DINH DƯỠNG

1. 3/27/2014
1
ĐIỀU TRỊ
SUY DINH DƯỠNG
TS.BS. Bùi Quang Vinh
4.2014
Mục Tiêu Học Tập
Nguyên tắc điều trị bệnh suy dinh dưỡng
Các thay đổi mới của WHO 2013
Điều trị SDD nặng
Điều trị SDD nhẹ ‐ trung bình
Điều trị SDD bào thai – nhẹ cân – sanh non
Biện pháp phòng ngừa SDD
Lưu Đồ Điều Trị SDD
RUFT = Ready‐To‐Use Therapeutic Food
Phân Loại SDD Nặng-Vừa (WHO 2007)
Trẻ 6-60 Tháng Tại Cộng Đồng
1. Không SDD cấp (Non‐acute malnutrition):
CN/CC ≥‐2 SD & Vòng cánh tay ≥125 mm
2. SDD cấp vừa (Moderate Acute Malnutrition MAM):
–CN/CC <‐2SD, ≥‐3SD (70‐80%) hoặc
–Vòng cánh tay <125 mm, ≥115 mm vàVòng cánh tay 125 mm, ≥115 mm và
–Không phù
3. SDD cấp nặng (Severe Acute Malnutrition SAM):
CN/CC <‐3SD (<70%) hoặc
Vòng cánh tay <115mm hoặc
phù mu chân
‐SDD cấp nặng có biến chứng: chán ăn, biến chứng
‐SDD cấp nặng không biến chứng: còn thèm ăn.
Điều Trị SDD Nặng Nội Trú:
10 Điểm, 2 Giai Đoạn
2 GĐ: ổn định + phục hồi
1. Hạ đường huyết
2. Hạ thân nhiệt
3. Điều trị mất nước
4 Điè t ị RL điệ iải4. Đièu trị RL điện giải
5. Chống nhiễm trùng
6. Cho vi chất
7. Bắt đầu ăn
8. Đuổi kịp tăng trưởng
9. Kích thích cảm giác
10.Chuẩn bị cho tái khám
THAY ĐỔI CỦA WHO 2013

2. 3/27/2014
2
Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán SAM
Cho xử trí SDD cấp nặng (SAM) ở cộng đồng
Yêu cầu đo MUAC vòng cánh tay cho trẻ 6‐59 tháng
& khám phù ấn lõm
Khi SDD nặng, điều trị nội trú dựa vào thèm ăn & có
biến chứng. Chuyển từ nội sang ngọai trú cũng tùy g y ộ g gọ g y
thuộc những tiêu chuẩn này.
Ngưng ĐT SDD nặng dựa vào tiêu chuẩn nhân trắc
WFH ≥ ‐2 SD
Không phù 2 tuần
MUAC ≥ 125 mm.
Không dùng tỉ lệ tăng cân.
Dùng Kháng Sinh & Vitamin A
Dùng KS:
SAM không biến chứng: uống amoxillin ngắn ngày
SAM có biến chứng: tiêm KS
Dùng vitamin A hàng ngày 5000 IU
Khô dù i i A liề ế dù hứ ăKhông dùng vitamin A liều cao nếu dùng thức ăn
giàu năng lượng F75, F100, RUFT.
Chỉ dùng vitamin A liều cao 50000, 100000,
200000 IU nếu không dùng TĂ giàu năng lượng có
vitamin A hoặc vitamin A không có trong bổ sung
hàng ngày.
Thực Phẩm Điều Trị Dùng Ngay
(RUFT)
Dùng thực phẩm giàu năng lượng
F75 khởi đầu
Chuyển tiếp sang RUFT
• 100 135 kcal/kg/ng• 100‐135 kcal/kg/ng
• Uống nước thêm tự do.
• Nếu trẻ không dung nạp đủ RUFT, dùng thêm
F75 cho đến khi RUFT cung cấp đủ năng lượng.
Hoặc chuyển tiếp sang F100 rồi sang RUFT trước
khi xuất viện.
