Iii. obat susunan saraf pusat

109
Anastetik Umum
III. OBAT SUSUNAN SARAF PUSAT
Obat yang bekerja pada susunan saral pusat
(SSP) memperlihatkan elekyang sangat luas' Obat
tersebut mungkin merangsang atau menghambat
aktivitas SSP secara spesilik atau secara umum'
Beberapa kelompok obal memperlihatkan selek-
tivitas yang jelas misalnya analgesik antipiretik
yang khusus mempengaruhi pusat pengatur suhu
dan pusat nyeri tanpa pengaruh jelas teriadap
pusai lain. Sebaliknya anestetik umum dan hipnotik
sedatil merupakan penghambat SSP yang bersilat
umum sehingga takar lajak yang berat selalu diser-
tai koma. Pembagian obat dalam kelompok yang
merangsang dan kelompokyang menghambat SSP
tidak tepat, karena psikolarmaka misalnya meng-
hambat tungsi bagian SSP tertentu dan merang-
sang bagian SSP yang lain' Alkohol adalah peng-
hambat SSP tetapi dapat memperlihatkan elek pe-
rangsangan, Sebaliknya perangsangan SSP dosis
besar selalu disertai depresi pasca perangsangan'
Dalam seksi ini akan dibicarakan obat yang
elek utamanya terhadap SSP yaitu anestetik umum'
hipnotik sedatif, psikofarmaka, antikonvulsi' pe-
lemas otot yang bekeria sentral, analgesik anti-
piretik, analgesik narkotik dan perangsang SSP'
Obat yang mempengaruhi SSP yang dalam
penggolongan termasuk kelompok lain misalnya
amleiamin dan antihistamin tidak dibicarakan
dalam seksi ini.
9. ANESTETIK UMUM
Tony Handoko S.K.
1. Pendahuluan
1.1. Delinisi dan sejarah anestesia
1.2. Teori anestesia umum
1.3. Stadium anestesia umum
1.4. Elek samping obat anestetik umum
1 .5. Farmakokinetik anestelik inhalasi
1.6. Cara pemberian obat anestetik
1 .7. Medikasi Preanestetik
Obat anestetik umum
2.1. Anestetik gas
2.2. Anestetik Yang menguap
2.3, Anestetik Parenteral
Pemilihan sediaan
2.
3.
1. PENDAHULUAN
1.1. DEFINISI DAN SEJARAH ANESTESIA
lslilah anestesia dikemukakan pertama kali
oleh O.W. Holmes yang artinya tidak ada rasa sakit'
Anestesia dibagi menjadi dua kelompok yaitu : (1)
anestesia lokal, yaitu hilang rasa sakit tanpa disertai
hilang kesadaran; (2) anestesia umum, yaitu hilang
rasa sakit disertai hilang kesadaran.
Sejak dahulu sudah dikenal tindakan anes-
tesia yang digunakan untuk mempermudah tindak-
an operasi. Anestesia yang dilakukan dahulu oleh
orang Mesir menggunakan narkotik, orang Cina
menggunakan Canabis indica, dan pemukulan
Xepaia dengan tongkat kayu untuk menghilangkan
kesadaran.
Pada lahun 'l 776 ditemukan anestetik gas
pertama, yaitu NeO; anestetik gas ini kurang efektil
sehingga diusahakan mencari zat lain. Mulai tahun
1795 eter digunakan untuk anestesia inhalasi

110
Farmakologi dan Terapi
kemudian ditemukan zat anestetik lain seperti kita
kenal sekarang.
1.2. TEORI ANESTESIA UMUM
Sampai sekarang mekanisme terjadinya
anestesia belum jelas meskipun dalam bidang
lisiologi SSP dan susunan saraf perifer terdapai
kemajuan hebat, maka timbul berbagai teori ber_
dasarkan sifat obat anestetik, misalnya penurunan
transmisi sinaps, penurunan konsumsi oksigen dan
penurunan aktivitas listrik SSp. Beberapa teori di
bawah ini telah dikemukakan
Teori Koloid. Teori ini mengatakan bahwa dengan
pemberian zat anestetik terjadi penggumpalan sel
koloid yang menimbulkan anestesia yang bersifat
reversibel diikuti dengan proses pemulihan. Chris_
tiansen (1 965) membuktikan bahwa pemberian eter
dan halotan akan menimbulkan penghambatan
gerakan dan aliran protoplasma dalam ameba.
Teori Lipid. Teori ini mengatakan bahwa ada hu_
bungan antara kelarutan zat anestetik dalam lemak
dan timbulnya anestesia. Makin larut anestetik
dalam lemak, makin kuat sifat anestetiknya. Teori
ini hanya cocok untuk beberapa zat anest;tik yang
larut dalam lemak.
Teori Adsorpsi dan Tegangan permukaan. Teori
ini menghubungkan potensi zat anestetik dengan
kemampuan menurunkan tegangan permukaan.
Pengumpulan zat anestetik pada permukaan sel
menyebabkan proses metabolisme dan transmisi
neural terganggu sehingga timbul anestesia.
Teori Biokimia. Teori ini menyatakan bahwa pem-
berian zat anestetik in vitro menghambat pengam_
bilan oksigen di otak dengan cara menghambat
sistem losforilasi oksidatif. Akan tetapi hal ini mung-
kin hanya menyertai anestesia, bukan penyebab
anestesia.
Teori Neurofisiologi. Teori ini menyatakan bahwa
pemberian zat anestetik akan menurunkan trans-
misi sinaps di ganglion cervicalis superior dan
menghambat lormasio retikularis asenden untuk
berfungsi mempertahankan kesadaran.
Teori fisika. Beberapa penyelidik menyatakan
ldanya hubungan potensi anestetik dengan ak-
tivitas termodinamik dan ukuran molekul zit an"s-
tetik tersebut. Anestesia terjadi karena molekul
yang inert dari zat anestetik akan menempati ruang
dalam sel yang tidak mengandung air, dan peng_
isian ini akan menimbulkan gangguan permeubilitas
membran terhadap molekul dan ion yang penting
untuk fungsi sel. Pendapat lain mengatakan bahwa
zat anestetik dengan air di dalam SSp dapat mem_
bentuk mikro-kristal (ctathrates) sehingga meng_
ganggu fungsi sel otak.
Teori yang sekarang banyak penganutnya
ialah teori neurofisiologi.
1.3. STADIUM ANESTESIA UMUM
Semua zat anestetik umum menghambat SSp
secara bertahap, mula-mula lungsi yang kompleks
akan dihambat dan paling akhir dihambat ialah
medula oblongata di mana terletak pusatvasomotor
dan pusat pernapasan yang vital. Guedel (1g20)
membagi anestesia umum dengan eter dalam 4
stadia sedangkan stadium lll dibagi lagi dalam 4
tingkat.
STADIUM I (ANALGESTA). Stadium anatgesia di_
mulai dari saat pemberian zat anestetik sampai
hilangnya kesadaran. pada stadium ini penderita
masih dapat mengikuti perintah, dan rasa sakit
hilang (analgesia). pada stadium ini dapat di_
lakukan tindakan pembedahan ringan seperti men_
cabut gigi, biopsi kelenjar dan sebagainya.
STADIUM ll (DELIR|UM/EKSITAS|). Stadium il
dimulai dari hilangnya kesadaran sampai permula_
an stadium pembedahan. pada stadium ini terlihat
jelas adanya eksitasi dan gerakan yang tidak
menurut kehendak, penderita tertawa, berteriak,
menangis, menyanyi, pernapasan tidak teratur,
kadang-kadang apnea dan hiperpnea, tonus otot
rangka meninggi, inkontinesia urin dan alvi, muntah,
midriasis, hipertensi, takikardi; hal ini terutama ter_
jadi karena adanya hambatan pada pusat ham_
batan. Pada stadium ini dapat terjadi kematian,
karena itu stadium ini harus cepat dilewati.
STADIUM lll (PEMBEDAHAN). Stadium ilt dimutai
dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan
spontan hilang. Tanda yang harus dikenal ialah :
(1) pernapasan yang tidak teratur pada stadium ll
menghilang; pernapasan menjadi spontan dan
teratur oleh karena tidak ada pengaruh psikis, se_

Anestetik Umum 111
dangkan pengontrolan kehendak hilang; (2) refleks
kelopak mata dan konyungtiva hilang, bila kelopak
mata atas diangkat dengan perlahan dan dilepas-
kan tidak akan menutup lagi, kelopak mata tidak
berkedip bila bulu mata disentuh; (3) kepala dapat
digerakkan ke kanan dan ke kiri dengan bebas. Bila
lengan diangkat lalu dilepaskan akan jatuh bebas
tanpa tahanan; dan (4) gerakan bola mata yang
tidak menurut kehendak merupakan tanda spesifik
untuk permulaan stadium lll.
Stadium lll dibagi menjadi 4 tingkat ber-
dasarkan tanda-tanda berikut ini :
- Tingkat 1 : pernapasan teratur, spontan, terjadi
gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak,
miosis, pernapasan dada dan perut seimbang,
belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna.
- Tingkat 2 : pernapasan teratur tetapi kurang da-
lam dibandingkan tingkat 1, bola mata tidak ber-
gerak, pupil mulai melebar relaksasi otot sedang,
refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan in-
tubasi.
- Tingkat 3 : pernapasan perut lebih nyata daripada
pernapasan dada karena otot interkostal mulai
mengalami paralisis, relaksasi otot lurik sempurna,
pupil lebih lebar tetapi belum maksimal.
- Tingkat 4 : pernapasan perut sempurna karena
kelumpuhan otot interkostal sempurna, tekanan
darah mulai menurun, pupil sangat lebar dan relleks
cahaya hilang,
Bila stadium lll lingkat 4 sudah tercapai, harus
hati-hati jangan sampai penderita masuk dalam
stadium lV; untuk mengenal keadaan ini, harus
diperhatikan silat dan dalamnya pernapasan, lebar
pupil dibandingkan dengan keadaan normal, dan
mulai menurunnya tekanan darah.
STADIUM lV (PARALIS|S MEDULA OBLONGA-
TA). Stadium lV ini dimulai dengan melemahnya
pernapasan perut dibanding stadium lll tingkat 4,
tekanan darah tak dapat diukur karena kolaps pem-
buluh darah, berhentinya denyutjantung dan dapat
disusul kematian. Pada stadium ini kelumpuhan
pernapasan tidak dapat diatasi dengan pernapasan
buatan.
Dalamnya anestesia ditentukan oleh ahli
anestesia berdasarkan jenis rangsangan rasa
sakit, derajat kesadaran, relaksasi otot dan se-
bagainya. Perangsangan rasa sakit dibagi atas 3
derajat kekuatan: (1) kuat, yang terjadi sewaktu
pemotongan kulit, manipulasi peritoneum, kornea,
mukosa uretra terutama bila ada peradangan; (2)
sedang, yang terjadi sewaktu manipulasi fasia, otot
dan jaringan lemak; dan (3) ringan, yang terjadi
sewaktu pemotongan dan menjahit usus, serta me-
motong otak.
1.4. EFEK SAMPING OBAT ANESTETIK
UMUM
ANESTETIK INHALASI, Delirium bisa timbul se-
lama induksi dan pemulihan anestesia inhalasi
walaupun telah diberikan medikasi preanestetik.
Muntah yang dapat menyebabkan aspirasi bisa ter-
jadi sewaktu induksi atau sesudah operasi.
Enlluran dan halotan menyebabkan depresi
miokard yang dose related, sedangkan isolluran
dan NzO tidak. Enlluran, isolluran dan N2O dapat
menyebabkan takikardi, sedangkan halotan tidak.
Aritmia supraventrikular biasanya dapat diatasi ke-
cuali bila curah jantung dan tekanan arteri menurun.
Aritmia ventrikel jarang terjadi, kecuali bila timbul
hipoksia atau hiperkapnia. Halotan menimbulkan
sensitisasi jantung terhadap katekolamin, sehingga
penggunaan adrenalin, noradrenalin atau isopro-
terenol bersama halotan akan menyebabkan arit-
mia ventrikel. Halotan berbahaya diberikan pada
penderita dengan rasa khawatir berlebihan, karena
pada penderita tersebut ditemukan kadar kate-
kolamin yang tinggi.
Depresi pernapasan dapat timbul pada semua
stadium anestesia dengan anestetik inhalasi. Oleh
karena itu perlu diperhatikan keadaan pernapasan
penderita selama pemberian anestetik inhalasi.
Gangguan fungsi hati ringan sering timbul
pada penggunaan anestetik inhalasi, tetapi jarang
terjadi gangguan yang serius.
Dapat terjadi oliguria reversibel karena me-
nurunnya aliran darah ginjal dan liltrasi glomerulus,
dan ini dapat dicegah dengan pemberian cairan
yang cukup dan menghindari anestesia yang da.
lam. Metoksilluran secara langsung dapat menim-
bulkan kerusakan lubuli ginjal dan gagal ginjal,
sehingga dikontraindikasikan pada penderita de-
ngan gangguan lungsi ginjal dan yang mendapat
obat nefrotoksik seperti streptomisin, tetrasiklin dan
lain-lain. Nelrotoksik akibat metoksilluran tergan-
tung dari dosis dan F
-yang
dibebaskan, sehingga
pemberian jangka lama metoksilluran dianjurkan

