık alevlenme ve eozinofili klavuzluğu
belirtildi.

58.  GOLD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel
Girişimi) KOAH'ın tanısı, tedavisi ve önlenmesi
stratejisini güncelledi .
 İki önemli değişiklik var:
 A: İlk kes başvutranlarda tanı semptomlar ve
alevlenme öyküsüne dayalı ilk tedavi önerileri halen
GOLD ABCD sınıflamasına dayanıyor.
 B: Takip tedavisinde hastanın tedavi edilebilir
özelliklerine risk ve alevlenme durumu ve şu anda
kullanılan ilaçlara dayanarak tedavi planlanması
öneriliyor. ABCD’den vazgeçiliyor.
 Ayrıca kan eozinofil sayısı (300'lük sınır değer),
alevlenmelerin önlenmesi için inhale
kortikosteroidlerin (ICS) etkinliğini tahmin etmek
için bir biyobelirteç olarak sunulmuştur.

60.  Grup A:
 Tüm Grup A hastalarına nefes darlığı üzerindeki
etkisine bağlı olarak bir bronkodilatör tedavisi
önerilmelidir.
 Bu, kısa veya uzun etkili bir bronkodilatör
olabilir.
 ► Fayda belgelenirse bu devam ettirilmelidir.

61.  Grup B:
 ► İlk tedavi uzun süreli etkili bir bronkodilatörden
oluşmalıdır. LAMA veya LABA
 Uzun etkili inhale bronkodilatörler, gerektiğinde
alınan kısa etkili bronkodilatörlerden daha oldukları
için önerilmektedir.
 ► Bu hasta grubundaki semptomların ilk kez
giderilmesi için uzun etkili bronkodilatör bir sınıfı
diğerine tercih ettirecek bir kanıt yoktur. Kişiye göre
seçim, hastanın semptom hafifletme algısına bağlı
olmalıdır.
 ► Ciddi nefes darlığı olan hastalar için LAMA+LABA
düşünülebilir.
 ► B grubu hastaların semptomatolojilerine
ekleyebilecekleri ve prognozlarını etkileyebilecek
komorbiditelere sahip olmaları olasıdır ve bu olasılık
göz ardı edilmemelidir.

62.  Grup C:
 İlk tedavi tek başına uzun etkili bir
bronkodilatörden oluşmalıdır. (LAMA)
 İki karşılaştırmada, alevlenmeyi önleme konusunda
LAMA LABA'dan daha üstündü, bu nedenle bu
grupta LAMA ile tedaviye başlanması önerlir.

63. ► Genel olarak, nefes darlığı ve alevlenme üzerine etkileri
olduğundan tedaviye LAMA ile başlanabilir.
► Daha şiddetli semptomları olan (CAT ™ ≥20) hastalarda
özellikle primer sonlanım noktası şiddetli dispne ve egzersiz
kısıtlaması olan çalışmaların raporlarına dayanarak
LABA+LAMA kombinasyonunun tek başına LAMA veya LABA
ya göre üstün olduğunun bildirilmesi nedeniyle LAMA+LABA,
kombinasyonları ilk tedavi olarak seçilebilir.
►LABA+LAMA'nın alevlenmenin önlenmesi için LAMA'ya göre
avantajı tutarlı bir şekilde gösterilmemiştir, bu nedenle LABA+
LAMA'nın ilk tedavi olarak kullanılması kararı semptomların
seviyesine göre yönlendirilmelidir.
► Bazı hastalarda, ilk seçenek LABA+ICS ilk tedavi olabilir; Bu
tedavi kan eozinofil sayısı ≥ 300 hücre /μL olan hastalarda
alevlenmeyi büyük olasılıkla daha fazla azaltacaktır.

64. AYARLAMA
■ Basamak çık
■ Yeni bir cihaz veya molekül
dene
■ Basamak Düş
İNCELE
■ Belirtiler: Dispne
■ Öykü: Alevlenmeler
DEĞERLENDİR
■Tedaviye bağlılık, inhaler
teknik
■İlaç dışı tedaviler: Pulmoner
rehabilitasyon dahil kendi
kendini yönetebilme eğitimi
(semptom, ilaç kullanımı
alevlenme yönetiminin eğitimi,
beslenme...)
Kontrol (Devam) Tedavisi Döngüsü

65.  Devam tedavisi ile ilgili yeni tafsiye:
 Burada, GOLD ABCD'den vazgeçer ve tedavi
edilebilir özelliklere dayanan dispne ve alevlenme
yönetimi önerir.
Öncelikle hastada tedavi değişikliği gerektiren bir
dispnenin veya bir alevlenmenin olup olmadığı
değerlendirilmelidir. Hasta her ikisine de sahipse,
alevlenmeler basamağını kullan.

