Epilepsi ve beslenme

1. Özet
Yağ oranı yüksek ve karbonhidrat oranı düşük olan ketogenik diyetin (KD) nöbet
sıklığını azalttığı öne sürülmüştür. Bu güne kadar daha çok antiepileptik ilaçlarla
tedaviye rağmen nöbet geçirmeye devam eden çocuklar için kullanılır. Daha az
kısıtlayıcı olan Modifiye Atkins diyeti (MAD) ile yetişkinlerde de yaygın hale
gelmiştir.
Amaç
KD ve benzer diyetlerin etkileri ile ilgili randomize kontrollü araştırmalardan
etkinlik ve için kanıtları gözden geçirmek amaçlanmıştır.
Metot
Pubmed, tez.yok.gov.tr başta olmak üzere İngilizce ve Türkçe dillerinde
yayımlanan KD ve buna benzer diyetlerin epilepsi tedavisindeki etkileri ile ilgili
çalışmalar gözden geçirilmiştir.
Giriş
Epilepsi, tedavi edilebilir olan nörolojik bir durumdur (Hauser 1990). Nöbet ile
kendini gösteren tekrarlayan istem dışı beyin aktivitesi ile karakterizedir (Chang
2003). Epilepsi hastalarının çoğunda antiepileptik ilaçlarla (AEİ) iyi yanıt
alınmasına karşın epilepsi hastalarının yaklaşık% 30'u, birden fazla AEİ
kullanmalarına rağmen nöbet geçirmeye devam edecektir (Granata 2009).
Kontrolsüz nöbetler yaşam kalitesinde önemli bir risk oluşturmaktadır (Çim 2004;
Schmidt 2002; Villeneuve 2004). Epilepside ani ölümün en güçlü risk
faktörlerinden biri olmaktır (Nilsson, 1999). Bu nedenle, dirençli epilepsilerin
tedavisinde farmakolojik müdahalelere güvenilmemesi önemlidir ve alternatif
müdahaleler için daha fazla kanıt geliştirilmelidir.
Tedavinin tanımı
Guelpa 1911'de diyet ile tedaviyi bildirmiştir ve daha sonra Geyelin 1921'de
nöbetlerin sona erebileceğini doğrulamıştır. Ancak bunların hiçbiri randomize
kontrollü çalışmalar değildi.
Wilder 1921, yağ oranı yüksek ve karbonhidratlarda düşük bir diyetin oruç tutmak
gibi olabileceğini önerdi. Klasik ketojenik diyette (KD), yağın karbonhidrat ve
proteine toplamına oranı 4: 1 oranıdır.

2. KD, hoş olmayan, tatsız ve tolere edilemeyen olarak tanımlanmıştır, bu nedenle
hasta uyumu kötüdür. Bu nedenle, lezzeti artırmak için başka diyetler
araştırılmıştır.
Karbonhidratın günde 10 g ile 20 g arasında sınırlandırılmasıyla, yağın
karbonhidrat ve proteine yaklaşık 1: 1 enerji oranını sahip olan Atkins diyetinin
(Atkins 1972) daha az kısıtlayıcı olarak düşünülür.
Antikonvülzan ilaçların (Merritt 1938) kullanılmasından önce, KD, epilepsili
çocuklarda (ve erişkinlerde) kullanıldı. Bununla birlikte, 1980'lerin ortalarından bu
yana yayımlanan olgularda, genellikle birden fazla AEİ'ye dirençli çoklu nöbet tipi
hastalar mevcuttur.
Klasik KD ve diğer daha lezzetli versiyonlar; infantil spazmlar, şiddetli miyoklonik
epilepsi (Kossoff 2005) ve refrakter status epileptikuslu çocuklarda (O'Connor
2014) pozitif etkiye sahiptir.
Nasıl
KD'nin antikonvülzan mekanizması belli olmamasına rağmen, diyetin muhtemel
eylemi için birçok biyokimyasal teori öne sürülmüştür.
Bu teorilerden biri, antikonvülsan etkinin keton cisimciklerinden (asetoasetat, beta-
hidroksibutirat), alanin çıkışının keton redüksiyonundan, suyun yükünden ve
elektrolit dengesizliğinden (Schwartz 1989); sinir hücresi lipid membranlarında
değişiklikler veya sinir hücrelerinin nörotransmitter üretiminde değişikliklerle
sonuçlanır (Schwartz 1989; Schwartzkroin 1999).