Dich – Bù Nước Uống
Xử trí dịch trong SAM
Bù mất nước chậm nếu không sốc
Uống, sonde mũi‐DD: 5‐10 ml/kg/h x tối đa 12 giờ.
Dùng ReSoMal (WHO ½ chuẩn, Na 45 mEq/L) + K,
glucoseglucose.
Khi tả hoặc tiêu chảy nhiều nước quá nên dùng
WHO chuẩn thẩm thấu thấp (Na 75 mEq/L).
Khi tiêu chảy kéo dài: tìm NN không dung nạp
carbohydrate, nhiễm trùng.
Dịch Truyền Tĩnh Mạch
Xử trí dịch truyền trong SAM
TTM: khi
• Sốc
• Mất nước nặng
Thấ b i đ ờ ố• Thất bại đường uống.
Dùng dịch Darrow ½ + D5%, R/L in D5%, 1/2NS +
D5%.
ĐiỀU TRỊ SDD NẶNG NỘI TRÚ

3. 3/27/2014
3
1. Hạ Đường Huyết
 Chẩn đoán: Đường H <54 mg/dL
 Điều trị:
 50 ml Glucose 10% uống/sonde DD, cách 2 giờ
 Kháng sinh. Kháng sinh.
2. Hạ Thân Nhiệt
 Chẩn đoán: Nhiệt độ nách <35oC, hậu môn <35,5oC
 Điều trị:
 ăn ngay
 quấn chăn,
 chiếu đèn chiếu đèn
 Kháng sinh.
3. Mất Nước
 Chẩn đoán: khó đánh giá.
 Giả định tiêu chảy = có mất nước
 ReSoMal miệng/sonde DD
 5 ml/kg/30 phút x 2giờ đầu 5 ml/kg/30 phút x 2giờ đầu
 5‐10 ml/kg/giờ x 4‐10 giờ kế
 Sau đó: F‐15 điều trị mất nước & nuôi ăn.
3. Mất Nước (2)
Xử trí dịch trong SAM
Bù mất nước chậm nếu không sốc
Uống, sonde mũi‐DD: 5‐10 ml/kg/h x tối đa 12 giờ.
Dùng ReSoMal (WHO ½ chuẩn, Na 45 mEq/L) + K,
glucoseglucose.
Khi tả hoặc tiêu chảy nhiều nước quá nên dùng
WHO chuẩn thẩm thấu thấp (Na 75 mEq/L).
Khi tiêu chảy kéo dài: tìm NN không dung nạp
carbohydrate, nhiễm trùng.
3. Mất Nước (3)
Xử trí dịch truyền trong SAM
TTM: khi
• Sốc
• Mất nước nặng
• Thất bại đường uống• Thất bại đường uống.
Dùng dịch Darrow ½ + D5%, R/L in D5%, 1/2NS +
D5%.
4. Rối Loạn Điện Giải
 Thêm
 Kali: 3‐4 mg/kg/ng
 Magne: 0,4‐0,6 mmol/kg/ng

4. 3/27/2014
4
5. Nhiễm Trùng
 Chẩn đoán: SDD năng = có nhiễm trùng
 Kháng Sinh:
 Không biến chứng: Cotrimoxazole
 Có biến chứng: Ampicillin + Gentamycine
 Không cải thiện trong 48 giờ: + Chloramphenicol
 Vaccine: sởi
 Nếu trẻ >6 tháng tuổi, chưa chủng ngừa,
 Nếu trẻ >9 tháng + đã tiêm vaccine trước 9 tháng
 Xổ giun:
 Mebendazole 100 mg x2/ng x3 ngày.
6. Vi Chất (1)
 Thêm mỗi ngày trong ít nhất 2 tuần:
 1 viên đa sinh tố
 Folic acid 5mg/ng, sau đó 1 mg/ngày
 Zinc 2 mg/kg/ng
 Đồng 0,3 mg/kg/ng
 Vitamin A.
 Khi tăng cân, ferous sulffate 3 mg/kg/ng.
6. Vi Chất (2)
Dùng vitamin A
Hàng ngày 5000 IU
Không dùng vitamin A liều cao nếu dùng thức ăn
giàu năng lượng F75, F100, RUFT.
