Sepsis 2012 KILAVUZU

1. Ağır Sepsis ve Septik Şok Tedavi Rehberi 2012Ağır Sepsis ve Septik Şok Tedavi Rehberi 2012
Dr Gülseren ElayDr Gülseren Elay

2. Konsensüs Konferansı; 1991Konsensüs Konferansı; 1991
 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)
 Sepsis
 Şiddetli sepsis
 Septik şok tanımlanmıştır.
ACCP: American College of Physicians
Bone et al. Chest. 1992;101:1644 SCCM: Society of Critical Care Medicine

3. ACCP/SCCMACCP/SCCM KKonsensusonsensus TanımlarıTanımları
Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis
Enfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların normalde
steril olan dokularda bulunması veya invazyonu sonucu
gelişen inflamatuar yanıttır.
ACCP: American College of Chest
Physicians
Bone et al. Chest. 1992;101:1644 SCCM: Society of Critical Care Medicine

4. ACCP/SCCMACCP/SCCM KKonsensusonsensus TanımlarıTanımları
Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis
SIRS: Konağa hasar veren tetikleyici bir olaya bağlı olarak aktifleşen anormal,
genel bir inflamatuar yanıttır.
Aşağıdakilerden ≥ 2 bulgunun saptanmasıyla tanımlanan klinik yanıt :
 Ateş ≥ 38°C veya ≤ 36°C
 Kalp hızı ≥ 90 atım/dk
 Solunum hızı ≥ 20/dk
 Lökosit sayısı ≥ 12,000/mL veya ≤ 4,000/mL veya > 10% immatur
nötrofiller
ACCP: American College of Chest
Physicians
Bone et al. Chest. 1992;101:1644 SCCM: Society of Critical Care Medicine

5. ACCP/SCCM Konsensus TanımlarıACCP/SCCM Konsensus Tanımları
Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis
Sepsis: İnfeksiyona karşı verilen sistemik yanıt + iki veya daha fazla
SIRS kriteri olması
ACCP: American College of Chest
Physicians
Bone et al. Chest. 1992;101:1644 SCCM: Society of Critical Care Medicine

6. ACCP/SCCMACCP/SCCM KKonsensusonsensus TanımlarıTanımları
Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis
Bone et al. Chest.
1992;101:1644
Ağır Sepsis:
Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden ≥ 1’inde görülen organ
fonksiyon bozukluğu söz konusudur.
Kardiovasküler (hipotansiyon veya hipoperfüzyon )
Renal (oliguri)
Respiratuar Sıvı/vazopressör tedavisine cevap
Hepatik vermeyen hipotansiyon SAB < 90mmHg
Hematolojik
Santral Sinir Sistemi(mental değişiklikler)
Açıklanamayan metabolik asidoz
Septik
Şok

7. MODSMODS
(Multi-organ Yetersizliği Sendrom(Multi-organ Yetersizliği Sendromu)u)
 Organ sistemlerinde yetmezliklerin görüldüğü, destek ve diğer
tedavilere gereksinim gösteren bir sendromdur.

8. Sepsis tanı kriterleri genel parametrelerSepsis tanı kriterleri genel parametreler
 Ateş (> 38.30
C, < 360
C)
 Taşikardi (> 90/dk)
 Takipne (> 20/dk)
 Mental durum değişikliği
 Hiperglisemi (diyabet yokluğunda > 140mg/dL veya 7.7mM/L)
 Önemli ödem veya pozitif sıvı balansı (> 20mL/kg/gün)
Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256

9. Sepsis tanı kriterleri inflamatuar parametrelerSepsis tanı kriterleri inflamatuar parametreler
 Lökositoz (> 12000/µl)
 Lökopeni (< 4000/ µl)
 Normal BK fakat > %10 genç hücre
 CRP: Normal değer > 2 SD
 Prokalsitonin: Normal değer >2 SD

Levy MM,MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256Care Med 2003;31:1250-1256

10. Sepsis tanı kriterleri hemodinamik parametrelerSepsis tanı kriterleri hemodinamik parametreler
Hipotansiyon
(SAB < 90 mmHg, OAB< 70 mmHg, SAB’de 40 mmHg’den fazla
azalma)
Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256

