Số tay hồi sức tích cực

1. THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO
TRONG SUY GAN CẤP
Bs. Vương Xuân Toàn
Khoa Hồi sức tích cực – BV Bạch Mai

2. SUY GAN CẤP
• Hội chứng suy gan cấp (HCSGC) là bệnh cấp cứu thường
gặp.
• Hoa Kỳ, hàng năm:
• có 2000 BN bị suy gan cấp,
• có tới 25.000 người chết vì bệnh gan[1]
• Có tỷ lệ tử vong rất cao:
• Tử vong: 50 – 90 % [2]
• Do nhiều biến chứng nặng:
➢ Hội chứng não - gan,
➢ Suy thận,
➢ Suy đa tạng.
[1] Nguyễn Gia Bình và CS (2011), "Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) trong điều trị suy gan cấp", đề tài KHCN độc
lập cấp nhà nước, Bộ khoa học và công nghệ.
[2] Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. 1970:282–298

3. SUY GAN CẤP
• Suy gan cấp:[1]
+ suy chức năng tế bào gan,
+ rối loạn đông máu (INR trên 1.5)
+ bệnh lý não gan tiến triển nhanh
+ không có bệnh lý gan mạn tính.
• Nguyên nhân.
✓ Viêm Gan cấp do Virus (HAV, HBV, HCV…).
✓ Ngộ độc cấp (paracetamol, nấm độc, Halothane)
✓ Suy đa tạng trong nhiều bệnh cảnh (NK nặng…)
✓ Giảm tưới máu gan (sốc mất máu, sau PT, chèn ép)
✓ Nhiễm độc thai nghén (Hellp; AFLP – Gan nhiễm mỡ cấp
tính trong thai kỳ )
✓ Nguyên nhân khác (H/C Budd Chiari; Wilson’s disease...)
[2] Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. 1970:282–298

4. SUY GAN CẤP
Phân loại theo thời gian [1]
+ Suy gan tối cấp : 7 ngày (tử vong 69%)
+ Suy gan cấp : 8-28 ngày (tử vong 56%)
+ Suy gan bán cấp : 5-12 tuần (tử vong 14%)
[1] O’Grady JG (2005 Acute liver failure, Postgraduate medical journal 81 : 148 - 54. .

5. SUY GAN CẤP
[1] William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B. Acute Liver Failure The New England Journal of Medicine369;26 nejm.org
december 26, 2013
• Biểu hiện lâm sàng[1]
1.Suy chức năng tế bào gan.
2.Suy đa tạng
- Não: HC não gan, phù não,
tăng áp lực nội sọ
- Tim: tăng CO, tổn thương cơ tim
- Viêm tụy, suy thượng thận
- Suy thận: HC gan thận
- Suy tủy xương, giảm bạch cầu.
- Phổi: ARDS.

6. SUY GAN CẤP
• Điều trị:
- Hồi sức
- Điều trị nội khoa tiêu chuẩn[1]
+Bổ sung Glucose.
+Giảm sinh NH3 từ ruột
+Tăng chuyển hóa NH3: Ornithin 2-10g/ngày
+ Chống phù não: mannitol, muối ưu trương.
+ Điều trị rối loạn đông máu
+ Điều trị nguyên nhân.
→ Bù đắp chỉ là tạm thời, chờ tế bào gan tự hồi phục hoặc
chờ ghép gan.
[1] American Association for the Study of Liver Diseases ⇑, European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines,
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014

7. SUY GAN CẤP
• Ghép gan
- Nguồn gan hiến hạn chế
- Chi phí cao.
• Biện pháp thay thế gan suy
-Lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS
-Thay huyết tương
-Lọc máu liên tục
➔ Là các biện pháp thay thế nhằm chờ tế bào gan
tự hồi phục, hoặc là biện pháp hỗ trỡ trước và sau ghép gan.
[1] American Association for the Study of Liver Diseases ⇑, European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines,
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014

8. THAY HUYẾT TƯƠNG
[1] American Association for the Study of Liver Diseases ⇑, European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines,
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : 2014