Chỉ dù i i A liềChỉ dùng vitamin A liều cao
50000 (<6 th), 100000 (6‐12 th), 200000 IU (>12th)
Nếu
• không dùng TĂ giàu năng lượng (vitamin A)
• vitamin A không có trong bổ sung hàng ngày.
7. Nuôi Ăn Ban Đầu
 F‐75: 75 kcal/100 mL, 0,9 g protein/100 mL
 N1‐2: cách mỗi 2 giờ,
• 11 ml/kg/cữ,
• tổng 130 ml/kg/ng
 N3‐5: cách 3 giờ,
• 16 ml/kg/cữ,
• tổng 130 ml/kg/ng
 N6+: cách 4 giờ,
• 22 ml/kg/cữ,
• tổng 130 ml/kg/ng.
8. Tăng Trưởng Bắt Kịp (1)
 Khi có cảm giác thèm ăn trở lại
 Dinh dưỡng tích cực để tăng cân >10 g/kg/ng
 F‐100: 100 kcal/100 ml và 2,9 g/protein/100 mL
 RUFT: Thực phẩm điều trị dùng ngay
 150‐220 kcal/kg/ng, protein 4‐6 g/kg/ng
 Trẻ bú mẹ: thêm F‐100 bắt đầu mỗi cữ bú.
F-75 & F-100
F-75
ab
F-75
c
F-100
d
(starter) (starter) (catch-up)
(cereal based)
Dried skimmed milk (g) 25 25 80
Sugar (g) 100 70 50
Cereal flour (g) --- 35 ---
Vegetable oil (g) 27 27 60
Electrolyte/ mineral soln (ml) 20 20 20
Water: make up to (ml) 1000 1000 1000
Contents per 100 ml
Energy (kcal) 75 75 100
Protein (g) 0.9 1.1 2.9
Lactose (g) 1.3 1.3 4.2
Potassium (mmol) 4 4.2 6.3
Sodium (mmol) 4 4.2 6.3
Magnesium (mmol) 0.43 0.46 0.73
Zinc (mg) 2 2 2.3
Copper (mg) 0.25 0.25 0.25
% energy from protein 5 6 12
% energy from fat 32 32 53
Osmolarity (mOsm/l) 413 334 419
WHO 1999

5. 3/27/2014
5
Thực Phẩm Điều Trị Dùng Ngay
(Ready-to-Used Therapeutic Foods, RUTFs)
F‐100 là thực phẩm từ sữa (milk‐based)
RUTFs là thực phẩm từ lipid (lipid‐based)
thành phần dinh dưỡng tương đương F‐100
chủ yếu lipid, cô đặc, bổ sung vi chấty p g
có năng lượng cao (4,5kcal/g),
dạng keo, có rất ít nước:
• Không cho phép VK sống
• Dễ dàng đóng gói và bảo quản không cần tủ lạnh
• Dùng ngay không cần chế biến gì
• An toàn, không biến chứng
8. Tăng Trưởng Bắt Kịp (2)
 Chuyển tiếp từ F75 sang RUFT:
F75 khởi đầu
Chuyển tiếp sang RUFT
• 100‐135 kcal/kg/ng
• Uống nước thêm tự do.
• Nếu trẻ không dung nạp đủ RUFT, dùng thêm
F75 cho đến khi RUFT cung cấp đủ năng lượng.
Hoặc chuyển tiếp sang F100 rồi sang RUFT trước
khi xuất viện.
9. Kích Thích Cảm Giác
 Trẻ cần tương tác với trẻ khác & người lớn
 Chơi có kế hoạch 15‐30 phút/ngày
 Tiếp xúc với mẹ càng nhiều càng tốt
 ru, ăn, tắm, chơi.
10. Tái Khám
 Chuẩn bị cho tái khám:
 Theo dõi đến khi cân theo cao 90% (# ‐1SD)
 Ăn giàu năng lượng, bổ dưỡng + chơi có kế hoạch
 Tái khám tuần 1, 2, 4, hàng tháng cho đến 6 tháng
 Tiêm chủng & uống Vitamin A mỗi 6 tháng
SAM Ở TRẺ <6 THÁNG TUỔI Chỉ Định Nhập Viện
Khi:
Chán ăn
Có bất kỳ biến chứng lâm sàng
Sụt cân gần đây hoặc không tăng cân.