Anestetik Umum 113
anestetik gas dalam darah; (2) kecepatan aliran
darah melalui paru; dan (3) tekanan parsial anes-
tetik gas dalam arteri dan vena.
Kelarutan anestetik gas dalam darah. Kelarutan
ini dinyatakan sebagai blood : gas partition coeffi-
clent ( l,), yaitu perbandingan konsentrasi anestetik
gas dalam darah dengan konsenlrasinya dalam gas
yang diinspirasi setelah dicapai keseimbangan. Zat
yang sangat mudah larut misalnya dietileter dan
metoksilluran, mempunyai nilai l, 12,1 ;sedangkan
etilen yang sukar larut mempunyai nilai 1, 0,14.
Nilai l, untuk siklopropan 0,42; NzO 0,47 dan
kloroform 9,4. Lamanya dicapai keseimbangan an-
tara tekanan parsial di alveoli dan darah tergantung
dari kelarutan dalam darah ini, Bila kelarutannya
tinggi, atau zat anestetik mudah larut dalam darah
maka dibutuhkan waktu lebih lama, sebab untuk
obat ini darah merupakan reservoar; dengan demi-
kian induksi berjalan lebih lambat. Pada pengguna-
an eter, tekanan parsial dalam darah hanya 5% dari
tekanan parsial pada keseimbangan dengan sekali
isap, sedang halotan 25%, siklopropan atau NzO
65% dan etilen 85%.
Kecepatan aliran darah di paru. Kecepatan pe-
mindahan anestetik gas dari udara inspirasi ke
darah tergantung dari kontak udara inspirasi de-
ngan aliran darah. Berlambah cepat aliran darah
paru bertambah cepat pemindahan dari udara in-
spirasi ke darah.
Tekanan parsial anestetik gas dalam arteri dan
vena. Kecepatan difusi ke darah berbanding lang-
sung dengan perbedaan tekanan parsial anestetik
gas di alveoli dan di dalam darah. Karena tekanan
parsial anestetik gas dalam aliran darah paru ber-
tambah dengan pasasi berulang kali ke paru, maka
pemindahan anestetik gas berlangsung lambat
sampai tercapai keseimbangan.
PEMINDAHAN ANESTETIK GAS DARI ALIRAN
DARAH KE SELURUH JARINGAN TUBUH.
Tekanan parsial dalam jaringan juga meningkat
secara bertahap sampai tercapai tekanan parsial
yang sama dengan tekanan parsial dalam arteri, ini
tergantung dari beberapa hal yaitu : kelarutan zat
anestetik dalam jaringan, aliran darah dalam jaring-
an, tekanan parsial zat anestetik dalam darah
arteri dan jaringan. Jaringan yang mempunyai aliran
darah cepat, keseimbangan lebih cepat tercapai.
Pengeluaran zat anestetik dimulai dengan penurun-
an tekanan parsial dalam darah arteri diikuti dengan
penurunan tekanan parsial dalam jaringan.
1.6. CARA PEMBERTAN ANESTETIK
CARA PEMBERIAN ANESTETIK INHALASI
Open drop method. Cara ini dapat digunakan
untuk anestetik yang menguap, peralatan sangat
sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik ditetes-
kan pada kapas yang diletakkan di depan hidung
penderita sehingga kadar zat anestetik yang dihisap
tidak diketahui dan pemakaiannya boros karena zat
anestetik menguap ke udara terbuka.
Semiopen drop method. Cara ini hampir sama
dengan open drop, hanya untuk mengurangi ter-
buangnya zat anestetik digunakan masker. Karbon-
dioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali
sehingga dapat terjadi hipoksia; untuk menghindari
hal ini dialirkan oksigen melalui pipa yang ditempat-
kan di bawah masker.
Semiclosed method. Udara yang dihisap diberikan
bersama oksigen murni yang dapat ditentukan
kadarnya, kemudian dilewatkan pada vaporizer
sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan.
Sesudah dihisap penderita, udara napas yang dF
keluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungan
cara ini ialah dalamnya aneslesia dapat diatur de-
ngan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik,
dan hipoksia dapat dihindari dengan pemberian 02.
Closed method. Cara ini hampir sama seperti cara
semiclosed, hanya udara ekspirasi dialirkan melalui
NaOH yang dapat mengikat COe, sehingga udara
yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.
Cara ini lebih hemat, aman dan lebih mudah, tetapi
harga alatnya cukup mahal.
CARA PEMBERIAN lV ATAU lM. Obatyang biasa
digunakan secara lV ialah tiopental, sedangkan
ketamin dapat digunakan secara lV atau lM,
1.7. MEDIKASI PREANESTETIK
Tujuan medikasi preanestetik ialah untuk me-
ngurangi kecemasan, memperlancar induksi, me-
ngurangi keadaan gawat anestesia, mengurangi
timbulnya hipersalivasi, bradikardi dan muntah

114
a
sesudah atau selama anestesia. Obat ini sebaiknya
diberikan secara oral sebelum anestesia, kecuali
pada keadaan gawat misalnya pencegahan timbul-
nya bradikardi, diberikan atropin lV. Pemberian
morfiri yang cukup dapat mengurangi penggunaan
halotan 9o/o dan lluroksen 20%.
Golongan obat medikasi preanestetik ada S
yaitu analgesik narkotik, sedatif barbiturat dan non-
barbiturat, antikolinergik dan penenang.
Analgesik narkotik. Morfin dengan dosis 8-10 mg
diberikan secara lM untuk mengurangi kecemasan
dan ketegangan penderita lerhadap operasi, me-
ngurangi rasa sakit, menghindari takipnea pada
pemberian trikloretilen dan agar anestesia berjalan
dengan lenang dan dalam. Kerugian pemberian
morfin ialah perpanjangan waktu pemulihan, me-
nimbulkan spasme serta kolik biliaris dan ureter.
Kadang-kadang terjadi konslipasi, retensi urin,
hipotensi dan depresi napas" Depresi napas ini
dapat meninggikan kadar CO2 lang menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah otak dan meninggikan
tekanan intrakranial. Derivat morfin lain yang dapat
digunakan untuk medikasi preanestetik ialah
meperidin 50-100 mg lM, anileridin, alfaprodin, ok-
simorfon dan lentanil.
Barbiturat Golongan barbiturat biasanya diguna-
kan untuk menimbulkan sedasi. Pentobarbital dan
sekobarbital digunakan secara oral atau lM dengan
dosis 100-200 mg pada orang dewasa dan 1 mg/kg
BB pada anak dan bayi. Keuntungan mengguna-
kan barbiturat ialah lidak memperpanjang masa
pemulihan dan kurang menimbulkan reaksi yang
tidak diinginkan. Golongan barbiturat jarang menim-
bulkan mual atau muntah, dan hanya sedikit meng-
hambat pernapasan dan sirkulasi.
Sedatif non barbiturat. Etinamat, glutetimid dan
kloralhidrat sudah jarang digunakan. Sediaan ini
digunakan bila penderita alergi terhadap barbiturat.
Antikolinergik. Penggunaan eter secar a open drop
manimbulkan hipersekresi kelenjar ludah dan
bronkus sehingga dapat mengganggu pernapasan
pada waktu pemberian zat anestetik. Atropin 0,4-
0,6 mg lM mulai bekerja setelah 10-1 S menit, men-
cegah hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus
selama 90 menit. Dosis ini tidak cukup untuk men-
cegah perubahan kardiovaskular karena perang-
sangan parasimpatis, seperti hipotensi dan bradi-
kardi akibat manipulasi sinus karotikus atau pem-
berian berulang suksinilkolin lV; keadaan ini hanya
dapat diatasi dengan pemberian atropin lV.
Skopolamin juga baik untuk menghambat
hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus, tetapi
kurang elektil mencegah refleks bradikardi selama
anestesia terutama pada anak. Efek sedasi sko-
polamin lebih nyata dari atropin, tetapi kadang-
kadang timbul kegelisahan dan bingung sehingga
skopolamin jarang digunakan untuk medikasi pre-
anestetik.
Obat penenang (Tranquillizer). Derivat lenotiazin
digunakan karena mempunyai efek sedasi, antiarit-
mia, antihistamin dan antiemetik. Golongan obat ini
biasanya dikombinasikan dengan barbiturat atau
analgesik narkotik. Obat yang sering digunakan
ialah prometazin, triflupromazin, hidroksizin dan
droperidol.
GOLONGAN BENZODIAZEPtN. Obat ini diguna-
kan secard ekstensil pada medikasi preanestetik,
dan pada dosis biasa tidak berpotensiasi dengan
opiat dalam mendepresi pernapasan.
Lorazepam dapat diberikan oral atau paren-
teral dan menimbulkan amnesia pada penderita.
Obat ini menimbulkan sedasi yang memanjang.
Dosis yang diberikan 0,05 mg/kg BB lM (maksimum
4 mg) diberikan paling sedikit 2 jam sebelum
prosedur operasi,
Midazolam (0,07 mg/kg BB lM) menimbutkan
amnesia dengan elek samping yang sedikit. Fungsi
mental kembali normal dalam 4 jam, sehingga obat
initerpilih untuk penderita berobat jalan atau selama
anestesia lokal. Lorazepam dan midazolam kurang
menimbulkan elek kumulatif dibandingkan dia-
zepam.
2. OBAT ANESTETIK UMUM
Obat anestetik umum dibagi menurut bentuk
lisiknya menjadi 3 golongan, yaitu (1) anestetik gas;
(2) anestetik menguap; dan (3) anestetik yang
diberikan secara lV. Berdasarkan cara pemberian-
nya dibedakan antara cara inhalasi dan lV. Anes-
tetik inhalasi berbentuk gas atau cairan yang mudah
menguap berbeda-beda dalam hal polensi, ke-
amanan dan kemampuan untuk menimbulkan anal-
gesia dan relaksasi otot rangka. Keuntungan pem-
berian anestetik lV ialah cepat dicapai induksi dan
pemulihan, tidak meledak, sedikit komplikasi pasca