9. THAY HUYẾT TƯƠNG
TRONG SUY GAN CẤP
- Áp dụng thường quy trong điều trị SGC
- Vai trò:
• Loại bỏ 1 phần huyết tương và các chất kèm theo như : một
số kháng thể, bilirubin, chất độc , cytokines…
• Bổ sung các yếu tố đông máu → điều chỉnh rối loạn đông
máu
• Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan
• Cải thiện tình trạng trước và sau ghép gan.
- Hiệu quả:
• Tỷ lệ tử vong còn cao:
o Nước ngoài: 50% [1]
o Trong nước : 66,7% [2]
[1] Mokrzycki MH, Kaplan AA (1994). Therapeutic plasma exchange: Complications and management. Am J Kidney Dis : 23 : 817
[2]Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011), "Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân
suy gan cấp do ngộ độc nặng", Tạp chí thông tin Y dược, 3, 23-27

10. THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO - HVP
• Lượng huyết tương 8 → 15% trọng lượng cơ thể
• Cơ chế
[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015

11. THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO - HVP
[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015
Thay huyết tương thông thường Thay huyết tương thể tích cao
V huyết tương 4 → 6 % trọng lượng cơ thể 8 → 15 % trọng lượng cơ thể
Thời gian 2 → 3 giờ. 6 → 7 giờ.
Ưu điểm Chất lượng huyết tương ít bị ảnh
hưởng.
Loại bỏ nhiều chất độc, cytokines
hơn
Bổ sung nhiều yếu tố đông máu
Nhược điểm Hiệu quả??? Thời gian dài → chất lượng huyết
tương bị ảnh hưởng.

12. LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

13. LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH
Đã được áp dụng nhiều và chứng minh có hiệu quả tốt
•Loại bỏ cytokines, chất độc
•Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, điện giải, bilan dịch
•Hỗ trợ suy đa tạng
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

14. KẾT HỢP HVP + CVVH
TRONG SUY GAN CẤP
Thay huyết tương
thể tích cao
Lọc máu liên tục
Thay thế chức năng gan suy
+ hỗ trợ chức năng các tạng
- Chờ gan hồi phục
- Chờ ghép gan.
- Hỗ trợ suy gan sau ghép

15. KẾT HỢP HVP + CVVH
TRONG SUY GAN CẤP
• Chỉ định:
+ Suy gan cấp
+ Chờ ghép gan
+ Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính kèm theo:
- Hội chứng não gan
- Hội chứng gan thận
- Bilirubin tp ≥ 250 µmol/l
• Chống chỉ định
+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG:
Bệnh nhân có chứng suy gan cấp, do nhiều nguyên
nhân khác nhau, thuộc 2 nhóm:
- Nhóm 1: Suy gan cấp do các bệnh lý cấp tính
- Nhóm 2: Suy gan cấp do viêm gan mạn + xơ gan
Thời gian từ tháng 01/2018-12/2018
Tại ICU Bv Bạch Mai
PHƯƠNG PHÁP NC: Mô tả, đối chứng trước sau.

17. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Nam Nữ Tổng
Số
lượng
Tỷ lệ %
Số
lượng
Tỷ lệ % Số lượng
Tỷ lệ
%
Giới tính 18 62,5 12 37,5 32 100
Tuổi TB 51,1 ± 9,6 54,3 + 17,8 52,3 + 12,3

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 2. Nguyên nhân gây suy gan
Nhóm Nguyên nhân Số lượng %
Nhóm 1
Suy gan cấp do nhiễm độc, viêm gan B
(Paracetamol, thuốc đông y…)
8 26,7
Nhóm 2 Đợt cấp của viêm gan mạn tính + Xơ gan 22 73,3

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3. Độ nặng của 2 nhóm bệnh nhân trước kỹ thuật
Đặc điểm
Chung
(n = 30 )
Nhóm 1
(n = 8)
Nhóm 2
(n = 22 )
p
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,2 ± 7,2 28,9 ± 7,1 > 0,05
Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 14,5 ± 5,3 11,4 ± 4,3 < 0,05
Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,6 ± 1,4 2,3 ± 0,6 > 0,05
Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,5 ± 4,0 8,1 ± 2,2 > 0,05
Glasgow 13,4 ± 2,2 14,3 ± 1,4 13,5 ± 2,4 > 0,05