Bú không hiệu quả (attachment, tư thế, mút) khi g ệ q ( , , )
quan sát trực tiếp 15‐20 phút.
Phù ấn lõm
Có vấn đề y tế hoặc xã hội.
Dùng kháng sinh:
TM chống sepsis nếu nội trú
Uống nếu ngoại trú: VD Amoxicillin.

6. 3/27/2014
6
Nuôi Ăn Miệng
Bú mẹ nếu có thể
Trợ giúp mẹ cho con bú & có sữa lại
Cho bú nhờ (wet nursing, vú em)
Nuôi ăn bổ sung ngoài SM
Kỹ thuật bú bổ sungKỹ thuật bú bổ sung
Không Kwashiokor: SM vắt, sữa CT, F75, F100 pha
loãng
Kwashiokor: SM + sữa CT/F75
Không dùng F100 (gánh thận cao, tăng natri M).
Không SM: sữa CT đúng, đầy đủ, an toàn.
Đánh giá mẹ: thể chất, tâm thần để giúp đỡ.
Chuyển Nội Trú Sang Ngoại Trú
Khi:
Tất cả biến chứng & phù mất
Trẻ thèm ăn, lâm sàng tốt, tỉnh táo
Tăng cân khi bú mẹ hoàn toàn/nuôi ăn thay thế
• Trên vận tốc tăng trưởng WHO, hoặc
• >5g/kg/ng x3 ngày
Sau tiêm chủng và can thiệp thường quy
Mẹ được xã hội theo dõi và nâng đỡ.
Điều Trị Ngoại Trú
Điều trị SAM ngoại trú
Tham vấn & hỗ trợ nuôi ăn trẻ nhỏ tối ưu
Theo dõi sự tăng cân hàng tuần
Nếu không tăng cân hoặc sụt cân, chuyển nội trú
Đánh giá mẹ về thể chất tâm thần đổ cải thiện &
nâng đỡ.
Ngưng theo dõi dinh dưỡng khi:
Bú mẹ/bú thay thế hiệu quả
Tăng cân đầy đủ
WFL ≥2 Z‐score.
Điều Trị SDD Trung Bình – Nhẹ
(MAM)
 Giáo dục dinh dưỡng: chế độ ăn phù hợp với tuổi
 6 tháng đầu: bú mẹ hoàn toàn
 Ăn dặm từ 6 tháng, đủ 4 ô: đạm + béo + bột + rau
quả cùng SỮA MẸ
 Sữa mẹ n ấp Sữa mẹ cung cấp
• 100% nhu cầu từ 0‐6 tháng,
• 50% nhu cầu 6‐12 tháng,
• 1/3 nhu cầu từ 1‐2 tuổi.
 Kết hợp: chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A
 Chăm sóc trẻ bằng chính tình thương của mẹ.
Xử Trí SDD Vừa (MAM) (1)
Cũ
 Nguyên tắc:
 Điều chỉnh chế độ ăn phù hợp
nhu cầu trẻ
 Tình thương cha mẹ
Mới
 WHO nhận xét:
 Xử trí không thay đổi trong 30
năm
 MAM liên quan đến tử vong
nhiều hơn SAM
 Thức ăn ngũ cốc‐rau quả có bổ
sung vi chất có thể không tốt
nhất
 RUFs (Ready‐to‐Use Foods):
 đang nghiên cứu
 RUTFs: có thể có lợi
 Vấn đề: tốn kém, tương tác với
SỮA MẸ
WHO/UNICEF/WFP/UN 2009, IFE core group 2008
Xử Trí SDD Vừa (MAM) (2)
Cần nhiều nghiên cứu
Tập trung vào trẻ nhỏ
Sữa mẹ có vai trò rất quan trọng:
100% năng lượng trong 6 tháng đầu,
50% năng lượng ở 6‐12th tuổi
1/3 năng lượng ở 1‐2 tuổi
RUFs đang nghiên cứu trước khi triển khai
Khuyến cáo cần có chế độ ăn thích hợp cho trẻ có
MAM & trẻ thấp còi.