11. Sepsis tanı kriterleri organ disfonksiyonuSepsis tanı kriterleri organ disfonksiyonu
parametreleriparametreleri
 Hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)
 Akut oligüri (< 0.5 mL/kg/h)
 Kreatinin artışı (> 0.5mg)
 Koagulasyon bozukluğu (INR> 1.5, aPTT> 60 sn)
 Trombositopeni (< 100.000)
 İleus (Barsak sesi yok)
 Hiperbilurubinemi (T.Bil> 4mg)
Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256

12. Sepsis tanı kriterleri doku perfüzyonu parametreleriSepsis tanı kriterleri doku perfüzyonu parametreleri
 Hiperlaktatemi (>1 mmol/L)
 Azalmış kapiller yeniden dolum veya deride renk değişikliği
Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256Levy MM, Intensive Care Med 2003;31:1250-1256

13. AmaçAmaç
Sağkalımı arttırmak hasta başında kullanılabilecek tedavi
rehberi geliştirmek.

14. GRADE (Grades of Recommendation,AsessmentGRADE (Grades of Recommendation,Asessment
Development and Evaluation)Development and Evaluation)
Öneri Gücü:
 Grade 1: Güçlü
 Grade 2: Zayıf
Kanıt Kalitesi:
 Grade A: Yüksek (RCT)
 Grade B: Orta (RCT altı gözlemsel çalışma üstü)
 Grade C: Düşük (iyi yapılmış gözlemsel çalışma)
 Grade D: Çok düşük (uzman görüşü)

15. Neden RKÇ ???Neden RKÇ ???
 Prospektif
 Yan tutma (bias) en aza indirilebilir
 Neden-sonuç ilişkisi göreceli olarak daha güvenilir bir şekilde
ortaya konabilir

17. Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)
 Hipotansiyon / serum laktat ≥ 4 mmol/L ise
resüsitasyonu başlat; YBÜ almak için geciktirme (1C)
2008:2008:Aynı

18. Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)
Resüsitasyon hedefleri (1C)(1C)
 CVP 8–12 mm Hg
 Ortalama arter kan basıncı ≥ 65 mm Hg
 İdrar atımı ≥ 0.5 mL/kg/st
 Santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu ≥ % 70 veya miks
venöz ≥ % 65.
2008:2008: Aynı

19. Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat)
Laktat yüksekliğinde resüstasyonun amacı laktatı normal düzeye
getirmek (2C)(2C)
2008:2008:Bu öneri yok*

20. İzlem ve Performansı Geliştirmeİzlem ve Performansı Geliştirme
1. YB hastalarını ağır sepsis açısından rutin izlemek tedavinin
erken başlanmasına neden olur (1C)
2. Hastanelerde ağır sepsise yönelik performansın
arttırılması(eğitim, protokol oluşturma, verilerin toplanması)
(UG))
2008:2008:Bu öneri yok.

21. TanıTanı
 Kültürler antibiyotik başlamadan önce alınmalı.
 Eğer hastaya antibiyotik başlanmışsa 45 dk fazla zaman
geçmeden kültürler alınır (1C)(1C)
 2008:2008:Kültürleri almak için gecikme (1C)(1C) süre belirtilmemiş

23. TanıTanı
 Antibiyotik başlanmadan önce en az 2 set kan
Kültürü alınmalı ( aerob +anaerob)
Alınan kültürlerden en az biri perkütan olmalı.
Her damar yolundan 48 saat içinde kan kültürü alınmalı (1C)
2008:2008:Aynı

24. TeşhisTeşhis
 İnvazive kandida şüpesi varsa veya ayırıcı tanı içinde
düşünülüyorsa 1,3 beta –Dglukan(2B) Mannan ve
antimannan (2C) gönder.
 2008:2008:Bu öneri yok *

25. TeşhisTeşhis
 Enfeksiyon kaynağını görüntülemek için görüntüleme
çalışmaları yapılabilir (UG)(UG)
 2008:2008: Acil öneriliyor (1C)

26. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Ağır sepsis (1C) veya septik şoku (1B) teşhis eder etmez, mümkün olduğu
kadar erken, ilk bir saat içinde, intravenöz antibiyotik başla.
 2008:2008: Ağır sepsis (1D) septik şokta (1B)
İlk bir saatlik süre tam net değil
2012 klavuzunda netleştirilmiştir *.

27. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Geniş spektrum: Bakteriyel/fungal patojenlere karşı etkili ve
tespit edilen odağa iyi penetre olan, bir veya iki ajan (1B)
 2008:2008: Aynı

28. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Antimikrobial tedavi de-eskalasyon amacı ile günlük
değerlendirilmeli (1B)
 2008:2008: (1C)

29. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Başlangıçta septik olan ve ampirik antibiyotik tedavisi alan
hastada antibiyotik tedavisi kesimesi kararı aşamasında
prokalsitonin ve benzer biyomarkırlar kullanılmalı (2C)
 2008:2008:Yok *

30. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Kombinasyon tedavisi :Nötropenik hastada (2B)Acinetobacter
ve Pseudomonas (2B) gibi çoklu ilaç direnci geliştiren
bakterilerde
 2008:2008:Acinetobacter dışındakilerden bahsedilmiş (2D)

31. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Septik şok+ solunum yetmezliği P.aeruginoza etken ise;
GSBL+AG/fluorokinolon (2B)
 2008:2008: Psödomonasda kombinasyon tedavisi önerilmiş
ancak antibiyotik ismi verilmemiş.

32. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Septik şokta streptococcus pneumoniae:
beta-lactam + makrolid (2B)
 2008:2008: Bu öneri yok.

33. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
Kombinasyon tedavisi 3-5 günden fazla uygulanmamalı.
Antimikrobial duyarlılık belirlenir belirlenmez tekli
tedaviye geçilmeli (2B)
2008:2008: (2D)

34. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Tedavi süresi 7-10 gün; cevap yavaşsa, drene olmayan
infeksiyon odağı, S.aureus bakteriyemisi,fungal, viral
enfeksiyon , immün yetersizlik, nötropeni durumunda uzatılır
(2C)
2008:2008:S.aureus dan bahsetmemiş (1D)

35. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Ağır sepsis ve septik şok nedeni viral ise antiviral
tedaviye en erken zamanda başlanmalı (2C)
2008:2008:Yok *

36. Antibiyotik tedavisiAntibiyotik tedavisi
 Olayın infeksiyon dışı sebebe bağlı olduğu
saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur (UG)
2008:2008:(1D)

37. Odağın tanımlanması ve kontrolüOdağın tanımlanması ve kontrolü
 İnfeksiyonun spesifik anatomik yeri mümkün olduğu kadar
çabuk saptanmalı ve kaynak saptandıktan sonra 12 saat içinde
kaynak kontrolü yapılmalı (1C)
 2008:2008:Enfeksiyonun anatomik yeri mümkün olduğu kadar
çabuk saptanmalı(1C) ilk 6 saat içinde gösterilmeli (1D )
denmiş.
●

38. Odağın tanımlanması ve kontrolüOdağın tanımlanması ve kontrolü
 Enfeksiyon kaynağı enfekte peripankreatik nekrozsa canlı ve
ölü doku arasındaki demarkasyon belli olana kadar cerrahi
müdahaleyi geciktir (2B)
2008:2008:Aynı

39. Odağın tanımlanması ve kontrolüOdağın tanımlanması ve kontrolü
Ağır sepsis hastalarında kaynak kontrolü gerektiğinde fizyolojik
bozulma yapacak müdahaleler en aza indirilmelidir (örn:absede
perkütan drenaj tercih edilmeli) (UG)
2008:2008:(1D)

40. Odağın tanımlanması ve kontrolüOdağın tanımlanması ve kontrolü
 Enfekte intravasküler kateterleri yeni kateter
yerleştirildikten sonra çıkar (UG)
2008:2008:(1C)

41. Odağın tanımlanması ve kontrolüOdağın tanımlanması ve kontrolü
 VIP önlemek için oral dekontaminasyon uygulanmalı (2B)
VIP riskini azaltmak için oral klorheksidine glokonat
kullanılabilir (2B)
2008:2008:Yok *

43. Sıvı TedavisiSıvı Tedavisi
 Kristalloid sıvı resüsitasyonunda birinci tercih (1B) Fazla
miktarda kristaloid gerekirse albumin verilir(2C) HES kullanımı
önerilmiyor (1B)
2008:2008: Kristaloid veya Kolloid *