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 4. Đặc điểm thực hiện kỹ thuật
Đặc điểm
Số lượng
Chung
(n=30)
Nhóm 1
(n= 8 )
Nhóm 2
(n=22 )
Tổng số lần lọc PEX (lần) 168 56 112
Số lần lọc trung bình (lần) 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,4
Thời gian 1 lần lọc ( giờ) 6,3 ± 2,4 5,4 ± 2,3 6,6 ± 2,4
Tổng số lần tắc quả PEX 1,9 ± 1,3 2,3 ± 1,5 1,9 ± 1,3

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 5. Thay đổi lâm sàng và các xét nghiệm chính
Thông số
Chung ( n = 30) Nhóm 1 ( n= 8) Nhóm 2 ( n= 22)
Trước Sau p Delta Trước Sau p Delta Trước Sau P Delta
MELD 28,2 ± 7,1 17,6 ± 6,5 > 0.05 -9,8 ± 7,5 26,2 ± 7,2 18,0 ± 5,2 > 0.05 -6,2±8,1 28,9 ± 7,1 17,5±7,0 > 0.05 -10,9±7,1
Glasgow 13,4 ± 2,4 10,4 ± 2,4 < 0,05 -3,0 ± 2,2 14,0 ± 1,2 11,3 ± 1,8 < 0,05 -2,7 ± 1,3 13,3 ± 2,7 10,1 ± 2,6 < 0,05 -3,1 ± 2,5
Bilirubil Tp
401,5 ± 174,9
117,5 ±
71,5
< 0,05 -287,6 ±
148,6 341,0 ±
137,0
109,2 ±
78,7
< 0,05 -231,8 ±
1,24 424,6 ±
185,1
120,5 ±
7,4
< 0,05 -308,8 ±
154,2
NH3
111,1 ± 64,8 53,6 ±
27,6
< 0,05 -59,13 ±
65,4
113,6 ±
107,1
47,7 ±
20,3
< 0,05 -63,9 ±
105
106,7 ±
51,8
55,8 ±
29,9
< 0,05 -57,7 ±
53,2
Tỉ lệ PT %
30,9 ± 9,8 49,1 ±
12,5
< 0,05 18,1 ± 15,1 34,8 ± 9,4 51,4 ±
10,8
< 0,05 11,4 ±
18,1
29,0 ± 8,6 48,3 ±
13,2
< 0,05 20,5 ±
13,6
Tỉ lệ INR
2,5± 0,8 1,4 ± 1,1 < 0,05 -1,1 ± 1,4 2,0 ± 0,5 1,85 ± 2,2 < 0,05 -0,07 ±
2,1
2,6 ± 0,8 1,2 ± 0,2 < 0,05 -1,4 ± 0,8
Creatinine
111,8 ± 93,6 69,4 ±
54,6
< 0,05 -42,5 ± 57,9 120,6 ± 86,2 73,7 ±
34,6
< 0,05 -46,9 ±
78,6
108,7 ±
97,7
67,9 ±
60,9
< 0,05 -40,8 ±
50,6

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 5. Hiệu quả điều trị
Tiêu chí đánh giá
Chung
(n=30 )
Nhóm 1
(n= 8)
Nhóm 2
(n= 22)
Điểm Meld 17,6 ± 6,5 18,0 ± 5,2 17,5±7,0
Điểm Glasgow 10,4 ± 2,4 11,3 ± 1,8 10,1 ± 2,6
Số ngày nằm hồi sức (ngày) 13,2±9,4 21,0±12,2 10,4±6,4
Số ngày nằm viện (ngày) 23,3±14,5 27,6±15,4 21,8±14,2
Tỷ lệ sống 50%(15/30) 75%(6/8) 40.9%(9/22)
Tỷ lệ tử vong 50%(15/30) 25%(2/8) 50.1%(13/22)

