Akut serebrovasküler hastalık ile hastaneye yatırılan hastalarda aspirasyon pnömonisi'nin yoğun bakım gereksinimi mortalite üzerine etkisi

1. Akut Serebrovasküler Hastalık ile
Hastaneye Yatırılan Hastalarda
Aspirasyon Pnömonisi’nin
Yoğun Bakım Gereksinimi ve
Mortalite
Üzerine Etkisi
Adil Can Güngen; Yusuf Aydemir; Belma Dogan Güngen; Esra Ertan
Yazar; Orhan Yağız; Yeşim Güzey Aras; Hatice Gümüş; Ünal Erkorkmaz

2. Giriş:
• İnme dünyada en sık ikinci ölüm nedenidir;
• Hastaların yaklaşık dörtte biri inme sonrası 1 ay içinde; üçte biri 6 ay
içinde; ve yaklaşık yarısı 1 yıl içinde kaybedilmektedir.
• İnme ile ilişkili pnömoniler bu yüksek mortalitenin önemli bir kısmını
oluşturmaktadır.
• Pnömoni gelişen hastalarda erken mortalite oranları %10-37 arasında
bildirilmiştir.
• Hastaları pnömoniye yatkın hale getiren olası risk faktörleri olarak;
İmmobilizasyon, nazogastrik tüp, yutma güçlüğü varlığı ve
lezyonun lokalizasyonu gösterilmiştir.
Hankey GJ. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke.
2000;31(9):2080-6.
Hannawi Y. Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovasc Dis. 2013;35(5):430-43.

3. • Bildiğimiz kadarıyla AP’nin yoğun bakım transfer hızına
etkisini gösteren çalışma henüz olmaması nedeniyle;
• Biz bu çalışmada, akut serebrovasküler olay nedeniyle
nöroloji servisinde yatan hastalarda;
Aspirasyon pnömonisi (AP) gelişmesinin
• mortalite üzerine etkisini
• yoğun bakım ihtiyacını artırıcı etkisini
ve
• AP gelişimi ile ilgili risk faktörlerini
değerlendirmeyi amaçladık.

4. Metod:
• Çalışma İstanbul Eğitim araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği’nde
• İskemik inme nedeniyle yatırılan ardışık 503 hastada;
• Şubat 2012 ve Nisan 2013 tarihleri arasında yapıldı.
• Hastaların demografik bilgileri, nörolojik muayene bulguları, inme
etyolojisi, enfarkt lokalizasyonu ve lateralizasyonu, kranial MR bulguları,
Carotis ve transkarinal Doppler USG bulguları, EKO bulguları, rutin
hemogram ve biyokimyasal test sonuçları, PA akciğer grafileri
değerlendirildi.

5. • İskemik inme alt tipleri TOAST kriterleri ile belirlendi. (Trial of Org 10172 Acute
Stroke Treatment)
• Büyük arter aterosklerozu (tromboz ve emboli)
• kardiyo-emboliler;
• küçük arter tıkanıklıkları;
• Diğer belirlenmiş nedenler
• Nedeni belirlenememiş inme.

6. • Hastaların yatışı esnasında fonksiyonel ambulasyon durumlarını –
disabilitelerini derecelendirmek için Modifiye Rankin Skalası kullanıldı.
• 0- Hiç semptom yok
• 1- Belirgin sakatlık yok, semptomlara rağmen hasta günlük aktivitelerini
ve görevlerini yerine getirebiliyor
• 2- Hafif sakatlık; geçmişte yaptığı bütün olağan görev ve aktiviteleri
yapamıyor ama yardım olmaksızın kendi işlerini yapabiliyor
• 3- Orta derecede sakatlık; kendi işlerini görmek için kısmen yardıma
ihtiyacı var, ama kendi başına yardımsız yürüyebiliyor
• 4- Ağır sakatlık; yardımsız yürüyemiyor ve yardımsız bedensel
ihtiyaçlarını karşılayamıyor
• 5 -Çok ağır sakatlık; yatağa bağımlı , inkontinans ve devamlı bakıma ve
dikkate muhtaç
• 6- Ölüm

7. • İnme açısından riskli EKO bulguları olarak :
• 1-Sol atriyum/atriyum apendiksinde trombüs
• 2- Sol ventriküler trombüs
• 3-Dilate kardiyomiyopati
• 4-Akinetik/hipokinetik sol ventrikül segmenti alındı.