Çalışmalar
Bergqvist 2005, üç ayda bir açlık ve kademeli başlangıç KD'yi karşılaştıran, bir ila
14 yaş arasındaki 48 katılımcının prospektif, randomize, tek merkezli bir
çalışmasıydı (ortalama 5.3, standart sapma (SD) 2.7).
Katılımcılar The Children's Hospital'dan alındı
Ve Philadelphia'nın iki grubuna randomize edildi.
Permütasyonlu randomsize kümelerini kullanarak eşit sayılar.
Katılımcılar, eşit dağılımı sağlamak için, bir ila iki yıl ve iki ila 14 yıl arasındaki
yaşlara göre tabakalandırıldı.
Nöbet aktivitesinin temel verileri, diyet başlatılmasından 28 gün önce toplanmıştır.

3. Katılımcıların demografik özelliklerinde gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Dahil
edilme kriterleri
28 günde bir veya daha fazla nöbet geçiren 14-14 yaş arası çocuklar, en az üç
antiepileptik ilaç tedavisi ve üç ay önceki steroidal ilaç kesildi.
Metabolik bozukluklar, genetik bozukluklar ve bilinen veya şüpheli nörodejeneratif
bozuklukları olan çocuklara uygulanan dışlanma ölçütleri.
Çalışmaya dahil edilen çocukların yüzde 42'si,
Beyin felci. Çalışma, açlık KD'nin kademeli inisiyasyon KD'sinin etkinliğini
karşılaştırmayı amaçladı.
Birincil sonuç nöbet azalması ve ikincil sonuçlar ketoz ve yan etkilerdi.
Epilepsi yunanca "tutmak", "ansızın yakalamak" anlamlarına gelmektedir ve antik
çağlardan beri tanınan bir hastalıktır. Epileptik nöbetleri ve epilepsiyi tedavi etme
denemeleri insanlığın ilk çağlarına kadar uzanır.
Epilepsinin ilk bilimsel tanımını 1874'te Jackson yapmıştır. Epilepsiyi "beynin
özellikle gri cevherinin akut ve lokal desarjları" olarak tanımlamıştır. Ancak
epilepsinin sınıflandırılması, tanı ve tedavisi bilimsel ve yeterli olarak 20. yüzyılda
yapılabilmiştir.
İlk kez Hipokrat tarafından bir beyin hastalığı olarak görülen epilepsi, çocukluk
çağının en sık görülen paroksismal (ani ve geçici krizler halinde gelen) nörolojik
bozukluklarından birisi olup, çeşitli nedenlerle merkezi sinir sisteminde ortaya
çıkan anormal elektriksel deşarjlar sonucu meydana gelen geçici serebral fonksiyon
bozukluğudur.
Epilepsiden söz edilebilmesi için 24 saat aralıklarla iki veya daha fazla tetiklenmiş
nöbet geçirilmesi ve beyinde gelecekte nöbet geçirme sıklığını artıran bir
bozukluğun bulunması da gerekir. Epileptik nöbet ise zamansal olarak kesin bir
başlangıç ve bitişi olan, aralıklı olarak ortaya çıkan elektriksel deşarjların ortaya
çıktığı geçici nörolojik disfonksiyon dönemidir.
Epileptik atak bir hastalık olmayıp farklı etkenlere bağlı ortaya çıkan bir
semptomdur. Çocukluk döneminde nöbet sırasında anormal duyusal ve motor
aktivite vejetatif ve entelektüel davranışta fonksiyon, bozukluğu tekrarlayıcı

4. nitelikte ise 'epilepsi' deyimi kullanılır. çocuklarda epilepsi çeşitli nedenlerle
çıkması, yeterli tedavi yapılmazsa kalıcı türlerine dönüşebilir.
Bireyin serebral fonksiyonlarının geçici olarak bozulduğu ve nöbetler kaybı ortaya
çıkabilen bir hastalıktır. Birçok nedeni olabilir. International League Against
Epilepsy (ILAE) tarafından 1989'da yapılan ve hala kullanılmaktadır.
Epilepsi tedavisinde ilaç tedavisi, ketojenik diyet, cerrahi tedavi ve vagal uyarı gibi
yöntemler yer almaktadır (Türkdoğan D. (2006) Epilepsi Tedavisi. Çocuk
Nörolojisi. 373-385. ).