66.  Nefes darlığı var:
 Uzun süre etkili olan bronkodilatör monoterapisinde sürekli nefes
darlığı veya egzersiz kısıtlaması olan hastalar için iki
bronkodilatörün (LAMA+LABA) kullanılması önerilir.
 Uzun etkili ikinci bir bronkodilatörün eklenmesi semptomları
iyileştirmezse, monoterapiye tekrar inilebilir. İnhaler cihazı veya
moleküllerin değiştirilmesi de düşünülebilir.
 LABA+ICS tedavisinde şiddetli nefes darlığı veya egzersiz
sınırlaması olan hastalar için, üçlü tedavi önerilir.
 Alternatif olarak, eğer ICS için endikasyon uygun değilse (örn.,
Alevlenme öyküsü olmadan ICS kullanılmış), ICS’ye yeterli cevap
yoksa veya yan etkileri kesilmesine neden olmuşsa LABA+ICS'den
LABA+LAMA'ya geçiş düşünülmelidir.
 Tüm aşamalarda, diğer nedenlerden (KOAH hariç) kaynaklanan
dispne uygun şekilde araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. İnhaler
tekniğin eksikliği ve ilaca uyumsuzluk tedaviye yanıtsızlığın
nedeni olabilir.

67.  Alevlenmeler var: LAMA (veya LABA) kullanıyor
ise LAMA+LABA önerilir. Alternatif olarak ≥300
eozinofili var veya ≥100 eozinofili ve ≥2 orta
şiddette veya hastaneye yatış gereken 1 atak
varsa LABA+ICS önerilir. LABA+LAMA kullanıp
yanıt alınmadıysa kan eozinofil sayısında ≥100
hücre/μL olanlarda daha yüksek eozinofil
sayımlarında daha büyük bir yanıt büyüklüğü ile
LABA+LAMA+ICS'ye yükseltme ile faydalı bir
yanıt alınabilir.
 LABA+LAMA+ICS kullananlarda son bir yılda
hastaneye yatış gerektiren bir veya daha fazla
alevlenmeler varsa ve EV1<%50 ise Roflumilast
(PDE4 inhibitör) eklenmesi önerilir.

68.  Akut bronşit
 Pnömoni
 Pulmoner tromboembolizm
 A.F, Atriyal flutter, SVT
 PUL-HTN
 Kor Pulmonale
 Pnömotoraks
 Kronik solunum yetmezliği

69.  Döngü:
KOAH ALEVLENMELERİ
Örn. P.emboli
KOMPLİKASYONLAR
Progresyon

70.  Bronkodilatörler KOAH semptomatik
tedavisinde temel seçenektir.
 Bronkodilatörler akciğerlerin boşaltılmasını
iyileştirir, dinamik hiperenflasyonu (hava
hapsi) azaltır ve egzersiz performansını
iyileştiriler.

71. Stabil KOAH Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
1. Beta2-agonistleri
• Kısa etkili beta2-agonistler:
Örneğin. Salbutamol (Ventosal/ Ventolin);
Terbutalin (Bricanyl)
• Uzun etkili beta2 agonistleri:
Örneğin. Salmeterol (Seretide); Formoterol (Foradil)
2. Antikolinerjikler,
Kısa etkili antikolinerjikler; Ipratropyum bromür
(Atrovent);
Uzun etkili antikolinerjikler; Tiotropium (Spırıva inhaler)
3. Bir inhalerde kombine kısa etkili beta2-agonist + kısa
etkili antikolinerjik; Örneğin. Atrovent inhaler (Ipratropium
0.5mg+fenoterol1.25mg/4ml)
4. Bir inhalerde kombine uzun etkili beta2-agonist +
antikolinerjik. (Örn.umeclidinium/vilanterol)
5. Bir inhalerde ICS+LABA+LAMA
Örn. Trelegy Ellipta (fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol)

73.  Alevlenmelerin Yönetimi
 alevlenme tanımı: semptomlarda ek tedavi
gereksinimi ile sonuçlanacak şekilde akut bir
kötüleşme” olarak tanımlanmıştır.
 Antibiyotik tedavi suresi için 5-7 günlük sürenin
yeterli olacağı belirtilmiştir.
 Sistemik steroid şekli olarak oral form önerilmiştir.
Tedavi suresi 5-7 gündür.
 Metilksantinler yan etki nedeniyle
önerilmemektedir.
 NIMV solunum yetmezliğinde ilk uygulanması
gereken ventilasyon yöntemidir.