Shoham J. 2009. Food Nutrition Bulletin

7. 3/27/2014
7
Xử Trí SDD Vừa (MAM)
Khuyến Cáo Của WHO (1)
CHẤT DINH DƯỠNG
 Thức ăn tương đương F‐100
 Chậm tăng cân do cung cấp thiếu
dưỡng chất
 Phục hồi chiều cao đi kèm với phục
hồi â ặ
THỰC PHẨM
 Cần TĂ từ động vật
 TĂ thực vật cần làm giàu vi chất
và chế biến
 Cần hạn chế các chất ức chế hấp
hồi cân nặng
 Protein không quá 12% năng lượng
nhập
 Mỡ nhập 35%‐45%, acid béo cần
thiết PUFAs ≥4,5%
 Muối khoáng dạng hòa tan, hữu cơ
tốt hơn vô cơ
 Bổ sung đầy đủ vi chất lọai 1 & 2
thu dưỡng chất (phytate) & chất
sợi (fiber)
 Lên men & làm chua làm tăng
chất lượng TĂ
 Năng lượng đậm đặc nhưng ít
gánh nặng trên thận
 Muối NaCl giảm tối thiểu
Shoham J. 2009. Food Nutrition Bulletin
Xử Trí SDD Vừa (MAM)
Khuyến Cáo Của WHO (2)
THAM VẤN
Chú trọng trước sanh &
2 năm đầu
Tham vấn sữa mẹ
THỰC PHẨM BỔ SUNG
Trong khi chờ đợi thức
ăn mới (RUFs) có thể sử
dụng các thức ăn đã có
Ă
Tham vấn sữa mẹ
Tham vấn chế độ ăn
Cải thiện thực hành
nuôi ăn
Đảm bảo đầy đủ dưỡng
chất
Lồng ghép trong IMCI &
các chương trình y tế.
TĂ cần đậm đặc, sản
xuất & đóng gói an
toàn, phù hợp tiêu
chuẩn an toàn thực
phẩm,
Sử dụng tùy bối cảnh
lâm sàng (trọn gói hay
từng phần).Shoham J. 2009. Food Nutrition Bulletin
PHÒNG NGỪA SDD (1)
Giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ
Trước sanh:
• Khám thai định kỳ,
• Theo dõi tăng cân trong thai kỳ: 10‐12kg.
• Bổ sung vi chất: sắt, folic.
Sau sanh:
• Sữa mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất cho trẻ.
–Bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.
• Ăn dặm đúng lúc (6 tháng tuổi) và đầy đủ.
• Hành vi vệ sinh tốt: rửa tay với xà bông.
PHÒNG NGỪA SDD (2)
Giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ
Sau sanh (tt):
• Theo dõi biểu đồ cân nặng.
• Biết cách phục hồi SDD tại nhà.
• Điều trị nhiễm trùng tái diễn (viêm hô hấp, tiêu
chảy, sởi có biến chứng).
• Kết hợp chủng ngừa, tẩy giun, uống vitamin A.
• Tăng nguồn thực phẩm bổ sung cho bà mẹ và trẻ
dựa trên nguồn thức ăn sẵn có tại địa phương.
PHÒNG NGỪA SDD (3)
Các biện pháp có hiệu quả
Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
Ăn dặm đúng lúc (6 tháng) & đầy đủ
Hành vi vệ sinh (như rửa tay với xà bông)
Bổ sung vi chất: Vitamin A, sắt (phụ nữ có thai, bà g , (p ụ ,
mẹ, và trẻ em).
Điều trị sốt rét & chống muỗi đốt.
Xổ giun
Bù nước khi tiêu chảy
Bổ sung vi chất trong thức ăn hàng ngày (muối,
đường, dầu ăn) giàu iode, sắt, vitamin A và kẽm.

8. 3/27/2014
8