1. Ağır sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik tedavide
pulmoner arter kateterizasyon yöntemi ile santral venöz
kateterizasyon yönteminin karşılaştırılması
Gülseren Elay1, Kürsat Gündogan1, Ramazan Coşkun1,
İlhan Bahar1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1
1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.

2. Giriş
 Sepsis; dünyada sık görülen ve mortalitesi yüksek bir
hastalıktır.Tedavi; altta yatan infeksiyonun
eradikasyonu, doku hipoperfüzyonun düzeltilmesi,
organ fonksiyon bozukluklarının önlenmesini içeren çok
yönlü tedavi şeklindedir.
Angus DC Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001:1303-10.

3. Giriş
 Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında
hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı resusitasyon
tedavisinin erken antibiyotik tedavisi ile beraber
verilmesi durumunda, mortalitenin ciddi anlamda
azaldığı ortaya konulmuştur. Ancak EHYT’de kullanılan
hemodinamik monitörizasyonda, yöntemlerden
hangisinin daha etkin olduğu net bir şekilde ortaya
konulamamıştır.
Nguyen HB Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and
septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007 :1105-12.
Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl
J Med. 2006;354(21):2213-24.

4. Amaç
 Erken hedefe yönelik tedavide; Pulmoner Arter
Kateterizasyon (PAK) yöntemi ile Sentral Venöz
Kateterizasyon (SVK) yönteminin doku perfüzyon
parametreleri ve inflamatuar parametreler üzerine
etkisini incelemektir.

5. Hastalar ve Yöntem
 Çalışma Erciyes Üniversitesi (ERU) Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Ağustos 2010 ile
Ocak 2012tarihleri arasında prospektif olarak yapıldı.
 Çalışmaya ağır sepsis tanısı konan 29 hasta kabul
edildi.

6. Çalışmaya dahil edilme kriterleri
 Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of Chest
Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of
Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır
sepsis kriterine sahip olmak.
 Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saat içerisinde
çalışmaya dahil edilmek.

7. Çalışmadan dışlanma kriterleri
 Kronik karaciğer hastalığı
 Hemodiyaliz yapılan KBY hastaları
 Gebelik
 Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar
 Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken ERÜ Tıp
Fakültesi’ne sevk edilme
 18 yaşından küçük

8. Yöntem
 Hastalar pulmoner arter kateter grubu (PAK) ve
konvansiyonel grup(SVK)olmak üzere ikiye ayrıldı.
 Gruplar zarf çekme yöntemi ile randomize edildi.
 PAK grubuna PAK yerleştirilirken konvansiyonel
gruba santral venöz kateter yerleştirildi.

9. Yöntem
 Hastalara ağır sepsis tanısı konulduktan sonra 12 saat
içerisinde; hasta hangi gruba dahilse o grup için
belirlenen protokol 72 saat süresince uygulandı.

10.  PAK grubuna, Vincent ve arkadaşlarının kullandığı
protokol uygulandı (Ek-1).
 Konvansiyonel gruba River’s ve arkadaşlarının kullandığı
protokol uygulandı (Ek-2).

11. Değişkenler SVK PAK p
Yaş (yıl) ± SD 62 ± 12.3 64 ± 16.8 0.69
Erkek, n (%) 7 (46.7% ) 8 (57.1%) 0.424
Kadın, n (%) 8 (53.3%) 6 ( 42.9%) 0.424
Ortalama arter basıncı (mmHg) ±
96 ± 25 78 ± 25 0.067
SD
Kalp hızı (atım/dk) ± SD 118 ± 30 115 ± 13 0.756
Solunum sayısı (solunum/dk) ± SD 25± 6 28 ± 5 0.184
Lökosit (/mm3) ± SD 19113 ± 10295 15615 ± 10366 0.370
Ateş (⁰C) ± SD 36.6 ± 1.8 36.2 ± 2.0 0.620
Glasgow ± SD 10 ± 3 9 ± 3 0.155
SOFA ± SD 7 ± 3 8 ± 2 0.141
APACHE II ± SD 21 ± 5 23 ± 4 0.322
PaO2/FiO2 ± SD 281 ± 60 233 ± 65 0.044
PEEP (cmH2O) ± SD 5 ± 5 9 ± 3 0.029
BUN (mg/dL) ± SD 47 ± 33 46 ± 18 0.959
Kreatinin (mg/dL) ± SD 2.84 ± 4.02 2.08 ± 1.03 0.500
pH ± SD 7.34 ± 0.10 7.30 ± 0.11 0.278
Laktat (mmol/L) ± SD 3.78 ± 2.46 3.41 ± 1.60 0.641