Anestetik Umum 115
anestetik jarang terjadi; sayangnya efek analgesik
dan relaksasi otot rangka sangat lemah.
2.1. ANESTETIK GAS
Pada umumnya anestetik gas berpotensi ren-
dah, sehingga hanya digunakan untuk induksi dan
operasi ringan. Anestetik gas tidak mudah larut
dalam darah sehingga tekanan parsial dalam darah
cepat meninggi. Batas keamanan antara efek anes-
tesia dan elek letal cukup lebar.
Nitrogen monoksida (NzO = Gas Gelak). nitrogen
monoksida merupakan gas yang lidak berwarna,
tidak berbau, tidak berasa dan lebih berat daripada
udara. Biasanya NzO disimpan dalam bentuk cairan
bertekanan tinggi dalam tabung baja; tekanan pe-
nguapan pada suhu kamar + 50 atmosfir. Anestetik
ini selalu digunakan dalam campuran dengan oksi-
gen. Nitrogen monoksida sukar larut dalam darah,
diekskresi dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan
sebagian kecil melalui kulit. Gas ini tidak mudah
terbakar, tetapi bila dikombinasi dengan zat anes-
tetik yang mudah terbakar akan memudahkan ter-
jadinya ledakan misalnya campuran eter dan NzO.
Potensi anestetik N2O kurang kuat letapi sta-
dium induksi dilewati dengan cepat, karena kelarut-
annya yang buruk dalam darah. Dengan perban-
dingan NeO : Oe (85 : 15) stadium induksi akan
cepal dilewati, tetapi pemberiannya tidak boleh ter-
lalu lama karena mudah lerjadi hipoksia. Untuk
mempertahankan anestesia biasanya digunakan
70% NzO (30% Oz), bila digunakan 65% NzO tanpa
medikasi preanestetik penderita tidak dapat men-
capai stadium ll. Relaksasi otot kurang baik
sehingga untuk mendapatkan relaksasi yang cukup
sering ditambahkan obat pelumpuh otot.
Nitrogen monoksida mempunyai efek anal-
gesik yang baik, dengan inhalasi 20% NeO dalam
oksigen efeknya seperti elek 15 mg morlin. Kadar
optimum untuk mendapatkan efek analgesik mak-
simum + 35%. Gas ini sering digunakan pada partus
yaitu diberikan 100% NzO pada waktu kontraksi
uterus sehingga rasa sakit hilang tanpa mengura-
ngi kekuatan kontraksi, dan 100% Oz pada waktu
relaksasi untuk mencegah terjadinya hipoksia.
Kadar NzO 80% hanya sedikit mendepresi
kontraktilitas otot jantung sehlngga peredaran
darah tidak terganggu. Elek terhadap pernapasan
belum diselidiki secara mendalam, dikatakan induk-
si dengan pentotal dan inhalasi NeO menyebabkan
berkurangnya respons pernapasan terhadap COz.
Dengan campuran NeO : Oe (65 : 35) waktu pe-
mulihan cepat tercapai dan tidak terjadi elek yang
tidak diinginkan. Pada anestesia yang lama N2O
dapat menyebabkan mual, muntah dan lambat
sadar. Gejala sisa hanya terjadi bila ada hipoksia
atau alkalosis karena hipervenlilasi.
Unluk mendapatkan elek analgesik diguna-
kan NeO: Oz(20:80); unluk induksi digunakan N2O
: Oz (80 : 20) dan untuk penunjang N€ : Oz (70:
30); sedangkan untuk partus digunakan berganti-
gantiN2O 100% dan Oz100ok.
Status. Sebagai anestetik tunggal NeO di-gunakan
secara intermiten untuk mendapatkan analgesi
pada persalinan dan pencabutan gigi. HzO diguna-
kan secara luas sebagai anestetik umum, dalam
kombinasi dengan zat lain.
SIKLOPROPAN. Siklopropan merupakan anestetik
gas yang kuat, berbau spesifik, tidak berwarna,
lebih berat daripada udara dan disimpan dalam
bentuk cairan bertekanan tinggi. Gas ini mudah
terbakar dan meledak karena itu hanya digunakan
dengan close method.
Siklopropan relatif tidak larut dalam darah
sehingga menginduksi dengan cepat (2-3 menit).
Stadium lll tingkat 1 dapat dicapai dengan kadar
7-10% volume; tingkat 2 dicapai dengan kadar 10-
2O% volumei tingkat 3 dicapai dengan kadar 20-
35% volume; tingkat 4 dicapai dengan kadar
35-50% volume. Sedangkan pemberian dengan
kadar 1% volume dapat menimbulkan analgesia
tanpa hilangnya kesadaran. Untuk mencegah deli-
rium yang kadang-kadang timbul, diberikan pentotal
lV sebelum inhalasi sikloproPan.
Siklopropan menyebabkan relaksasi otot
cukup baik dan sedikit sekali mengiritasi saluran
napas. Namun depresi pernapasan ringan dapat
terjadi pada anestesia dengan siklopropan.
Siklopropan tidak menghambat kontraktilitas
otot jantung; curah jantung dan tekanan arteri tetap
atau sedikit meningkat sehingga siklopropan me-
rupakan anestetik terpilih pada penderita syok' Si-
klopropan dapat menimbulkan aritmia jantung yaitu
librilasi atrium, bradikardi sinus, ekstrasistol atrium,
ritme atrioventrikular, ekstrasistol ventrikel dan
ritme bigemini. Pemberian atropin lV dapat menirn'
bulkan ekstrasistol ventrikel, karena efek katekola'
min menjadi lebih dominan.

116
a
Aliran darah kulit ditinggikan oleh siklopropan
sehingga mudah terjadi perdarahan waktu operasi.
Siklopropan tak menimbulkan hambatan terhadap
sambungan saraf otot. Setelah waktu pemullhan
seringi timbul mual, muntah dan delirium.
Absorpsi dan ekskresi siklopropan melalui
paru. Hanya 0,5 % dimetabolisme dalam badan dan
diekskresi dalam bentuk COz dan air.
Siklopropan dapat digunakan pada setiap
macam operasi. Untuk mendapatkan efek anal-
gesik digunakan 1 -2% siklopropan dengan oksigen.
Untuk mencapai induksi siklopropan digunakan 25-
50% dengan oksigen sedangkan untuk dosis
penunjang digunakan 1O-20% dengan oksigen.
2.2. ANESTETIK YANG MENGUAP
Anestetik yang menguap (volatile anesthetic)
mempunyai 3 sifat dasar yang sama yaitu : berben-
tuk cairan pada suhu kamar, mempunyai sifat anes-
tetik kuat pada kadar rendah dan relatif mudah larut
dalam lemak, darah dan jaringan. Kelarutan yang
baik dalam darah dan jaringan memperlambal ter-
jadinya keseimbangan dan terlewatinya induksi,
untuk mengatasi hal ini diberikan kadar lebih tinggi
dari kadar yang dibutuhkan. Bila stadium yang di-
inginkan sudah tercapai kadar disesuaikan untuk
mempertahankan stadium tersebut. Untuk memper-
cepat induksidapat diberikan zat anesletik lain yang
kerjanya cepat kemudian baru diberikan anestetik
yang menguap.
Umumnya anestetik yang menguap dibagi
menjadi dua golongan yaitu, golongan eter misal-
nya eter (dietileter), dan golongan hidrokarbon
halogen misalnya halotan, meloksifluran, etil-
klorida, trikloretilen dan fluroksen.
ETER (DIETILETER). Eter merupakan cairan tidak
berwarna, mudah menguap, berbau, mengiritasi sa-
luran napas, mudah terbakar dan mudah mele-
dak. Di udara terbuka eter teroksidasi menjadi
peroksida dan bereaksi dengan alkohol membentuk
asetaldehid sehingga eter yang sudah terbuka be-
berapa hari sebaiknya tidak digunakan lagi,
Eter merupakan anestetik yang sangat kuat
(kadar minimal untuk anestetik = 1,9% volume)
sehingga penderita dapat memasuki setiap tingkat
anestesia. Sifat analgesiknya kuat sekali; dengan
kadar dalam darah arteri 10-15 mg % sudah terjadi
analgesia tetapi penderita masih sadar.
Eter pada kadar tinggi dan sedang menim-
bulkan relaksasi otot karena efek sentral dan ham-
batan neuromuskular yang berbeda dengan ham-
batan oleh kurare, sebab tidak dapat dilawan oleh
neostigmin. Zat ini meningkatkan hambatan neuro-
muskular oleh antibiotik seperti neomisin, strep-
tomisin, polimiksin dan kanamisin.
Eter menyebabkan iritasi saluran napas dan
merangsang sekresi kelenjar bronkus. Pada induksi
dan waktu pemulihan, eter menimbulkan salivasi,
tetapi pada stadium yang lebih dalam, salivasi akan
dihambat dan terjadi depresi napas.
Eter menekan kontraktilitas otot jantung, tetapi
in vivo efek ini dilawan oleh meningginya aktivitas
simpatis sehingga curah jantung tidak berubah atau
meninggi sedikit. Eter tidak menyebabkan sen-
sitisasi jantung terhadap katekolamin. Pada anes-
tesia ringan, seperti halnyq anestetik lain, eler me-
nyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit sehingga
timbul kemerahan lerutama di daerah muka, pada
anestesia yang lebih dalam kulit menjadi lembek,
pucat, dingin dan basah. Terhadap pembuluh darah
ginjal, eter menyebabkan vasokonstriksi sehingga
terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus dan pro-
duksi urin secara reversibel. Sedangkan pada pem-
buluh darah otak, eter menyebabkan vasodilatasi.
Eter menyebabkan mual dan muntah terutama
pada waktu pemulihan, tetapi dapat pula terjadi
pada waklu induksi. lni disebabkan oleh efek sentral
eter atau akibat iritasi lambung oleh eter yang ter-
telan. Aktivitas saluran cerna dihambat selama dan
sesudah anestesia.
Eter diabsorpsi dan diekskresi melalui paru;
sebagian kecil diekskresi juga melalui urin, air susu,
keringat dan difusi melalui kulit utuh.
Eter dapat digunakan dengan berbagai
metoda anestesia. Pada penggunaan secara open
drop uap eter akan turun ke bawah karena + 6-10
kali lebih berat daripada udara. Penggunaan secara
semi closed method dalam kombinasi dengan ok-
sigen atau NzO tidak dianjurkan pada operasi de-
ngan tindakan kauterisasi. Sebab tetap ada bahaya
timbulnya ledakan, dan bila api mencapai paru
penderita akan mati karena jaringan terbakar.atau
paru-parunya pecah.
Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari
berat badan dan kondisi penderita, kebutuhan
dalamnya anestesia dan teknik yang digunakan.
Untuk induksi, digunakan 1O-20% volume uap eter
dalam oksigen atau campuran oksigen dan NeO.
Untuk dosis penunjang stadium lll, membutuhkan
5-15% volume uap eter.