Epileptik olguların yaklaşık 2/3’ ü ilaç tedavisinden yararlanırken kalan olguların
bir kısmında nöbet kontrolü cerrahi olarak sağlanır, diğerleri ise başka seçeneklere
aday olur. Bugün epileptik nöbetler, beslenmenin yanında antikolvulsant ilaçlarla
kontrol altına alınmaktadır.
Beslenme Tedavisi
Epilepsi; tümör, trombozis, yaralanma veya beyindeki bir dejeneratif lezyon gibi
lokal hastalıklar, serebral hipoksi gibi genel bir hastalık, üremi hipoglisemi gibi
metabolik bir bozukluk ile kurşun ve alkole baglı bir zehirlenme veya B6 vitamini
eksikliğinde de epilepsi benzeri konvülsiyonlar görülebilir.
Antikolvülsant ilaç tedavisi bireyin beslenmesini etkiler. Bu ilaçlar karaciğerde D
vitamininin metabolizmasini hizlandirarak ince barsaktan kalsiyum emilimini
bozar. Bu tür ilaçların uzun süre kullanımı yetişkinde osteomalasiya ve çocukta
rasitizm gelişimine neden olabilir.
İlaç tedavisiyle birlikte çocuğa 10, yetişkine 5 mikrogram (400, 200 iU) vitamin D
verilmesi önerilir. Bu ilaçların folik asitle de antagonist etkileşimi olduğundan
vitamin tabletinde folik asit bulunmamalıdır. ilaç, yemek aralarında alınmalıdır.
Hipokrat zamanından günümüze epilepsinin tedavisinde değişik nitelikte diyetler
kullanılmıştır. Epileptik nöbetler üzerine en iyi etkiyi, ketosizle birlikte görülen
açlığın yaptığı gözlenmiştir. Bu nedenle, henüz ilaçla tedavi gelişmeden önce
epilepsi tedavisinde yüksek yağlı, ketosizi ilerleten bir diyet uygulanmıştır.
Epilesipsi tedavisinde Diyet
Ketojenik diyet (KD), Modifiye atkin diyeti (MAD) (15-20 gram/gün karbonhidrat;
enerjinin %35’ine kadar proteinden gelebilir), Düşük glisemik indeks tedavisi
(max: 40-60 gram/gün karbonhidrat)
Ketojenik Diyet

5. 1911 yılında Fransız Doktorlar Guelpa ve Marie'nin kullanımıyla medikal literatüre
girmiştir. 1921 yılında Dr. Rewie epilepsi tedavisinde açlığın en başarılı yöntem
olduğunu rapor etmiştir. 1924 yılında KD, açlığın biyokimyasal etkilerini taklit
etme planlanmıştır.
İlk olarak Mayo Klinikte 1g/kg/gün protein, 10-15g/gün karbonhidrat ve kalan
enerjinin yağlardan karşılanmasını sağlayacak şekilde planlanmışıir.
1927'de halen kullanılmakta olan diyetin protokolünü Harward Üniversitesi
planlanmıştır. Diyet 1930'lara kadar yaygın olarak kullanılmıştır. 1938’de
difenilhidantoinin kullanılmaya başlanmasıyla diyet popülaritesini kaybetrmiştir.
1971’de Huttenlocher ve ark. orta zincirli trigliserit (MCT) diyetini orta zincirli
trigliserit diyeti, karbonhidratlara daha esnek yaklaşımı sağlayan, ketozisi nispeten
iyileştiren ve daha lezzetli bir diyet olarak ortaya atılmıştır. (Jerome Engel, Jr.,
Timothy A. Pedley. Epilepsy: A comprehensive Textbook.Wolters Kluwer&
Lippincott Williams& Wilkins. Vol(2), 1380-1383.)
1993 yılında İngilterede yayınlanan "First do no harm" filmi diyetin popüleritesini
arttırmıştır.
Ketojenik diyet; miyoklonik, absans, atopik, jeneralize tonik- klonik, Lennox-
Gestout sendromunda kullanılır (Freeman J.M., Kelly M.T., Freeman J.B. (2000)
The epilepsy diet treatment: Demos Press, Third Edition. ). Kriptojenik veya
Lennox-Gestaut sendromu gibi semptomatik jeneralize nöbetleri olan çocuklarda da
ketojenik diyetin etkili olduğu kanıtlanmıştır. (Arzimanoglu, Guerrini, Aicardi.