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 6. Độ nặng của nhóm bệnh nhân sống và tử vong
Đặc điểm
Chung
(n = 30 )
Nhóm sống
(n = 15 )
Nhóm tử vong
(n = 15 )
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6
Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 13,1 ± 5,7 11,3 ± 3,5
Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,7 ± 0,9 2,1 ± 0,7
Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,8 ± 3,0 7,6 ± 2,5
Glasgow 13,7 ± 2,2 13,5 ± 2,4 14,0 ± 1,9

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 7. Thay đổi lâm sàng và xét nghiệm
nhóm BN sống và tử vong
Thông số
Chung ( n = 30) Nhóm 1 ( n= 15) Nhóm 2 ( n= 15)
Trước Sau P
Delta
Trước Sau p
Delta
Trước Sau p
Delta
MELD
28,2 ±
7,1
17,6 ±
6,5
< 0,05 -9,8 ± 7,5
26,6 ±
6,4
14,1 ± 5,7 <0.05 -11,1 ± 6,4
29,8 ±
7,6
21,1 ± 5,3 < 0,05 -8,4 ± 8,5
Glasgow
13,4 ±
2,4
10,4±2,4 < 0,05 -3,0 ± 2,2 13,2±2,5 10,7 ± 2,6 < 0,05
13,7±2,
2
10,1±2,3 < 0,05
Bilirubil
Tp
401,5 ±
174,9
< 0,05
-287,6 ±
148,6
420,2 ±
210,6
98,8 ± 59,8 < 0,05
-
276,9±145
,9
381,4 ±
131,5
150,5 ±
89,3
< 0,05
-
298,9±156,
1
NH3
111,1 ±
64,8
< 0,05
-59,13 ±
65,4
122,8 ±
80,2
57,4 ± 30,8 < 0,05 -75,5±77,5
97 ±
38,9
74,9 ±
50,7
< 0,05 -35,5±33,7
Tỉ lệ PT
%
30,9 ±
9,8
< 0,05
18,1 ±
15,1
29,7 ±
9,9
63,5 ± 15,3 < 0,05 18,8±11,6
32,3 ±
9,9
46,7 ±
23,2
< 0,05 17,3±18,5
Tỉ lệ INR 2,5± 0,8 1,4 ± 1,1 < 0,05 -1,1 ± 1,4 2,5±0,9 1,1±0,2 < 0,05 -1,4±0,9 2,5±0,6 1,7±1,6 < 0,05 -0,8 ± 1,7
Creatinine
111,8 ±
93,6
69,4 ±
54,6
< 0,05
-42,5 ±
57,9
129 ±
119,8
60,5 ± 62,7 < 0,05 -41,1±57,2
94,7 ±
55,9
77,5 ±
52,5
< 0,05 -43,9±60,5

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 8. Hiệu quả của phương pháp trên nhóm bệnh nhân
sống và tử vong
Tiêu chí đánh giá
Chung
(n=30 )
Nhóm sống
(n= 15)
Nhóm tử vong
(n= 15)
P
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6 <0.05
Điểm Glasgow 13,4 ± 2,4 13,2±2,5 13,7±2,2 <0.05
Thời điểm HVP sau nhập viện 20 ± 16,85 7 ± 10,14 30 ± 18,62 <0.05
Số ngày nằm hồi sức (ngày)
Số ngày nằm viện (ngày)
Tổng số lần HVP 6,4 ± 5,4 5,6 ± 4,6 7,3 ± 6,1

26. KẾT LUẬN
1. Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã
cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm rõ rệt ở
nhóm bệnh nhân suy gan cấp; hiệu quả với nhóm bệnh
nhân suy gan trên nền bệnh lý gan mạn tính và xơ gan còn
hạn chế.
2. Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã
cải thiện tỉ lệ tử vong trong điều trị suy gan cấp.
- Nhóm bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ sống 75%; tỉ lệ tử
vong 25%
- Nhóm bệnh nhân cấp trên nền bệnh gan mạn tính, xơ
gan: tỉ lệ sống 40.9%; tỉ lệ tử vong 59.1%