Anestetik Umum 117
Status. Eter ini sudah jarang dipergunakan di ne-
gara maju tetapi di lndonesia masih dipakai secara
luas. Anestetik ini cukup aman, hanya berbau yang
kurang menyenangkan.
ENFLURAN. Enfluran ialah anestetik eter ber-
halogen yang tidak mudah terbakar. Enfluran cepat
melewati stadium induksi tanpa atau sedikit me-
nyebabkan eksitasi. Kecepatan induksi terhambat
bila penderita menahan napas atau batuk. Sekresi
kelenjar saliva dan bronkus hanya sedikit mening-
kat sehingga tidak perlu menggunakan medikasi
preanestetik yaitu atropin. Kadar yang tinggi me-
nyebabkan depresi kardiovaskular dan perang-
sangan SSP; untuk menghindari hal ini enlluran
diberikan dengan kadar rendah bersama NzO.
Enlluran menyebabkan relaksasi otot lurik lebih baik
daripada halotan, sehingga dosis obat pelumpuh
otot non-depolarisasi harus diturunkan.
Enfluran kadar rendah tidak banyak mempe-
ngaruhi sistem kardiovaskular, meskipun dapat
menurunkan tekanan darah dan meningkatkan
lrekuensi nadi. Enlluran menyebabkan sensitisasi
jantung terhadap katekolamin yang lebih lemah
dibandingkan dengan halotan. Namun pada bebe-
rapa kasus elek ini tidak terlihat.
Pemberian enlluran 1% bersama NzO dan Oz
dengan pengawasan terhadap ventilasi, akan
menurunkan tekanan introkular dan berguna untuk
operasi mata,
Kadar enlluran kurang dari 3o/o tidak dapai
mencegah elek obat oksitosik. Kadar 0,25-1 ,25 o/o
bersifat analgesik. Kadar ini tidak menyebabkan
perdarahan berat pasca persalinan. Pemulihan ter-
jadi amat cepat, sehingga perlu diberikan analgetik
untuk mencegah nyeri pascabedah.
Efek samping. Enfluran bisa menyebabkan efek
samping sesudah pemulihan berupa menggigil
karena hipotermi, gelisah, delirium, mual atau mun-
tah. Enlluran dapat menyebabkan depresi napas
dengan kecepatan ventilasi tetap atau meningkat;
tidal volume dan minute volume menurun. Enfluran
bisa menyebabkan kelainan ringan lungsi hati.
Sebagian besar enfluran diekskresi dalam
bentuk utuh dan hanya sedikit (2-5 %o) yang dimeta-
bolisasi menjadi F -. lmplikasi klinik biotransformasi
enlluran menjadi F - perlu dipelajari lebih lanjut.
Pada orang normal, kadar F
-
yang terbentuk ber-
ada di bawah batas toksik, tetapi dapat meningkat
sampai batas toksik bila penderita juga mendapat
isoniazid. Enfluran membahayakan penderita
penyakit ginjal. Ekskresi F - meningkat pada urin
basa.
Pada anestesia yang dalam dan keadaan
hipokapnia, enlluran dapat menyebabkan kejang
tonik-klonik pada otot muka dan ekstremitas. Hal ini
dapat dihentikan tanpa gejala sisa dengan : (1)
mengganti obat anestetik; (2) melakukan anestesia
yang tidak terlalu dalam; dan (3) menurunkan ven-
tilasi semenit untuk mengurangi hipokapnia. Kejang
pada anak timbul dengan kadar enfluran lebih dari
4 % volume dan oksigenisasi yang kurang. Enlluran
jangan digunakan pada anak dengan demam
berumur kurang 3 tahun.
Posologi. Untuk induksi, enfluran 2-4,5% dikom-
binasi dengan Oe atau campuran NzO - Oz, sedang-
kan untuk mempertahankan anestesia diperlukan
0,5-3 % volume.
ISOFLURAN (FORANE). lsolluran ialah etgr ber-
halogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi
isofluran mirip enfluran, tetapi secara larmqkologis
banyak berbeda. lsofluran berbau tajam sehingga
membatasi kadar obat dalam udara yang dihisap
penderita karena penderita menahan napas dan
batuk. Setelah pemberian medikasi preanestetik,
stadium induksi dapat dilalui dengan lancar dan
sedikit eksitasi bila diberikan bersama NzO - Oe.
Yang umum digunakan untuk melewati stadium in-
duksi ialah obat anestetik lV.
lsolluran merelaksasi otot sehingga baik untuk
melakukan intubasi. Obat pelumpuh otot non-
depolarisasi dan isofluran saling menguatkan
(potensiasi) sehingga dosis isofluran perlu di-
kurangi sepertiganya. Tendensi timbulnya aritmia
amat kecil, sebab isolluran tidak menyebabkan sen-
sitisasi jantung terhadap katekolamin. Peningkatan
lrekuensi nadi dan takikardi dapat dihilangkan den-
gan pemberian propranolol 0,2-2 mg, atau dosis
kecil narkotik (8-10 mg morlin, atau 0,1 mg fentanil),
sesudah hipoksia atau hiperiermia diatasi terlebih
dulu. Penurunan volume semenit dapat diatasi de-
ngan mengatur dosis. Ventilasi mungkin perlu diatur
untuk mendapatkan normokapnia atau hipokapnia.
lsofluran sedikit mengalami biotranslormasi men-
jadi asam trilluoroasetat dan F .
Belum pernah dilaporkan adanya gangguan
lungsi ginjal dan hati sesudah penggunaan iso-
lluran. Pada anestesiayang dalam dengan isofluran
tidak terjadi perangsangan SSP seperti pada pem-
berian enfluran. lsofluran meningkatkan aliran
darah otak pada kadar lebih dari 1,1 MAC (Minimal

a
Alveolar Concentration, kadar alveoli minimal) dan
mungkin meningkatkan tekanan intrakranial. Hiper-
ventilasi bisa menurunkan aliran darah dan tekanan
intrakranial, sebab hipokapnia yang timbul tidak
menginduksi kejang selama anestesia dengan
isofluran. Keamanan isofluran pada wanita hamil,
atau waktu partus, belum terbukti. pada kadar anal-
gesik 0,3-0,7 % isofluran tidak mendepresi frekuen-
si dan kekuatan kontraksi olot uterus pasca-
persalinan. Penggunaan obat ini masih terbatas,
sehingga data toksisitas atau reaksi hipersen-
sitivitas belum lengkap ditemukan. penurunan
kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah anes-
tesia, tetapi tidak terjadi mual, muntah atau eksitasi
sesudah operasi.
Posologi. lsofluran 3-g,S% dalam Oz atau kom-
binasi NO2 - Oz biasanya digunakan untuk induksi,
sedangkan kadar 0,5-3% cukup memuaskan untuk
mempertahankan anestesia.
HALOTAN (FLUOTAN). Halotan merupakan cairan
tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar
dan tidak mudah meledak meskipun dicampur den-
gan oksigen. Halotan bereaksi dengan perak, tem_
baga, baja, magnesium, alurninium, brom, karet dan
plastik. Karet larut dalam halotan, sedangkan nikel,
titanium, dan polietilen tidak sehingga pemberian
obat ini harus dengan alat khusus yang disebut
fluotec.
Efek analgesik halotan lemah tetapi relaksasi
otot yang ditimbulkannnya baik. Dengan kadar yang
aman diperlukan waktu 10 menit untuk induksi se-
hingga untuk mempercepatnya digunakan kadar
tinggi (3-4 volume o/o). Kadar minimal untuk anes-
tesia ialah 0,76% volume.
Depresi napas terjadi pada semua konsen-
trasi halotan yang menimbulkan anestesia. Halotan
dapat mencegah spasme laring dan bronkus, batuk
serta menghambat salivasi, sedangkan relaksasi
otot maseter baik, sehingga intubasi mudah di_
lakukan. Pernapasan buatan harus dilakukan de-
ngan hati-hati karena dapat menyebabkan dosis
halotan berlebihan.
Halotan secara langsung menghambat otot
jantung dan otot polos pembuluh darah serta me-
nurunkan aktivitas saraf simpatis. Makin dalam
anestesia, makin jelas turunnya kekuatan kontraksi
otot jantung, curah jantung, tekanan darah, dan
resistensi perifer. Bila kadar halotan ditingkatkan
dengan cepat, maka tekanan darah akan tidak
terukur dan dapat terjadi henti jantung. Halotan
menyebabkan vasodilatasi pembuluh otot rangka
dan darah otak sehingga aliran darah ke otak dan
otot bertambah.
Halotan menyebabkan bradikardi, karena ak-
tivitas vagal yang meningkat. Halotan menimbulkan
sensilisasi jantung terhadap katekolamin sehingga
dapat terjadi aritmia jantung bila diberikan kate-
kolamin sewaktu inhalasi halotan. Suntikan lokal
epinefrin hanya boleh diberikan dengan syarat : (1 )
ventilasi harus cukup adekuat; (2) kadar epinefrin
yang diberikan tidak lebih dari 't : 100.000; dan (3)
dosis orang dewasa tidak lebih dari 10 ml larutan 1:
100000 dalam 10 menit, atau 30 ml dalam satu jam.
Penggunaan halotan berulang kali dapat me-
nyebabkan kerusakan hati yang bersitat alergi be-
rupa nekrosis sel hati yang letaknya sentrolobular.
Gejala yang mungkin timbul ialah anoreksia, mual,
muntah dan kadang-kadang kemerahan pada kulit.
Halotan menghambat tonus miometrium,
mengurangi efektivitas alkaloid ergot dan oksitosin
sehingga harus hati-hati diberikan waktu partus.
Halotan berguna sekali pada versi ekstraksi.
Absorpsi dan ekskresi halotan melalui paru,
hanya 20% dimelabolisasi dalam badan dan
diekskresi melalui urin dalam bentuk asam trifluoro-
asetat, lrifluoroetanol dan bromida.
Untuk induksi, halotan diberikan dengan kadar
1-4% dalam campuran dengan oksigen atau NzO
sedangkan untuk dosis penunjang 0,5 - 2%. Halotan
diberikan dengan alat khusus dan penentuan kadar
harus dapat dilakukan dengan tepat.
Status. Sangat populer dan digunakan secara luas
dalam anestesi. Dengan ditemukan enfluran dan
isofluran maka ada pilihan lain sehingga peng-
gunaan berulang yang berakibat hepatotoksisitas
dapat dihindari.
METOKSIFLURAN. Metoksifluran merupakan
cairan jernih, tidak berwarna, bau manis seperti
buah, tidak mudah meledak, tidak mudah terbakar
di udara atau dalam oksigen. Pada kadar anestetik,
metoksifluran mudah larut dalam darah.
Metoksifluran termasuk anestetik yang kuat;
kadar minimal 0,16 volume % sudah dapat menye-
babkan anestesia dalam tanpa hipoksia. lnduksi
terjadi lambat dan sering disertai delirium sehingga
untuk mempercepat induksi sering diberikan lebih
dahulu barbiturat lV. Depresi napas dan relaksasi
otot lebih nyata oleh metoksifluran daripada oleh