Aicard’s Epilepsy in Children. Lippincott Williams&Wılkins 2007:1 )
Ayrıca Dravet Sendromu ve erken çocukluk çağı epileptik ensefalopatide de etkisi
bilinmektedir (Adam L. Hartman and E.P.G. Vining. (2007) Clinical Aspects of the
Ketogenic Diet. Epilepsia 48(1),31-42. )
Ketojenik Diyetin Epilepsideki Rolü
Epilepside KD uygulanmasının amaç epileptik nöbetleri kontrol altına almaktır.
Epilepsi hastası her 5 çocuktan 1’inin nöbetleri ilaca dirençlidir.
KD Birçok çocuğa hiç nöbet geçirmeme ve ilaç kullanmama firsatını sunmaktadır.
KD, bu çocuklarda iyi nöbet kontrolü sağlamaktadır.
Yetişkinlerde: Modifiye diyet ,2016

6. Cervenka MC, Henry BJ, Felton EA, Patton K, Kossoff EH. Establishing an Adult
Epilepsy Diet Center: Experience, efficacy and challenges. Epilepsy & Behavior
2016 Apr 5;58:61-68. doi: 10.1016/j.yebeh.2016.02.038.
Diyette Nöbet Kontrolünü Sağlayan Etmenler
KD'nin antikonvulsant etkileri, açlığın etkileriyle benzerdir. Bunu sağlayanın keton
cisimcikleri olduğu düşünülmektedir. Hayvan çalışmaları bu hipotezi
desteklemektedir. KD nöropeptit Y sekresyonunu uyarmaktadır. Bu etki KD'nin
açlıktan sonra nöbet kontrolünü sağlamasını açıklayabilir.
Keton cisimcikleri;
• Aseton, • Aseto-asetik asit, • Beta Hidroksibütirik asit
https://tr.wikipedia.org/wiki/Ketozis
Nöropeptit Y
Nöropeptidler nöronlar tarafından iletişim için kullanılan küçük protein benzeri
moleküller olan peptidlerdir. Beynin aktivitesini etkileyen sinyal molekülleridir.
Ağrı duymama, ödüllendirme, besin alımı, metabolizma, üreme, sosyal davranışlar,
öğrenme ve hafıza gibi çeşitli beyin işlevlerinde farklı nöropeptidler görev alır.
NPY Bilinen en etkili besin uyarıcıdır.

7. NPY, merkezi ve periferik sinir sistemlerinde bulunan ve ağırlıklı olarak sempatik
nöronlarda bulunan temel bir nörotransmitterdir. Bilinen en etkili besin uyarıcıdır.
Çevresel olarak, NPY, Y1 reseptörüne bağlanarak vasküler ve gastrointestinal düz
kas fonksiyonunu etkiler ve G proteini aracılığıyla, fosfolipaz C'yi uyararak, IP3
birikimi ve sitosolik kalsiyumun artmasına neden olur.
KD, genellikle nöbet kontrolü 2-3 ilaçla sağlanamayan hastalarda son çare tedavi
yöntemi olarak düşünülmektedir. • Fakat KD, bu ilaca dirençli epilepsisi olan
çocuklarda nöbetleri kontrol altına alınca, son çare olmaktan çok erken dönem
tedavi yöntemi olarak kullanılmaya başlanmıştır. • Eğer nöbet kontrolünde 2. ilaç
tedavisi de başarısız olmuşsa, KD hemen düşünülebilir.
Ketojenik Diyet Uygulanma Süresi
KD uygulamasında hastada iyi nöbet kontrolü sağlandıysa ve hastada ciddi yan
etkiler görülmediyse diyet 2-3 yıl takip edilerek sürdürülür. Çocuklarda genellikle,
2 yıl süreyle yağ/KH+Protein oranı 4:1 olarak diyet uygulanmasına devam edilir.
Eğer hastada 1 yıl içerisinde ilaç tedavisi uygulanmadan tamamen nöbet kontrolü
sağlanmışsa, diyete 6 ay süreyle 3:1 oranı ile devam edilir. Eğer hasta hala nöbet
geçirmemişse 6 ay sürey 2:1 oranı ile devam edilir. • Daha sonra normal diyete
geçilir.
Ketojenik Diyet İçeriği
Esasında ketojenik ve antiketojenik besinlerin belirli oranda verilmesidir.