44. Sıvı TedavisiSıvı Tedavisi
 Sıvı resüstasyonuna 30mL/kg kristaloid (bir kısmı alb olabilir)
verilir (1C)
2008:2008:30dk da 1000 mL kristalloid /300-500 mL kolloid. Hedef
CVP ≥ 8mmHg (≥ 12 mmHg mekanik ventilatörde )

45. Sıvı TedavisiSıvı Tedavisi
 Hemodinamik iyileşme oluyorsa sıvı yükleme
tekniklerini(kan basıncı,kalp hızı) kullan (UG)
2008:2008: (1D)

46. VazopressörlerVazopressörler
OAB ≥ 65mmHg düzeyinde tut (1C)
2008:2008:Aynı

47. VazopressörlerVazopressörler
 Başlangıç vazopressör norepinefrin (1B) 2008:2008:Başlangıç NE
veya dopamin (1C) *

48. VazopressörlerVazopressörler
 Norepinefrine zayıf cevap epinefrin ekle (2B)
2008:2008:NE/Dopamine zayıf cevap epinefrin ver (2B)

49. VazopressörlerVazopressörler
 Norepinefrin dozunu azaltmak için vasopressin 0.03 ünite/dk
olarak eklenebilir (UG)
2008:2008:Aynı

50. VazopressörlerVazopressörler
Vazopressin:Başlangıç tedavisi olarak düşük doz önerilmez
.Diğer vazopressörlerle OAB yükseltilemese > 0.03-0.04 ünite/dk
kurtarma tedavisinde kullanmak için saklanmalı (UG)
2008:2008:Başlangıç tedavisi olarak önerilmez (1C) 0.03 ünite/dk
diğer vazopressörlere eklenir.

51. VazopressörlerVazopressörler
 Dopamin; seçilmiş hastalarda (bradikardi + düşük
taşiarritmi riski ) Norepinefrine alternatif olabilir (2C)

52. VazopressörlerVazopressörler
Fenilefrin aşağıdaki durumlar hariç önerilmez (1C)
o NE bağlı ciddi arritmi,
o Yüksek CO düşük KB
o Kurtarma tedavisi (kombine inotrop/vazopressör)
o Düşük doz vazopressin ile OAB hedefine ulaşılamazsa
 2008:2008:Fenilefrin başlangıç tedavisinde kullanılmaz (2C)

53. VazopressörlerVazopressörler
Böbrek koruma amacıyla düşük doz dopamin kullanma
(1A)
2008:2008:Aynı

54. VazopressörlerVazopressörler
 Vazopressör gerektiğinde arter kateteri yerleştir (UG)
2008:2008: (1D)

55. İnotropik tedaviİnotropik tedavi
Dobutamin 20 mikrogram/kg/dk üst sınır olacak şekilde tek
veya mevcut vazopressör tedaviye eklenebilir (1C)
a: Myokard disfonksiyonu ( yüksek dolum basıncına rağmen
düşük CO)
b: İntravasküler volüm yeterli, hedef OAB değerine ulaşılmaş
ancak hipoperfüzyon bulgusu varsa
 2008:2008: Aynı sadece üst sınır belirtilmemiş (1C )

56. İnotrop tedaviİnotrop tedavi
 Kardiyak indeksi önceden tayin edilen supra normal seviyeler
çıkarma (1B)
2008:2008:Aynı

58. SteroidlerSteroidler
Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressörler zayıf cevap veren
IV hidrokortizonu düşün. Üst sınır 200mg/gün (2C)
2008:2008:Aynı (2C) üst sınır 300mg/gün (1A)

59. SteroidlerSteroidler
 Hidrokortizon alan septik şoklu yetişkinlerde alt tipleri ayırt
etmek için ACTH stimülasyon testi önerilmez (2B)
2008:2008:Aynı
Fludrokortizondan yeni klavuzda bahsedilmemiş.