Anestetik Umum
halotan. Sifat analgesik metoksifluran kuat, se-
sudah penderita sadar sifat analgesik ini masih ada.
Metoksifluran tidak menyebabkan iritasi dan
stimulasi. kelenjar bronkus, tidak menyebabkan
spasme laring dan bronkus sehingga dapat diguna-
kan pada penderita asma. Metoksifluran menim-
bulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin
tetapi tidak sekuat klorolorm, siklopropan, halotan
atau trikloretilen. Metoksitluran bersifat hepatoksik
sehingga sebaiknya tidak diberikan pada penderita
kelainan hati.
Untuk mendapatkan efek analgesik, cukup
diberikan 0,5% metoksifluran dalam udara' Untuk
induksi diperlukan kadar 1,5-3% dengan campuran
oksigen atau NzO sedikitnya'l : 1 yang kemudian
dilanjutkan dengan dosis penunjang 0,5%' Obat ini
dapat diberikan dengan cara c/osed method alau
semiclosed method sedangkan pada bayi dan anak
juga dapat diberikan dengan caraopen drop.
ETILKLORIDA. Etilklorida ialah cairan tak berwar-
na sangat mudah menguap, mudah terbakar dan
mempunyai titik didih 12-1 30 C. Bila disemprotkan
pada kulit akan segera menguap dan menimbulkan
pembekuan sehingga rasa sakit hilang.
Anestesia dengan etilklorida cepat terjadi
tetapi cepat pula hilangnya. lnduksi dicapai dalam
0,5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit
sesudah pemberian anestesia dihentikan. Karena
itu etilklorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk anes-
tetik umum, tetapi hanya digunakan untuk induksi
dengan memberikan 20-30 tetes pada masker
selama 30 detik. Etilklorida digunakan juga sebagai
anestetik lokal dengan cara menyemprotkannya
pada kulit sampai beku. Kerugiannya, kulit yang
beku sukar dipotong dan mudah kena inleksi karena
penurunan resistensi sel dan melambatnya pe-
nyembuhan.
TRIKLORETILEN. Trikloretilen ialah cairan jernih
tidak berwarna, mudah menguap, berbau khas
seperti klorolorm, tidak mudah terbakar dan tidak
mudah meledak.
lnduksi dan waktu pemulihan terjadi lambat
karena trikloretilen sangat larut dalam darah. Elek
analgesik trikloretilen cukup kuat tetapi relaksasi
otot rangka yang ditimbulkannya kurang baik, maka
sering digunakan pada operasi ringan dalam kom-
binasi dengan NzO. Untuk mendapatkan e{ek anal-
gesik, cukup digunakan 0,25-0,75% trikloretilen
dalam udara. Sedangkan untuk anestesia umum,
kadar trikloretilen tidak boleh lebih dari 1% dalam
campuran 2: 1 dengan NzO dan oksigen.
Trikloretilen menimbulkan sensitisasi jantung
terhadap katekolamin dan sensitisasi pernapasan
pada strefch receptor. Sifat lain trikloretilen ialah
tidak mengiritasi saluran napas.
FLUROKSEN. Fluroksen merupakan eter ber-
halogen, dengan sifat seperti eter mudah terbakar,
tetapi tidak mudah meledak. Fluroksen menim-
bulkan analgesi yang baik, tetapi relaksasi otot sa-
ngat kurang. Untuk mencapai analgesi diperlukan
lluroksen 1,5-2%, untuk induksi 6-12% dan untuk
dosis penunj ang 3-12%. Bila dikombinasi dengan
NzO dan oksigen, lluroksen cukup diberikan de-
ngankadar 1-20h.
2.3. ANESTETIK PARENTERAL
Pemakaian obat anestetik intravena, dilak-
sanakan untuk: (1) induksi anestesia; (2) induksi
dan pemeliharaan anestesia bedah singkat; (3)
suplementasi hipnosis pada anestesia atau anal-
gesia lokal, dan (4) sedasi pada beberapatindakan
medik.
Anestesia inlravena ideal membutuhkan kri-
teria yang sulit dicapai oleh hanya satu macam obat,
yaitu : (1) cepat menghasilkan elek hipnosis; (2)
mempunyai efek analgesia; (3) disertai oleh am-
nesia pascaanestesia; (4) dampak yang tidak baik
mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya; (5)
cepat dielimninasi dari tubuh; (6) tidak atau sedikit
mendepresi f ungsi restirasi dan kardiovaskular; dan
(7) pengaruh larmakokinetik tidak tergantung pada
disfungsi organ. Untuk mencapai tujuan di atas, kita
dapat menggunakan kombinasi beberapa obat atau
cara anestesia lain. Kebanyakan obat anestetik in-
travena dipergunakan untuk induksi, tetapi se-
karang sudah banyak dipakai untuk pemeliharaan
anestesia atau dikombinasi dengan NzO atau
anestetik inhalasi lain. Kombinasi beberapa obat
murrgkin akan saling berpotensiasi atau efek salah
satu obat dapat menutupi pengaruh obat yang lain'
BARBITURAT. Seperti anestetik innatasi, OarUi-
turat menghilangkan kesadaran dengan blokade
sistem stimulasi (perangsang) di lormasio reti-
kularis. Pada pemberian barbiturat dosis kecil ter-
jadi penghambatan sistem penghambat ekstra
lemnikus, tetapi bila dosis ditingkatkan sistem pe-
rangsang juga dihambat sehingga respons korteks

menurun. Pada penyuntikan tiopental, mula_mula
timbul hiperalgesi, diikuti analgesi bila dosis terus
ditingkatkan.
Barbiturat menghambat pusat pernapasan di
medula oblongata. Tidat volume menurun dan ke_
cepatan napas meninggi sewaktu anestesia. per-
napasan abdominal akan lebih jelas bila telah terjadi
penurunan kontraksi otot interkostal.
Kontraksi otot jantung dihambar oleh barbi-
turat tetapi tonus vaskular meninggi dan kebutuhan
oksigen badan berkurang; curah janfung sedikit
menurun. Barbiturat tidak menimbulkan sensitisasi
jantung terhadap katekolamin.
Barbiturat yang digunakan untuk anestesia
ialah yang termasuk barbiturat kerja sangat singkat,
yaitu ;
Natrium tiopental. Dosis yang dibutuhkan untuk
induksi dan mempertahankan anestesia tergantung
dari berat badan, keadaan lisik dan p"ny"Iit yung
diderita. Untuk induksi pada orang dewasa di-
berikan 2-4 ml larutan 2,50k secaraintermiten setiap
3O-60 detik sampai tercapai efek yang diinginkan.
Untuk anak digunakan larutan pentotai2 % jengan
interval 30 detik dengan dosis 1,5 ml untuk berat
badan 15 kg,3 ml untuk berat badan 30 kg,4 ml
untuk berat badan 40 kg dan 5 ml untuk berat badan
50 kg. Untuk mempertahankan anestesia pada
orang dewasa diberikan pentotal 0,5-2 ml laiutan
2,5%, sedangkan pada anak 2 ml larulan 2o/o.
Untuk anestesia basal pada anak, biasa digunakan
pentotal per rektal sebagai suspensi 40% dengan
dosis 30 mS/kgBB.
Natrium tiamilal. Dosis untuk induksi pada orang
dewasa ialah 2-4 ml larutan 2,5%, diberikan lV
secara intermiten setiap 30_60 detik sampai efek
yang diinginkan tercapai; dosis penunjang 0,5_2 ml
larutan 2,5o/oi atau digunakan larutan OlS./. yang
diberikan secara terus meneru s (drip).
Natrium metoheksital. Dosis induksi pada orang
dewasa ialah 5-12 ml larutan 1 % diberikan secara
lV dengan kecepatan 1 mU5 detik; dosis penunjang
2-4 ml larutan 1 o/o
alau bila akan diberikan .""uru
terus menerus dapat digunakan larulan O,2ok.
Status. Merupakan anestetik yang dibutuhkan.
Tiopental digunakan sebagai standar. Anestesi
umOm yang didapatkan dengan injeksi lV menim-
bulkan tidur sebelum prosedur operasi.
KETAMIN. Ketamin ialah larutan yang tidak berwar-
na, stabil pada suhu kamar dan relatif aman (batas
keamanan lebar). Ketamin mempunyai sifat anal-
gesik, anestetik dan kataleptik dengan kerja
singkat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk sis_
tem somalik, tetapi lemah untuk sistem viseral.
Tidak menyebabkan relaksasi otot lurik, bahkan
kadang-kadang tonusnya sedikit meninggi.
Ketamin akan meningkatkan tekanan darah,
frekuensi nadi dan curah jantung sampai+ 20 %.
Ketamin menyebabkan refleks faring dan
laring tetap normal atau sedikit meninggi, pada
dosis anestesia merangsang, sedangkan-dengan
dosis yang berlebihan akan menekan pernapasan.
Ketamin sering menimbulkan halusinasi teiutama
pada orang dewasa.
Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi
dan hidrolisis dalam hati, kemudian diekskresi
terutama dalam bentuk metabolit dan sedikit dalam
bentuk utuh.
Untuk induksi ketamin diberikan secara lV
dengan dosis 2 mS/kgBB (1-4,5 mg/kgBB) datam
waktu 60 detik; stadium operasi dicapai dalam 5_10
menit. Untuk mempertahankan anestesi dapat
diberikan dosis ulangan setengah dari semula.
Ketamin lM untuk Induksi diberikan 10 mg/kgBB
(6,5-13 mg/kgBB), stadium operasi terjadi dalam
12-25 menit.
Status. Ketamin merupakan anestetik yang me_
muaskan bersama dengan diazepam untuk kbndisi
tertentu. Cara ini sangat berguna untuk lrauma,
operasi gawat darurat, pembersihan luka bakar,
prosedur radiologik pada anak dan malahan untuk
beberapa operasi jantung tertentu.
DROPERIDOL DAN FENTANIL. Fentanildan dro-
peridol tersedia dalam kombinasi tetap, dan di-
gunakan untuk menimbulkan analgesia neuroleptik
dan anestesia neuroleptik. pada anestesia neuro_
leptik kedua obat ini digunakan bersama NzO. ln-
duksi dengan dosis 1 mg/9-15 kgBB diberikan per_
lahan-lahan secara lV (1 ml tiap 1_2 menit), diikufi
pemberian NzO atau Oz bila sudah timbul kantuk.
Sebagai dosis penunjang digunakan NeO atau fen-
tanil saja (0,05- 0, j mg tiap 30-60 menit) bila anes_
tesia kurang dalam. Anestesia neuroleptik dap'at
mencapai anestesia umum yang memuaskan tetapi
kesadaran cepat kembali bila pemberian NzO
dihentikan. Droperidol dan lentanil dapat diberikan
dengan aman pada penderita yang dengan anes_
tesia umum lainnya mengalami hiperpireksia malig-
na. Pada analgesia neuroleptik tidak digunakan
N2O dan kesadaran penderita tetap baik; ieadaan