8. • Lezyon alanları damar alanına göre ;
• (arteria cerebrı media) (MCA)
(genişliğine göre MCA 1,2,3 grupta sınıflandırıldı),
• arteria cerebri anterior (ACA),
• arteria cerebri posterior (PCA),
• Baziller arter
• Arteria cerebellaris superior ve inferior
olarak kategorize edildi .
Lezyon alan büyüklüğüne göre MCA enfarktları ise
MCA1 laküner enfarkt,
MCA 2 laküner enfarkt-total MCA enfarkt alanı arasındakiler,
MCA 3 total MCA enfarktı olarak katergorize edildi.

9. Aspirasyon Pnömonisi Tanısı için;
• Uygun klinik bulgular ve
• PA AC grafide yeni gelişen infiltrasyon varlığında
hastalara Toraks BT çekildi.
• Hasta yakını veya hemşirenin gözlemlediği aspirasyon
varlığında;
• deneyimli iki göğüs hastalıkları uzmanı tarafından
radyolojik incelemede mutabık kalınan hastalar
AP olarak kabul edildi.

10. • Yoğun bakım transfer kararı
• AP’den bağımsız olarak;
• Glascow koma scalasına göre yapıldı.
• standart olarak GCS 7 ve üstü hastalar AP olsun veya olmasın YB’a
transfer edildi.
• YB’a transfer kararından sonra AP varlığı veya yokluğu not edildi.

11. • immünsupresyon
• malignite veya
• bilinen yapısal akciğer hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastalar iki gruba ayrıldı.
• AP olanlar (Grup 1) ve
• AP olmayanlar (Grup 2)

12. Sonuçlar:
• 80 hastada (% 15.9) AP tespit edildi.
• Mortalite oranı Grup 1'de % 7.5 ve
Grup 2'de % 1.4 idi.
• AP olan 80 hastanın 30’u (%37,5) YB’a transfer olurken;
• AP olmayan 423 hastanın 20’si (%4,7) YB’a transfer oldu.

13. • Univariate analiz sonuçlarına göre;
Aspirasyon Pnömonisi
• YAŞ, Hipertansiyon, EKO bulguları, TOAST kriterleri ve Rankin skoru ile
ilişkili bulundu.
• İleri yaş AP için bir risk faktörüydü. (p<0.001, r=0.181).
• Hipertansiyon olaanlarda AP daha sıktı. (p=0.007, r=0.121)
• AP; cinsiyet, sigara içimi, diabet varlığı ve atrial fibrilasyon ile ilişkili
bulunamadı.

14. • Modifiye Rankin Skoru (MRS) (Klinik ağırlık derecesi)
yüksek olanlarda AP daha sıktı.
• MRS düştükçe AP sıklığı da azalıyordu. (p<0.001, r=0.391)
• MR bulguları ile değerlendirildiğinde MCA 3 infarktı olanlarda AP
anlamlı derecede daha fazla bulundu. (p=0.001, p<0.001)

15. • TOAST kriterleri ile değerlendirildiğinde;
• Büyük arter aterosklerozu (tromboz ve emboli) olanlarda (%21.7) ve
• kardiyo-embolizm olanlarda (%21) AP daha sık görüldü. (p=0.005).

16. • YB transferi ile AP arasında pozitif korelasyon bulundu. (p<0.001, r=0.401)
• Grup 1 de YB transferi %37
• Grup 2’de ise %4,7 olarak bulundu. p<0.001
• Ortalama AP gelişme süresi 3,4 gün bulundu.