60. SteroidlerSteroidler
 Vazopressör kullanımına ihtiyaç kalmayınca steroid tedavisi
azaltılmalıdır (2D)
Şok yoksa sepsis tedavisinde kortikosteroid kullanma (1D)
2008:2008:Aynı

61. SteroidlerSteroidler
 Bolus şeklinde hidrokortizon uygulaması ani kan şekeri
yüksekliğine neden olacağından hidrokortizonun infüzyon
şeklinde verilmesi önerilir (2D)
2008:2008:Yok *

63. Kan Ürünü VerilmesiKan Ürünü Verilmesi
 Hb < 7.0 g/dL , hedef seviyesini 7.0–9.0 g/dL yapacak şekilde
ES ver (1B)
Özel durumlarda daha yüksek Hb seviyeleri gerekebilir (Örn:
MI, ciddi hipoksemi, akut kanama, siyanotik kalp hastalıkları veya
laktik asidoz)
2008:2008:Aynı

64. Kan Ürünü VerilmesiKan Ürünü Verilmesi
 Sepsise bağlı anemi tedavisinde eritropoetin kullanma. (1B)
Kanama veya planlanmış bir invaziv girişim yoksa, laboratuar
testlerinde tespit edilen pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek
için TDP kullanma (2D)
Antitrombin tedavisi kullanma (1B)
2008:2008:Aynı

65. Kan Ürünü VerilmesiKan Ürünü Verilmesi
 Aşağıdaki durumlarda trombosit ver: (2D)
– Trombosit sayısı < 10000/mm3
ise kanama olup olmamasına
bakılmaksızın ( 2008:2008:<5000)
– Trombosit sayısı <20,000/mm3
ise ve bariz kanama riski varsa
(2008:2008: 5000-30000).
– Cerrahi ve invaziv girişimlerde yüksek trombosit sayısı
(≥50,000/mm3
) gerekir.
2008:2008:(2D)

66. Kan Ürünü VerilmesKan Ürünü Verilmesii
 IV immunglobulin kullanımı önerilmez (2B)
IV selenyum kullanımı önerilmez (2C)
2008:2008:Yok *

67. Rekombinant insan aktive protein C (rhAPC)Rekombinant insan aktive protein C (rhAPC)
 PROWESS SHOCK çalışması, 1696 hasta üzerinde 2011 yılında yapılmış
olup rhAPC kullanımının septik şok hastalarında kullanımının fayda
sağlamadığı gösterdiğinden bu ilaç geri çekilmiş ve 2012 klavuzunda
öneriler arasına konulmamıştır.
20082008:: Kontrendikasyon yoksa, sepsise bağlı organ yetersizliği olan ve klinik
olarak yüksek ölüm riskli(tipik olarak APACHE II ≥25 veya çoklu organ
yetersizliği) rhAPC’yi düşün (2B, post-operatif hastalar için 2C)
önerilmiştir.

69. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
 ARDS TV hedefi 6 ml/kg (1A) 2008:2008: (1B)
 PlatoP üst ≤ 30 cmH2O (1B) 2008:2008: (1C)
 Ekspirasyon sonu akciğer kollapsını önlemek için uygun PEEP
kullan (1B) 2008:2008:(1C)
 Sepsis nedenli ARDS de yüksek PEEP (2C) 2008:2008:Yok??
(Recuritment???)

70. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
 Şiddetli refraktör hipoksemisi olan hastalarda recuritment
manevraları uygula (2C)
2008:2008: (1C)

71. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
Prone pozisyonun uygulanabileceğinden her 2 klavuzda da
bahsedilmiş
2008:2008: (2C)
20122012 :(2B) olup PaO2/Fio2oranı ≤ 100 mmHg olan hastada
önerilmiş.

72. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
 Kontrendikasyon olmadığı sürece MV’daki hastalar yarı oturur
pozisyonda (30-45º) tutulmalı (1B)
Hafif-orta derecede hipoksemik hastalarda NIMV kullanılabilir
(2B)
Weaning protokolü ve düzenli spontan solunum denemesi
kullanılmalı (1A)
2008:2008:Aynı

73. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
Doku hipoperfüzyon bulguları olmayan ARDS hastalarda
konservatif sıvı stratejisi kullanılmalı (1C)
ARDS’li hastalarda rutin monitorizasyon için PA kateteri
kullanılmamalı (1A)
2008:Aynı Konservatif sıvı tedavisi ALI için önerilirken 2012
klavuzunda ARDS için önerilmiş.

74. Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon
 Sepsis kaynaklı ARDS de; bronkospazm gibi spesifik bir
endikasyon olmadığı sürece beta2 agonist kullanılmamalı (1B)
2008:2008:Yok *

75. Sepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokajSepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokaj
 Aralıklı bolus veya infüzyon şeklinde minimal düzeyde
sedasyon uygula. Hedefe ulaşmak için titre et (1B)
2008:2008:Aynı

76. Sepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokajSepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokaj
 Mümkünse nöromusküler blokerlerden kaçın. Devamlı
infüzyon uyguladığınızda “train of four” ile blok derinliğini
monitorize et (1C)
2008:2008:(1B) *

77. Sepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokajSepsiste sedasyon, analjezi ve nöromusküler blokaj
 NMB: PaO2 /FiO2 <150 olan erken sepsis nedenli ARDS de <
48st kullanılır (2C)
2008:2008:Yok *

78. Glukoz kontrolGlukoz kontrol
 Ardarda iki kez KŞ > 180 protokol. Hedef≤ 180mg/dl (1A)
2008:2008: Hedef≤ 150mg/dl (2C)
 KŞ takibi 1-2saatte bir, KŞ düzeyi stabilleşince 4 saatte bir
(1C) 2008:2008: Aynı
 Parmaktan ölçüm yanıltabilir dikkatli ol (UG) 2008:2008: (1B)

79. Böbrek desteğiBöbrek desteği
 Aralıklı hemodiyaliz ve devamlı veno-venöz hemofiltrasyon
(CVVH) benzer değerde (2B)
Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda CVVH daha
uygun (2D)
2008:2008:Aynı

80. Bikarbonat tedavisiBikarbonat tedavisi
 Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozu (pH ≥ 7.15 olduğu
sürece) tedavi ederken hemodinamiyi iyileştirmek veya
vazopressor gereksinimini azaltmak için bikarbonat
kullanma (2B)
2008:2008: (1B)

81. Derin Ven Trombozu (DVT) profilaksisiDerin Ven Trombozu (DVT) profilaksisi
 VTE proflaksi verilmeli (1B)
Subkutan DMAH: UFH 2X (1B) UFH 3X (2C)
CrCL<30ml/dk deltaparin(1A) diğer Bb atılımı az (2C) veya UFH
(1A)
2008:2008: Kontrendik yoksa UFH/DMAH (1A) çok yüksek riskli
hastada LMWH tercih et (2C)

82. Derin Ven Trombozu (DVT) profilaksisiDerin Ven Trombozu (DVT) profilaksisi
 Yüksek DVT riski olan hastalarda ilaç ve mekanik tedaviyi
birlikte kullan (2C)
2008:2008:Aynı
 Heparin kontrendike ise
a-farmakolojik tedavi verme (1B)
b-kompresyon çorabı /aralıklı kompresyon cihazları (2C) 2008:2008:
(1A)
 Risk azalınca farmakolojik tedavi başla (2C)

83. Stres ülser profilaksisiStres ülser profilaksisi
 Kanama riski H2 blok /PPI (1B)
Stres ülser profilaksisi için PPItercih et (2D)
Risk faktörü olmayana proflaksi verme (2B)
2008:2008:H2 bloker (1A) veya PPI (1B) ile profilaksi. VIP gelişme
riskine karşı, üst gıs kanamayı önlemek daha önemli.

84. BeslenmeBeslenme
 İlk 48 saatte oral/enteral besle (2C)
 İlk hafta yüksek kalori verme(500 kalori/gün)tolere ederse
arttır (2B)
 İlk bir hafta tekbaşına TPN veya enteralle beraber parenteral
besleme yerine IV glukoz+ enteral besle (2B)
 İmmunmodülatör içeren besinleri kullanma (2C)
2008:2008:Yok *

86. SonuçSonuç
Laktat: N
Kx: < 45dk
İnvazive candida: 1-3β-D glukan
Ab: 1st
Prokalsitonin
P.aureg: GSBL+AG/Florokinolon
Strep: Blaktam+Makrolid
Antiviral
VIP: Oral klorheksidin dekontam

87. SonuçSonuç
HES önerilmez.
NE ilk tercih
IVIG , IV selenyum önerilmez.
DMAH, Crcl<30 ( Deltaparin)
Kanama: H2 blok/PPI;stress ülser:PPI;
Risk yok:Prof yok
İlk 48st oral/enteral; IV gluk+enteral(TPN yok)
Immunmodulasyon: Yok