Anestetik Umum
ini sering digunakan pada tindakan bronkoskopi'
sitoskopi, kateterisasi jantung dan penggantian
pembalut Pada luka bakar.
Droperidol merupakan obat dengan masa
kerja ldma dan mula kerja lambat (10-15.m.enit)
sedang lentanil masa kerja pendek tetapi mula kerja
cepat [Z menit), maka sebenarnya dapat dilakukan
pemberian cara terpisah yaitu : induksi dimulai den-
gan dosis tunggal droperidol (0,15 mg/kgBB) dan
6-8 menit kemudian fentanil (0,002-0,003 mg/kgBB)
yang dapat diulangi tiap 6-8 menit' NeO diberikan
Llla-penderita mulai mengantuk dan an-estesia
diperiahankan dengan cara seperti di atas' Dengan
cara ini akan didapat amnesia, hipnosis dan anal-
gesia yang memuaskan.
Curah jantung semenit menurun' resistensi
pembuluh darah sistemik meningkat pada per'
mulaan dan akan kembali normal bila anestesia
diteruskan. Apnea dapat terjadi karena depresi SSP
dan dapat diatasi dengan mengontrol atau memim-
pin peinapasan. Ventilasi harus dikontrol dengan
'baik
terutama bila menggunakan obat penghambat
saraf-otot, atau bila dosis lentanil tak melebihi 0,003
mg/kgBB cukup dengan pernapasan terpimpin'
fioang-xaoang dapat timbul mual, muntah dan
menggigil pascabedah, juga dapat timbul geiala
ekstL-piramidal pada takar laiak dengan droperidol'
Sediaan kombinasi terdapat dalam botol berisi
2 dan 5 ml larutan yang mengandung fentanil sitrat
0,05 mg dan droPeridol 2,5 mg Per ml'
Status. Neurolep analgesia dan neurolep anestesi
adalah prosedur yang sederhana dan aman mes-
kipun induksi berlangsung lambat' Depresi per-
napasan besar tetapi dapat diperkirakan' Teknik ini
beiguna pada orangtua, sakit berat atau penderita
debil.
DIAZEPAM. Obat ini menyebabkan tidur dan pe-
nurunan kesadaran yang disertai nistagmus dan
bicara lambat, tetapi tidak berelek analgesik' Juga
tidak menimbulkan potensiasi lerhadap efek peng'
hambat neuromuskular dan efek analgesik obat
narkotik. Diazepam digunakan untuk menimbulkan
sedasi basal pada anestesia regional, endoskopi
dan prosedur dental, juga untuk induksi anestesia
terutama pada penderita dengan penyakit kar-
diovaskular. Dibandingkan dengan ultra short ac'
ting barbiturate, elek anestesi diazepam kurang me'
muaskan karena mula kerjanya lambat dan masa
pemulihannya lama. Diazepam juga digunakan
untuk medikasi preanestetik (sebagai neurolep
analgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang di-
sebabkan obat anestesi lokal'
Farmakokinetik. Diazepam dimetabolisasi menjadi
metabolit yang aktif' Masa paruhnya bertambah
panjang Oengan meningkatnya usia, pada usia 20
ianun ilra-fiia 20 jam, dan kira-kira 90 jam pada
usia 80 tahun. Bersihan plasma hampir konstan
(20-32 ml/menit), karena itu pemberian diazepam
jangXa lama tidak memerlukan koreksi dosis'
Volume distribusi pada steady state 1'1 Ukg'
Efek nonterapi. Pemberian diazepam lV untuk
mendapatkan iedasi' tidur dan amnesia anterograd
tidak menurunkan tekanan arteri atau curah ian'
tung: hanya dapat terjadi takikardi. sedang.dan
depiesi napas ringan' Pernah dilaporkan teriadinya
kegagalan sirkulasi dan henti napas pada orang
dewasa sehat yang mendapat suntikan 20 mg
diazepam lV secara cepat. Henti napas juga pernah
dilaporkan selama anestesia, terutama bila dia-
zepam diberikan bersama narkotik analgesik se-
bagai medikasi preanestetik. Flebitis dan trombosis
serlng terjadi pada penyuntikan lV, juga rasa nyeri
bila disuntikan pada vena kecil, sedangkan pem-
berian intra-arteri dapat menimbulkan nekrosis
jaringan sehingga tidak dianjurkan'
Suntikan diazepam lV sebaiknya tidak dicam-
pur dengan larutan obat lain. Diazepam disuntikkan
pada seiang inlus dekat vena sementara inlus tetap
mengalir untuk mencegah rasa terbakar akibat sun'
tikan dan mengurangi kemungkinan trombosis'
Karena diazepam tidak mempunyai efek analgesik'
pemberian anestetik lokal akan membantu pro-
sedur anestesia pada beberapa penderita (misal-
nya sebelum endoskoPi).
Posologi. Dosis diazepam untuk induksi ialah 0'1 -
0,5 mg/i'gBB. Pada orang sehat dosis diazepam 0'2
mgtXg-BB untuk medikasi preanestetik yang diberi-
Xa-n Uersama narkotik analgesik sudah menyebab-
kan tidur. Pada penderita dengan risiko tinggi (poor
,ls1,1 n"ny" dibutuhkan 0,1-0,2 mg/kgBB' Untuk
sed'asi basal, penambahan 2,5 mg diazepam tiap
30 detik diberikan sampai penderita tidur ringan
atau terjadi nistagmus, ptosis atau gangguan
bicara. Umumnya dibutuhkan 5-30 mg untuk sedasi
ini.
Status. Diazepam digunakan untuk medikasi
preanestetik dan induksi atau anestetik sendiri'
'lUiOazotam
mulai kerja yang lebih cepat dan potensi
lebih besar dan eliminasi metaboliknya cepat se-

a
hingga lebih disukai untuk induksi dan memper-
tahankan anestesi.
ETOMIDAT. Etomidat ialah anestetik non barbiturat
Iang terutama digunakan untuk induksi anestesia.
Obat ini tidak berefek analgesik tetapi dapat di_
gunakan untuk anestesia dengan teknik infus terus
menerus bersama lentanil atau secara intermiten.
Selama induksi, etomidat mempunyai efek minimal
terhadap sistem kardiovaskular dan pernapasan.
Etomidat tidak menimbulkan penglepasan histamin.
Dosis induksi etomidat menuruniun curah jantung,
isi sekuncup dan tekanan arteri serta meninikatkan
frekuensi denyut jantung akibat komp-ensasi.
Etomidat menurunkan aliran darah otak (i5-50%),
kecepatan metabolisme otak, dan tekanan intrak_
ranial; sehingga anestetik ini mungkin berguna
pada bedah saraf.
Efek samping. Etomidat menyebabkan rasa nyeri
di tempat suntik yang dapat diaiasi dengan menyun_
tikkan cepat pada vena besar, atau diberikan ber-
sama medikasi preanestetik seperti meperidin.
Selama induksi dengan etomidat tanpa medikasi
preanestetik dapat terjadi gerakan otot spontan
pada 60% penderita. Elek ini dihilangkan j"ng"n
pemberian narkotik, sehingga narkotik dianjurkan
untuk diberikan sebagai medikasi preanestetik.
Apnea ringan selama .lS_20
detik dapat terjadi
pada induksi dengan etomidat, terutama pada
orang tua. Apnea ini memanjang bila etomidat di_
berikan bersama analgesik aiau benzoadiazepin.
Posologi. Dosis induksi etomidat ialah 0,3 mg/kg
BB, dan dalam waktu satu menit penderita sudah
tidak sadar.
PROPOFOL. propofol secara kimia tak ada hu_
bungannya dengan anestetik lV lain. Zat ini berupa
minyak pada suhu kamar dan disediakan sebagai
emulsi 1%.
Efek anestetik umum. pemberian intravena pro_
polol (2 mS/kS) menginduksi anestesi secara cepat
seperti tiopental. Rasa nyeri kadang_kadang terjadi
di tempat suntikan, tetapi jarang lis"rt"i i"ngun
plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahln_
kan.dengan infus propofol yang berkesinambung_
an dengan opiat, NzO dan/atau anestetik inhalasi
lain.
Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik
kira-kira 80% tetapietek initebih disebabkan kaiena
vasodilatasi periler daripada penurunan curah jan_
tung. Tekanan sistemik kembali normal dengan in_
tubasi trakea.
Propofol tidak menimbulkan aritmia alau is_
kemik otot jantung. Sesudah pemberian propofol lV
terjadi depresi pernapasan sampai apnea selama
30 detik. Hal ini diperkuat dengan premedikasi de_
ngan opiat.
Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal.
Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan
intrakranial akan menurun. Dilaporkan adanya
kejang atau gerakan involunter selama induksi. Tak
jelas adanya interaksi dengan obat pelemas otot.
Keuntungan propolol karena bekerja lebih cepat
dari tiopental dan konfusi p"r"u op"iusi yang mini_
mal. Terjadinya enek, muntah dan sakit kepall mirip
dengan tiopental.
Status. Propolol merupakan anestetik yang baru.
Cepatnya induksi dan recovery dari aneste-si ber_
guna dalam pasien rawat jalan yang memerlukan
prosedur yang cepat dan singkat.
3. PEMILIHAN SEDIAAN
Pemilihan anestetik umum didasarkan atas
b.eberapa pertimbangan, yaitu keadaan penderita,
sifat anestetik umum, jenis operasi yang dilakukan
dan peralatan serta obat yang terseiia. ig",
"n""_tesia umum berjalan sebaik mungkin, pertimbangan
utama ialah memilih anestetik ideal denqan sifat
antara lain : mudah didapat, murah, cepaimelam-
paui stadium ll, tidak menimbulkan efek samping
terhadap alat vital seperti hipersekresi saluran
napas atau menyebabkan sensitisasi jantung ter_
hadap katekolamin, tidak mudah terbakar, s-tabil,
cepat dieliminasi, sifat analgesik cukup baik, relak-
sasi otot cukup baik, kesadaran cepat kembali,
tanpa efek yang tidak diingini. Hanya sayangnya
tidak ada satu obat pun yang memenuhi semua sitat
di atas.
. . .
P?du operasi ringan seperti ekstraksi gigi ddn
insisi abses tidak diperlukan relaksasi ot6t yang
sempurna, oleh sebab itu cukup dipilih aneitetik
umum yang bersilat analgesik baik seperti NzO dan
trikloretilen, juga dapat digunakan neurolef anal-
gesia. Pada operasi besar seperti laparotomi diper-
lukan anestetik yang menimbulkan relaksasi otot
cukup baik, misalnya eter, atau dikombinasi dengan

Anestetik Umum
diazepam. Untuk tindakan kauterisasi sebaiknya
digunakan halotan yang tidak mudah terbakar,
Penggunaan obat simpatomimetik pada anes-
tesia dengan anestetik umum seperti siklopropan'
halotair dan metoksilluran harus berhati-hati karena
ada bahaya librilasi ventrikel. Bahaya ini paling
minimal pada penggunaan eter, karena eter tidak
menyebabkan sensitisasi jantung terhadap kate-
kolamin,
Anestetik umum yang hepatotoksik seperti
metoksilluran sebaiknya tidak diberikan pada pen-
derita hepatitis atau pada penggunaan jangka lama'
Penggunaan anestetik umum sangat tergan-
tung dari sarana setempat, yaitu ada tidaknya te-
naga anestetik, alat dan obat. Eter dan tiopental
ialah anestetik umum yang mudah didapat, sehing-
ga digunakan untuk berbagai operasi terutama di
daerah.

124
10. HIPNOTIK. SEDATIF DAN ALKOHOL
Metta Sinta Sarl Wirla dan Tony Handoko SK
1.
2.
Pendahuluan
Benzodiazepin
2.1. Kimia
2.2. Farmakodinamik
2.3. Farmakokinetik
2.4. Elek samping
2.5. lndikasi
2.6. Posologi
2.7. Monograf
Barbiturat
3.1. Kimia
3.2. Farmakodinamik
3.3. Farmakokinetik
3.4. Elek samping
3.5. lntoksikasi
3.6. lndikasi
3.7. Posologi
Hipnotik sedatil lain
4.1. Kloral hidrat
4.2, Etklorvinot
4.3. Glutetimid
4,4. Metiprilon
4.5. Meprobamat
4.6. Paraldehid
4.7. Etinamat
Pengelolaan lnsomnia
Alkohol
4.
3.
5.
6.
1. PENDAHULUAN
Hipnotik sedatif merupakan golongan obat
depresan susunan saraf pusat (SSp) yang relatil
tidak selektif, mulai dari yang ringan yaitu menye_
babkan tenang atau kantuk, menidurkan, hingga
yang berat (kecuali benzodiazepin) yaitu
hilangnya kesadaran, keadaan anestesi, komi dan
mati, bergantung kepada dosis. pada dosis terapi
obat sedatil menekan aktivitas, menurunkan
respons terhadap merangsangan emosi dan
menenangkan. Obat hipnotik menyebabkan kantuk
dan mempermudah tidur serta mempertahankan
tidur yang menyerupai tidur lisiologis.
Efek sedasi juga merupakan efek samping
beberapa golongan obat yang tidak termasuk obat
golongan depresan SSp. Walaupun obat tersebut
memperkuat efek penekanan SSp, secara mandiri
tidak dapat menginduksi anestesi umum. Golongan
obat tersebut umumnya telah menghasilkan efek
terapi yang lebih spesifik pada kadar yang jauh lebih
kecil dari pada kadar yang dibutuhkan untuk men-
depresi SSP secara umum.
Beberapa obat hipnotik dan sedatif, terutama
golongan benzodiazepin digunakan juga untuk in_
dikasi lain, yaitu sebagai pelemas otot, antiepilepsi,
antiansietas (anticemas) dan sebagai penginduksi
anestesia.
Pada bab ini pembahasan diutamakan me-
ngenai efek hipnotiknya saja. Efek sedatif dan anti_
ansietas dibahas pada Bab 1.t .
2. BENZODIAZEPIN
Secara kualitatif benzodiazepin mempunyai
efek yang hampir sama, namun secara kuantitatif
spektrum farmakodinamik serta data farmakokine_
tiknya berbeda. Hal ini yang menyebabkan aplikasi
terapi golongan ini sangat luas. Benzodiazepin ber_
efek hipnosis, sedasi, relaksasi otot, ansiolitik dan
antikonvulsi dengan potensi yang berbeda-beda.
Pembahasan bab ini hanya pada benzodia_
zepin yang terutama diindikasikan untuk hipnosis.