17. Aspiration Pneumonia
p values
Present
Group 1 (n=80)
Absent
Group 2 (n=423)
Age 76.5 [65.25-82.75] 69 [59-77] <0.001
Sex (Male) 43 (53.8) 222 (52.5) 0.835
Smoking 31 (38.8) 170 (40.2) 0.810
WBC (×109/L) 14.61 6.79 <0.001
Neutrophil count (×109) 11.41 4.20 <0.001
CRP (mg/L) 20.25 0.58 <0.001
ESR(mm/hr) 81.39 27.39 <0.001

18. Hypertension 62 (77.5) 261 (61.7) 0.007
Diabetes 30 (37.5) 133 (31.4) 0.288
Echocardiographic findings 24 (30) 79 (18.7) 0.032
Atrial fibrillation 16 (20) 60 (14.2) 0.245
Carotid doppler
findings
Normal
Symptomatic
Asymptomatic
43 (53.8)
36 (45)
1 (1.2)
264 (62.4
129 (30.5)
30 (7.1)
0.012

19. Aspiration Pneumonia
p valuesPresent
Group 1 (n=80)
Absent
Group 2 (n=423)
mRs
0
1
2
3
4
5
6
0
3 (3.8)
0
14 (17.5)
16 (20)
47 (58.8)
0
2 (0.5)
46 (10.9)
94 (22.2)
153 (36.2)
75 (17.7)
52 (12.3)
1 (0.2)
<0.001
mRS 5 [4-5] 3 [2-4] <0.001
mRS >2 77 (96.3) 281 (66.4) <0.001

20. Cranial magnetic
resonance findings
MCA 1
MCA 2
MCA 3
ACA
PCA
BA
SA
1 (1.3)
36 (45)
19 (23.8)
3 (3,8)
6 (7.5)
9 (11.3)
6 (7.5)
60 (14.1)
164 (38.8)
29 (6.9)
27 (6.4)
35 (8.3)
74 (17.5)
34 (8.0)
<0.001

21. TOAST
criteria
Large-artery atherosclerosis
Cardio-embolism
Small artery occlusion
Other determined cause
Undetermined cause
43 (53.8)
16 (20)
8 (10)
12 (15)
1 (1.3)
155 (36.6)
60 (14.2)
72 (17.0)
113 (26,7)
23 (5.4)
0.005

22. ICU Transfer 30 (37.5) 20 (4.7) <0.001
Mortality 6 (7.5) 6 (1.4) 0.006

23. Tartışma:
• Önceki çalışmalarda inme sonrası ölüm riskini artıran faktörler
gösterilmiştir.
• Erken ölümlerin yaklaşık üçte ikisinde değiştirilemez faktörler etkilidir.
• Değiştirilebilir- önlenebilir faktörler arasında an önemlisi pnömonidir
ve;
• Pnömoniden korunma stratejileri akut inmeli hastaların prognozunu
iyileştirebilir.
• AP nin mortaliteyi artırdığı iyi bilinmesine rağmen;
• Bildiğimiz kadarıyla YB transfer hızına ait data henüz yoktur.

24. Çalışmamızda AP nin
• YB tranfer hızını 8 kat;
• Mortalite hızını 5 kat artırdığı ortaya kondu.
• Çalışmamızda AP insidansı %15.9 bulundu.

25. Sonuç olarak;
• Özellikle yaşlı, Hipertansiyonu olan, riskli EKO bulguları olan, MCA 3
infarktı olan ve MRS Skoru kötü olan hastalarda,
• Yattığı ilk günden itibaren
• Aspirasyon önleyici Stratejilerin ve programın uygulanmasının
YOĞUN BAKIM GEREKSİNİMİNİ
VE
MORTALİTEYİ
AZALTABİLECEĞİ ORTAYA KONDU.