74.  Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile
tedavi edilir.
 Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik
ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
 Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis
başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği
ile birliktelik gösterebilir.

75.  KOAH ŞU ŞEKİLLERDE PREZENTE OLABİLİR :
 Solunum yetmezliği yok :
 Solunum sayısı 20-30/dk,
 Yardımcı solunum kasları kullanımı yok,
 Bilinç durumunda bozulma yok,
 %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası
düzelen hipoksemi var
 PaCO2’de artış yok.

76.  Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var:
 Solunum sayısı > 30/dk,
 Yardımcı solunum kasları kullanımı var,
 Bilinç durumunda bozulma yok
 %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası
düzelen hipoksemi,
 Hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış
PaCO2 veya 50-60 mmHg’ye yükselmiş hiperkarbi.

77.  Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var :
 Solunum sayısı > 30/dk,
 Yardımcı solunum kası kullanımı var,
 Bilinç durumunda akut bozulma var,
 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen
veya %40 FiO2 ihtiyacı olan hipoksemi,
 Hastanın bazal PaCO2 değeri ile karşılaştırıldığında
artmış PaCO2 veya > 60 mmHg’ye yükselme ile
hiperkarbi veya asidoz varlığı (pH ≤ 7.25).

78.  İsritahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek
solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu,
konfüzyon, uykulu hal varlığı.
 Akut solunum yetmezliği.
 Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. Siyanoz,
periferal ödem).
 Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme.
 Ciddi komorbidite varlığı (örn. Kalp yetmezliği, yeni
ortaya çıkan aritmiler)
 Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar.

79.  Metilksantinler stabil KOAH’lılarda hafif
bronkodilatör özellikleri var. Salmeterola ilave
verilen teofilin tek başına salmeterole göre daha
fazla bronkodilatör etki gösterir. Esas etkinliği
konusunda tartışmalı sonuçlar Etkiniliği toksik
dozuna yakın dozlarda oluyor.
 Oksijen tedavisi alevlenmenin hastane tedavisinin
ana bileşenidir. Oksijen tedavisi hastanın
hipoksemisini % 88-92 saturasyon düzeyinde
tutacak şekilde ayarlanmalıdır.
 Mutlak kontrendikasyonu olmayan akut solunum
yetmezliği olan KOAH hastalarında, ilk tercih
edilecek ventilasyon yontemi noninvaziv mekanik
ventilasyon olmalıdır; çünkü gaz değişimini
düzeltir, solunum iş yükünü ve entubasyon
gereksinimini azaltır, hastanede yatış suresini
kısaltır ve sağ kalımı iyileştirir.

80.  Genellikle astım hastalığının üzerine KOAH
semptomlarının eklenmesi şeklinde görülür.
 Bu hastalarda bronkodilatöre yanıt iyidir.
İnhalar steroidlerle kontrol sağlanabilir.
 Prevalansı farklı hasta serilerinde %11-55
oranlarında bildirilmektedir. Yaşla birlikte
AKO oranı artmakta ve her yaş diliminde
kadınlarda daha sık görülmektedir.

81.  AKO’lu hastaların; KOAH’a göre genç ama astıma
göre daha ileri yaşta hastalar olduğu ve
şikayetlerinin daha yoğun olduğu gösterilmiştir. Sık
ve ağır atak geçirme, bu nedenle hastaneye yatış
veya acile başvuru AKO’da sıktır ve bu durum hem
hastaların yaşam kalitelerini olumsuz yönde
etkilemekte, hem de sağlık harcamalarını ciddi
şekilde artırmaktadır.

82. Sigara içimini önle, maruziyetleri engelle.
Semptomları azaltmak ve efor kapasitesini arttırmak.
(Rehabilitasyon)
Riskleri azalt ve alevlenmeleri önle
Aşı; İnfluenza (Kanıt A)ve Pnömokok aşısı (Kanıt B) yap
Komborbiditeler ve alevlenmeleri tespit et.