Ketojenik/antiketojenik 1,5:1 olması ketozis oluşturur. Fakat ketozisin nöbet
kontrolünde etkili olabilmesi için bu oran en az
3:1 olmalıdır. Çok küçük (15 aydan küçük) veya çok şişman çocuklarda başlangıç
oranı olarak 3:1 veya 3,5:1 ketonik oranı kullanılır.
Özellikle miyoklonik nöbet geçiren bebeklerde diyet etkili olmuştur. Genel olarak
iyi tolere edilmiştir ve bebeklerin %96,4’ü uygun büyüme parametrelerini devam
ettirmişlerdir. Diyetin yan etkileri literatürde bulunan ve daha büyük çocuklarda
gözlenen yan etkilerle benzerdi.r Böbrek taşları, gastrit, ülseratif kolit ve
hiperlipidemi diyetin gözlen yan etkileridir.
1996-2001 yılları arasında 26 çocuk üzerinde KD'nin epilepsi üzerindeki etkileri ve
diyetin tolere edilebilirliği incelenmiştir. %16'sı hiç nöbet geçirmemiştir %20'sinin
nöbet sıklığında %50-99 arasında,% 28'inin nöbetlerinde %50'nin altında bir
azalma olmuştur. %36'sında bir değişiklik olmamıştır.
Yan Etkiler

8. Erken dönemde: asemptomatik hipoglisemi (%24) ve kusma (%12); ilerleyen
dönemde: büyümede gerilemeler (%20), hiperlipidemi (% 16), hiperkalsüri (% 8),
hipernatremi (% 8), pankreatit (% 4) ve kemik mİneral yoğunluğunda azalma (%
4) olduğu ve KD'nin genel olarak iyi tolere edilebildiği, fakat ciddi yan etkileri
olduğu belirlenmiştir.
Yaşları 1.4-8.5 yıl olan 19 hastanın karnitin düzeyleri incelenmiştir. Çalışmanın
amacı, KD uygulaması sırasında karnitin eksikliğinin ne zaman oluştuğunu
saptamaktır. Hastaların %26'sında karnitin eksikliği oluşmuştur. Karnitin
eksikliğinin gözlenme zamanı 3 gün ile 24 hafta arasında bulunmuştur.
Ketojenik Diyetin Dezavantajları
Bütün nöbet tiplerinde etkili değildir. Uygulanacağı hastanın yaşı önemlidir. Her
hastada nöbet kontrolünü %100 sağlayamaz. Yan etkileri fazladır. Yüksek yağ
içeriğinden dolayı diyete uyumda sorunlar yaşanabilmektedir. Diyette kullanılacak
besinlerin titizlikle tartılması, menü planlanmasının dikkatle yapılması, sürekli
kontrolü çok önemli ve zordur. Ailelerin eğitim düzeyi yüksek olmalıdır. Diyet
uygulamasında iyi bir ekip çalışması ve ailenin sağlık personeli ile sürekli iletişim
içinde olması gereklidir.
Sonuç
Dirençli epilepsi hastası çocuklarda nöbet sayısının azaltılması, bilişsel gelişimin
desteklenmesi adına ketojenik diyet tedavisi uygulanabilir. • Ketojenik diyet
tedavisinin ortaya çıkarabileceği yan etkiler nedeni ile uygulanma süreci mutlaka
doktor, diyetisyen denetiminde olmalı ve diyeti uygulayacak aileye diyet tedavisi
hakkında sürekli eğitim verilmelidir.
Ketojenik diyet tedavisi uygulanan çocuklarda diyet öncesi ve diyet sonrası bilişsel
yönden gelişimi gözlemleyebilmek için bir psikolog işbirliği yapılması
gerekmektedir. • Ketojenik diyete başlarken, 16 saatlik açlık süresinden sonra
hastaların ketozise girip girmediklerini tespit edebilmek için idrarda/kanda keton
ölçen cihazların temin edilmesi gerekmektedir. Epilepsi Hastası Çocuklarda
Ketojenik Diyetin Epileptik Nöbet Sayısı Üzerine Etkisinin Araştırılması Dyt.
Bilge Çetin, Diyetetik Programı ,2013
KAYNAKLAR
Çetin B. Epilepsi Hastası Çocuklarda Ketojenik Diyetin Epileptik Nöbet Sayısı Üzerine
Etkisinin Araştırılması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Diyetetik Programı
Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2013.