125
H ip notik- S ed atil dan Alko hol
2.1. KIMIA
Rumus benzodiazepin terdiri dari cincin ben-
zen (cincln A) yang melekat pada cincin aromatik
diazepin (cincin B). Namun karena benzodiazepin
yang penting secara larmakologis selalu mengan'
Oung gugus substitusi S-aril (cincin C) dan cincin
1,4-benzodiazepin, sehingga rumus bangun kimia
golongan ini selalu diidentikkan dengan S-aril-1,4'
benzodiazePin (Gambar 1 0-1)
Substitusi gugus S-aril dan gugus penglepas
elektron pada posisi- 7 dapat memperkuat efek'
Gambar 10-1' Struktur umum benzodiazepin
Keterangan :
A : cincin bsnzen
B : cincin 1,4-diazePin
C : cincin S-aril
2.2 FARMAKODINAMIK
Elek benzodiazepin hampir semua merupa-
kan hasil kerja golongan ini pada SSP dengan elek
utama : sed'asi, hipnosis, pengurangan terhadap
rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan anti'
konvulsi. Hanya dua efek saja yang merupakan
kerja golongan ini padaiaringan perifer: vasodilatasi
koronlr seielah pemberian dosis terapi benzodia-
zepin tertentu secara lV, dan blokade neuromus-
Xuiar yang hanya leriadi pada pemberian dosis
sangat tinggi.
SUSUNAN SARAF PUSAT'Walaupun benzodia-
zepin mempengaruhi aktivitas saral pada semua
tingkatan, namun beberapa derivat benzodiazepin
pengaruhnya lebih besar dari derivat yang lain' se-
dangkan sebagian lagi memiliki elek yang tak lang'
sung. Benzodiazepin bukan suatu depresan umum
seperti barbiturat. Semua benzodiazepin mempu'
nyai prolil larmakologi yang hampir sama , namun
eiek'utama masing- masing derivat sangat bor-
variasi, sehingga indikasi kliniknya dapat berbeda'
Peningkatan dosis benzodiazepin menyebabkan
Oepresi SSP yang meningkat dari sedasi ke hip-
nosis, dan dari hipnosis ke stupor; Keadaan ini
sering dinyatakan sebagai elek anestesia,tapi obat
golongan ini tidak benar-benar memperlihatkan
eleX inestesi umum yang spesifik, karena kesadar-
an penderita biasanya tetap bertahan dan relaksasi
otoi yang diperlukan untuk pembedahan tidak ter-
capai. Himun pada dosis preanestelik, benzodia-
zepin menimbulkan amnesia bagi kejadian yang
berlangsung setelah pemberian obat; jadi hanya
menimbulkan illusi mengenai anestesia yang baru
dialaminya (amnesia anterograd). Bila akan diguna-
kan sebagai anestesi umum untuk pembedahan'
benzodiazepin harus dikombinasikan dengan obat
pendepresi SSP lain' Belum dapat dipastikan' apa-
kah efek antiansietas benzodiazepin identik dengan
efek hipnotik sedatifnya atau merupakan elek lain'
Prolil larmakologi benzodiazepin sangat ber'
variasi pada spesies yang berbeda; misalnya pada
mencit, tikus dan monyet 7- nitrobenzodiazepin
dapat menginduksi peningkatan kewaspadaan se-
beium timbul depresi SSP, tapi tidak pada spesies
yang lain; Elek relaksasi otot pada kucing dan anti-
konvulsi pada tikus berhubungan lebih erat dengan
elek sedasi, hipnosis dan antiansietas pada
manusia.
Beberapa benzodiazepin menginduksi hipoto-
nia otot tanpa mengganggu gerak otot normal' Obal
ini mengurangi kekakuan deserebrasi pada kucing
dan kekakuan penderita cerebral palsy'
Elek relaksan otot diazepam 10 kali lebih
selektil dibandingkan meprobamat, namun tingkat
selehilitas ini tidak ielas terlihat pada manusia'
Klonazepam dosis nonsedatif pada manusia sudah
merelaksasi otot, tapi diazepam dan benzodiazepin
lain tidak. Toleransi terjadi terhadap elek relaksasi
otot maupun elek ataksia obat ini.
Pada hewan coba, benzodiazepin mengham-
bat aktivitas bangkitan yang diinduksi oleh pentilen-
tetrazol atau pikrotoksin, tapi bangkitan yang'di-
induksi oleh striknin dan elektrosyok maksimal
hanya disupresi pada dosis yang mengganggu ak-
tivitis gerakan otot. Flurazepam, triazolam, klona-
z"pam, bromazepam dan nitrazepam merupakan
aniikonvulsi yang lebih selektil dibandingkan deri-
vat lain. ndanya toleransi terhadap elek konvulsi
membatasi penggunaan benzodiazepin untuk me-
ngobati kelainan bangkitan pada manusia'

126
Walaupun terlihat adanya elek analgetik ben-
zodiazepin pada hewan coba, pada,"nu-ri" h"ny"
terjadi analgesi selintas setelah pemberian diaze_
pam lV. Belum pernah dilaporkan adanya efek anal-
getik derivat benzodiazepin lain. Benzodiazepin
tidak menimbulkan efek hiperalgesia, hal ini ber_
beda dengan barbiturat.
Mekanisme kerja dan tempat kerja pada SSp.
{erj3 benzodiazepin terutama merupakan poten_
siasi inhibisi neuron dengan asam gamma _ amino-
butirat (GABA) sebagai mediator. Fendapat ini di_
tunjang oleh hasil elektrofisiologik dan peri laku
hewan coba yang menunjukkan iOanya pengham_
batan
.eJek
benzodiazepin oleh antaionis dnBn,
seperti bikukulin atau penghambat sintesis GABA
misalnya tiosemikarbasid.
kerjanya dapat lihat seperti pada gambar
10-2.
Kemungkinan terbukanya kanal klorida sa_
ngat ditingkatkan oleh terikatnya GABA pada resep_
tor kompleks tersebut. Benzodiazepin sendiri tidak
dapat membuka kanal klorida dan menghambat
neuron. Sdhingga benzodiazepin merupalkan de-
presan yang realtil aman, sebab depresi neuron
yang memerlukan transmitor bersifat setf timiting.
Efek sedasi serta antikonvulsi benzodiazepin
sebagian besar dapat diterangkan lewat potensiasi
GABA, yang mengatur metabolisme neuron dengan
berbagai monoamin, (yaitu neuron yang yang dapat
meningkatkan semangat serta pengliambit rasa
takut). Namun hipotesis ini masih belum dapat men-
jelaskan efek benzodiazepin yang tidak diperanta_
rakan GABA serta efek depresi neuron / etek t<tinif
benzodiazepin yang dapat dilawan oleh antagonis
reseptor adenosin (misalnya teofilin) dalam iadar
yang sangat rendah.
PERNAPASAN. Benzodiazepin hanya berefek se_
dikit pada pernapasan; dosis hipnotii tidak berefek
pada pernapasan orang normal. Diazepam dan
midazolam dosis preanestetik mendepresi ringan
ventilasi alveolar dan menyebabkan asidosis respi_
ratoar, lebih karena perangsangan hipoksia dari
pada karena penurunan rangsangan hiperkapnia.
Kecepatan lrekuensi ekspirasi f,anya menurun
pada hipoksia. pada penderita obitruksi paru
kronik, dosis benzodiazepin untuk endoskopi dapat
menurunkan ventilasi alveolar dan po2, serla pe_
ningkatan Pcoe dan menyebabkan narkosis COz.
Diazepam yang diberikan sewaktu anestesi atau
diberikan bersama opioid dapat menyebabkan
aqnea. Gangguan pernapasan yang Uerat pada in_
toksikasi benzodiazepin hanya terjadi pada pende_
rita yang juga mendapat pendepresi SSp lain ter_
utama alkohol.
SISTIM KARDTOVASKULAR. Efek benzodiazepin
pada sistim kardiovaskular umumnya ringan, ke_
cuali pada intoksikasi berat. pada dosis anestesi
semua benzodiazepin dapat menurunkan tekanan
darah dan meningkatkan frekuensi denyut jantung.
SALURAN CERNA. Benzodiazepin diperkirakan
dapat menyembuhkan berbagai gangguan saluran
cerna yang dihubungan dengan adanya ansietas.
Pada tikus, benzodiazepin mencegah timbulnya se-
bagian ulkus akibat adanya stres, dan pada
manusia diazepam secara nyata menurunkan se_
kresi cairan lambung waktu malam.
"l-r
Bz
Reseptor keadaan
semula/dasar
Reseptor keadaan
teraktivasi
Gambar 10-2. Mekanisme kerja benzodiaze_pin lewat
GABA pada reseptor GABn/benzo_
diazepin/klorida ionofor kompleks
GABA dan benzodiazepin yang aktil secara
klinik terikat secara selektil dengan reieptor GABA/
benzodiazepin/chlorida ionofor iompleks. pengikat-
an ini akan memnyebabkan pembukaan i"n"'t Ct-.
Membran sel saral secara normal tidak permeabel
terhadap ion klorida, tapi bila kanal Ci- terbuka,
memungkinkan masuknya ion klorida, meningkat_
kan potesial elehrik sepanjang mernbran ,"iJ"n
menyebabkan sel sukar tereksitasi.
GABA