12. SVK PAK P
Sıvı 4. Saat(ml )± SD 458.67±228.31 492.14±91.67 0.613
Sıvı 8.saat(ml) ± SD 898.00±383.57 1025.00±235.42 0.296
Sıvı 12 saat(ml) ± SD 1611.33±501.96 1857.14±378.18 0.150
Sıvı 24saat(ml )± SD 2797.00±452.64 3627.92±1594 0.063
İdrar 4 saat(ml )± SD 145.33±123.74 42.14±46.27 0.007
İdrar 8 saat(ml) ± SD 425.33±400.19 92.142±85.86 0.005
İdrar 12. saat(ml ) ± SD 746.33±442.42 177.857±151.51 0.000
İdrar 24 saat(ml ) ± SD 1284.66±877.45 404.285±274.49 0.001
PH4.st ± SD 7.328±0.110 7.329±0.086 0.987
PH8.st ± SD 7.336±0.097 7.320±0.11 0.672
PH12.st ± SD 7.372±0.08 7.362±0.085 0.763
PH24.st ± SD 7.388±0.07 7.332±0.07 0.057
PH AUC ± SD 147.308±1.507 146.832±1.55 0.410
Sistol4.st (mmHg) ± SD 115.933±29.867 97.928±12.821 0.047
Sistol8.st (mmHg) ± SD 122.533±21.882 94.928±15.647 0.001
Sistol12.st (mmHg) ± SD 117.600±23.234 95.214±15.176 0.005
Sistol24.st (mmHg) ± SD 132.800±26.758 95.285±26.289 0.001
sistolAUC (mmHg) ± SD 2459.600±366.907 1909.00±288.862 0.000
Diyastol4.st (mmHg) ± SD 63.600±15.032 55.142±11.454 0.102
Diyastol8.st (mmHg) ± S 72.733±13.535 56.000±15.816 0.005
Diyastol12.st (mmHg) ± SD 68.133±13.260 55.571±11.765 0.012
Diyastol24.st (mmHg) ± SD 72.866±15.183 52.357±13.316 0.001
DiyastolAUC (mmHg) ± SD 1400.400±236.094 1093.00±229.612 0.001

13. SVK PAK
Vazokons4.st (μg/kg/dk)
(min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.65(0.00-7.50) 0.002
Vazokons8.st (μg/kg/dk)
(min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.75(0.00-10.0) 0.002
Vazokons12.st (μg/kg/dk)
(min-max)
0.00 (0.00-0.05) 2.65(0.00-10.0) 0.014
Vazokons24.st (μg/kg/dk)
(min-max)
0.00 (0.00-0.00) 0.05(0.00-5.0) 0.093
VazokonsAUC (μg/kg/dk)
(min-max)
0.00 (0.00-1.50) 37.45 (0.00-120.0) 0.014
Laktat4.st (mmol/L) ± SD 2.10 (1.40-3.35) 2.91 (2.31-4.10) 0.217
Laktat8.st (mmol/L) ± SD 2.07(1.30-3.72) 2.86(2.38-4.00) 0.217
Laktat12.st (mmol/L) ± SD 1.80(1.20-2.10) 2.52(1.70-3.01) 0.102
Laktat24.st (mmol/L) ± SD 1.57(1.08-1.72) 2.64(1.50-3.01) 0.029
LaktatAUC (mmol/L) ± SD
HMGB1-20.saat
HMGB1-72.saat
36.64(24.08-49.82)
4.59±5.22
1.44±1.137
53.41(36.74-66.26)
5.44±2.79
2.64±1.58
0.085
0.594
0.026
Ortanca yoğun bakım yatış gün
sayısı (min./maks.)
7 (3-65) 10 (2-46) 0.134
Ortanca mekanik ventilatör gün
sayısı, (min./maks.)
2 (0-65) 6 (0-24) 0.112
Mortalite, n (%) 8 (%53) 6 (%43) 0.424

14.  5.735 yoğun bakım hastası, PAK kullanımının 30 günlük
mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve maliyeti
artırdığı gösterilmiştir.
 PAK kullanılan hasta grubunda APACHE - II skorunun daha
yüksek, ortalama arter basıncı ve albumin değerinin daha
düşük olması PAK’a yönelik daha ileri çalışmalar yapılması
gerektiğini düşündürmüştür.
 Connors;1996 Sep 18;276(11):889-97.The effectiveness of right heart catheterization in the
initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators
 Şimdiye kadar PAK ile protokol kullanılarak yapılan çalışma
mevcut değildir.

15.  Rivers ve arkadaşları, 263 ağır sepsis olgusunda başvurudan
sonraki ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı, eritrosit
transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren erken hedefe
yönelik tedaviyi uygulamışlardır.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl
J Med 2001 1368-77

16.  Çalışmada ScvO2 % 70 altındaki değerlerinde, oksijen sunumu ile
tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu, yani doku hipoksisi
olduğu varsayılmış, hastalara protokole yönelik tedavi verilmiş ve
çalışmanın sonunda Erken Hedefe Yönelik Tedavi uygulanan
hastalarda 28 günlük mortalitenin % 16 oranında düştüğü
bildirilmiştir.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med
2001 1368-77

17.  EHYTde protokol kullanımının bir üstünlük sağlamadığını
belirtmiştir.
 ProCESS çalışmasının yapılması birle sepsiste hangi
yöntemin kullanılacağı ile ilgili netliğin oluşmadığını
göstermektedir.
 Arandomized trial of protocol-based care for early septic shock.ProCESS Investigators.Nengl.J Med 2014

18.  1600 hasta :796 EHYT, 804 usual-care ilk 6 saatte
EHYT grubunda daha fazla sıvı, vazopressör,
dobutamin, kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.
 Hastanede kalma süresi, organ yetmezliği, 90 gün
mortalite açısından iki grup arasında fark
saptanmamıştır.

19. Sonuç
 Erken dönemde hemodinamik parametrelerin
düzeltilmesinde SVK kullanılarak uygulanan tedavi
daha etkilidir
 Erken dönemde hemodinamik parametrelerin
düzeltilmesi yoğun bakımda kalış süresini kısaltabilir.

20. Teşekkürler…