H ipnoti k- Sedatit d an Alkohol 127
2.3. FARMAKOKINETIK
Silat lisikokimia dan larmakokinetik benzodia-
zepin sangat mempengaruhi penerapan klinisnya.
Semua benzodiazepin dalam bentuk nonionik me-
miliki koelisien distribusi lemak:air yang sangat
tinggi, Namun silat liofiliknya dapat bervariasi lebih
dari 50 kali, bergantung kepada polaritas dan elek-
tronegativitas berbagai senyawa benzodiazepin.
Semua benzodiazepin diabsorpsi secara
sempurna, dengan kekecualian klorazepat; senya-
wa ini baru diabsorpsi sempurna setelah terlebih
dahulu didekarboksilasi dalam cairan lambung
menjadi N-desmetildiazepam (nordazepam). Pada
beberapa benzodiazepin (misalnya prazepam dan
flurazepam) hanya metabolit aktilnya yang sampai
ke aliran sistemik. Setelah pemberian oral, kadar
plasma puncak berbagai benzodiazepin dicapai
dalam waktu 0,5-8,0 jam. Diantara benzodiazepin
yang digunakan sebagai hipnotik, kadar puncak
triazolam tercapai dalam 1 ,0 jam, temazepam lebih
lambat dan lebih bervariasi. Kadar puncak metabolit
aktif flurazepam dicapai dalam 1,0-3,0 jam.
Sedangkan lorazepam dan midazolam absopsinya
lewat suntikan lM tidak teratur.
Benzodiazepin dan metabolit aktifnya terikat
pada protein plasma. Kekuatan ikatannya berhu-
bungan erat dengan sifat lipofiliknya. Berkisar an-
lara 70o/o pada alprezolam dan 99% pada diaze-
pam. Kadar benzodiazepin pada cairan serebro-
spinal (CSS) kira-kira sama dengan kadar obat
bebas dalam darah.
Profil kinetik benzodiazepin secara tetap me-
ngikuti model kinetika dua kompartemen, namun
bagi benzodiazepin yang sangat larul dalam lemak,
prolil kinetiknya lebih sesuai dengan model kinetika
tiga kompartemen. Dengan demikian, sesudah
pemberian benzodiazepin lV (atau oral bagi benzo-
diazepin yang diabsorpsi sangat cepat) ambilan ke
dalam otak dan organ dengan perlusi tinggi lainnya
terjadi dengan cepat, diikuti dengan redistribusi ke
jaringan yang kurang baik perfusinya. Redistribusi
diazepam dan benzodiazepin yang lipofilik lainnya
dipengaruhi oleh sirkulasi enterohepatik. Volume
distribusi benzodiazepin adalah besar, dan banyak
diant4ranya menaik pada penderita usia lanjut'
Benzodiazepin dapat melewati sawar uri dan dieks-
kresikan ke dalam ASl.
Benzodiazepin dimetabolisme secara eksten-
sil oleh beberapa sistem enzim mikrosom hati. Be-
berapa benzodiazepin dimetabolisme menjadi me-
tabolit yang aktif. Metabolit aktit umumnya dime-
tabolisme lebih lambat dari senyawa asalnya, se-
hingga lama kerja benzodiazepin tidak sesuai den-
gan waktu paruh eliminasi obat asalnya; misalnya
waktu paruh llurazepam adalah 2,0-3,0 jam, tetapi
waktu paruh metabolit aktifnya (N-desalkilfluraze-
pam) adalah 50,0 jam atau lebih. Sebaliknya, kece-
patan metabolisme benzodiazepin yang dlinaktif-
kan pada reaksi pertama merupakan penentu bagi
lama kerjanya; misalnya oksazepam, lorazepam,
temazepam, triazolam dan midazolam. Metabolis-
me benzodiazepin terjadi dalam tiga tahap yaitu: (1)
desalkilasi; (2) hidroksilasi;dan (3) konyugasi. Jalur
metabolisme beberapa benzodiazepin dapat dilihat
pada Tabel 10-1 sedangkan data farmakokinetik-
nya dapat dilihat pada Tabel 10-2.
Hipnoiik yang ideal haruslah memiliki mula
kerja yang cepat, mampu mempertahankan tidur
sepanjang malam dan tidak meninggalkan elek
residu pada keesokan harinya. Diantara benzodia-
zepin yang digunakan sebagai hipnotik, fluraze-
pam, triazolam dan temazepam yang paling umum
digunakan. Quazepam, diazepam, oxazepam dan
lorazepam juga elektif sebagai hipnotik. Bila obat
diindikasikan untuk menginduksi tidur, triazolam
yang paling elektil sebab mula kerjanya yang cepat
dan kemampuan mengurangi tidur yang berkepan-
jangan. Bila diinginkan elek hipnotik yang tidak
mengganggu keterampilan di siang hari, dipilih tri'
azolam dan temazepam. Namun penghentian men-
dadak kedua obat ini, lerutama triazolam, dilapor-
kan menimbulkan rebound insomnia.
2.4. EFEK SAMPING
Benzodiazepin dengan dosis hipnotik pada
saal mencapai kadar plasma puncaknya dapat me-
nimbulkan elek samping sebagai berikut : /,ghf
headednesg lassitude, lambat bereaksi, inkoordF
nasi motorik, ataksia, gangguan lungsi mental dan
psikomotor, gangguan koordinator berpikir, bi-
ngung, disartria, amnesia anterograd, mulut kering
dan rasa pahit. Kemampuan berpikir sedikit kurang
dipengaruhi dibandingkan dengan penampilan
gerak. Semua elek tersebut sangat mempengaruhi
keterampilan mengemudi dan kemampuan psiko-
motor lainnya. lnteraksi dengan etanol dapat
menimbulkan depresi berat. Elek residual terlihat
pada beberapa benzodiazepin dengan dosis hip-
notik. Misalnya pemberian llurazepam 30 mg setiap
malam selama dua hari, menimbulkan elek residual
yang menyerupai efek akut alkohol dengan kadar

128
a
TABEL 1O-1. JALUR METABOLISME BEBERAPA BENZODIAZEPIN
Tahap 1
(desalkilasi)
Tahap 2
(hidroksilasi)
Tahap 3
(konyugasi)
Klordiazepoksid
-
Desmetilklor
diazepoksid Demoksepam
I
I
Nordiazepam
N-desalkil
llurazepam
Temazepam
I
I
I
Oksazepam
derivat
3 hidroksi
Diazepam
Klorazepat
Prazepam
Flurazepam N-Hidroksietil
flurazepam
Triazolam alf a-Hidroksi
triazolam
Alprazolam alfa-Hidroksi
alprazolam
Midazolam alfa-Hidroksi
midazolam
Dimodifikasi dari Goodman and Gilman, 1990.
TABEL 1O-2. DATA FARMAKOKINETIK OBAT HIPNOTIK.SEDATIF
Absorpsi:
tmax
0am)
Metabolit aktif
terpenting
dalam darah
Rata-rata
waktu
paruh (am)
Volume
distribusi
(Ukg)
Bersihan
niUmeniVkg
I. BENZODIAZEPIN
Klordiazepoksid
Klorazepat
Diazepam
Flurazepam
Halazepam
Prazepam
Quazepam
Alprazolam
Lorazepam
Oksazepam
Temazepam
Triazolam
0,5-4,0
1,0-2,0
1,5-2,0
0,5-2,0
1,0-3,0
6,0
2,O
1,0-2,0
2,0
1,0-4,0
2,0-3,0
1,3
8-24
24-96
50-1 00
20-50
50-1 00
74-160
50-1 00
50-1 00
39
74-160
12-15
8-25
5-1 5
8-38
't,5-5,0
0,27-0,33
0,93-1,27
0,95-2,0
0,93-1,27
0,93-1,27
0,93-1,27
1,1
1,0-1,3
0,6-2,0
1,4-1,5
0,8-1,8
0,31-0,4it
0,32-0,44
0,64-1,34
0,7-1,2
0,9-2,0
1,1-1,4
6,2-8,8
Klordiazepoksid
Desmetilklordia-
zepoksid
Desmetildiazepam
Diazepam
Desmetildiazepam
Desalkilf lurazepam
Halazepam
Desmetildiazepam
Desmetildiazepam
Quazepam
Desalkilflurazepam
Alprazolam
Lorazepam
Oksazepam
Temazepam
Triazolam

Hip notik- S edatil da n Alkohol 129
Tabel 1G2. DATA FARMAKOKINETIK OBAT HIPNOTIK-SEDATIF (Sambungan)
Absorpsi:
tmu
(iam)
Metabolh aktil
terpenting
dalam darah
Rata-rata
waktu
paruh fiam)
Volume
distribusi
(Ukg)
Bersihan
mUmeniVkg
II. BARBITURAT
Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Pentobarbital
Sekobarbital
Fenobarbital
,:o
2,0
2,0
6,0-18,0
Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Pentobarbital
Sekobarbital
Fenobarbital
8-42
14-34
34-42
1 5-48
15-40
80-120
III. HIPNOTIK SEDATIF
LAIN
Kloralhidrat
Etklorvinol
Glutetimid
Metiprilon
Meprobamat
Paraldehid
Etinamat
Difenhidramin
Doksilamin
Pirilamin
2,0-3,0
4,0-10,0
2.0-3.0
Trikloroetanol
Etklotvinol
Glutetimid
Metiprilon
Meprobamat
Paraldehid
Etinamat
Difenhidramin
Doksilamin
Pirilamin
4-9,5
10-25
5-22
4,0
6,24,5
2,5
8,4
4-12
Dimodifiaksi dari AMA Drug Evaluation edisi 8 (1988)
dan Goodman and Gilman, 1990.
darah 100 mg/dl, kadar yang resmi dianggap me-
nimbulkan keracunan. Pada keadaan yang sama,
temazepam dosis 20 mg tidak menimbulkan efek
residual yang berarti. Efek residual ini berhubungan
dengan dosis obat. lntensitas dan insidens intoksi-
kasi SSP umumnya meningkat sesuai dengan usia
penderila, larmakokinetik dan farmakodinamik obat
Efek samping lain yang relatil umum terjadi
adalah lemah badan, sakit kepala, pandangan
kabur, vertigo, mual dan muntah, diare, sakit epi-
gastrik, sakit sendi, sakit dada dan pada beberapa
penderita dapat terjadi inkontinensia. Benzodiaze-
pin dengan elek antikonvulsi kadang-kadang ma'
lahan meningkatkan frekuensi bangkitan pada
penderita epilepsi.
Benzodiazepin dapat menyebabkan elek psi-
kologik paradoks. Mimpi buruk sering terjadi den-
gan pemberian nitrazepam dan kadang- kadang
terjadi dengan llurazepam, terutama pada minggu
pertama penggunaan obat. Flurazepam kadang-
kadang menyebabkan garulousness, ansietas, mu-
dah tersinggung, takikardia dan berkeringat'
Pernah dilaporkan adanya gejala euforia, gelisah,
- tidak ada data
halusinasi dan sikap hipomaniak, Selain itu pernah
terjadi paranoid, depresi dan keinginan bunuh diri.
Namun gejala paradoksal tersebut sangat jarang
terjadi.
Walaupun penyalahgunaan dan ketergantu-
ngan terhadap benzodiazepin jarang terjadi' namun
elek samping serta eleknya pada pengunaan
secara kronik perlu diperhatikan. Ketergantungan
ringan sudah dapat terjadi pada banyak penderita
yang menggunakan benzodiazepin dosis terapi
secara teratur untuk waktu lama. Gejala putus obat
dapat berupa makin hebatnya kelainan yang semu-
la akan diobati, misalnya insomnia dan ansietas'
disloria, mudah tersinggung, berkeringat, mimpi bu-
ruk, tremor, anoreksia, lemah badan dan pusing
kepala. Penghentian pengobatan sebaiknya dilaku-
kan secara bertahap. Pada umumnya selama peng-
obatan dengan benzodiazepin penderita jarang
menaikkan dosis tanpa instruksi dari dokternya.
Namun pada sebagian kecil penderita (dengan ke-
biasaan penyalahgunaan obat atau alkohol)' peng-
hentian benzodiazepin dapat menimbulkan keter-
gantungan obat.

130
a
Farmakologi dan Tenpi
Pada penderita tersebut, penggunaan benzo-
diazepin tidak lebih baik dari barbiturat atau alkohol.
Penggunaan benzodiazepin dosis tinggi dalam
waktu lama dapat mengakibatkan gejala ketergan-
tungah yang lebih parah setelah pemutusan obat
yaitu: agitasi, depresi, panik, paranoid, mialgia,
kejang otot dan bahkan konvulsi.
Selain efek sampingnya yang luas, secara
umum benzodiazepin merupakan obat yang relatil
aman. Bahkan dosis linggi jarang menimbulkan ke-
matian kecuali bila digunakan bersama-sama den-
gan depresan SSP yang lain misalnya alkohol.
Walaupun takar lajak benzodiazepin jarang menye-
babkan depresi kardiovaskular serta pernapasan
yang berat, dosis terapi dapat mempengaruhi per-
napasan pada penderita obstruksi paru-paru kronik.
2.5. INDIKASI
Benzodiazepin digunakan untuk mengobati
insomnia, ansietas, kaku otot, medikasi preanestesi
dan anestesi.
2.6. POSOLOGT
Nama obat, bentuk sediaan, dan dosis bebe-
rapa derivat benzodiazepin dapat dilihat pada Tabel
10-3.
TABEL 10.3, NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN DAN DOSIS HIPNOTIK SEDATIF
Nama obat Bentuk sediaan' Dosis Dewasa (mg)
Sedalif " Hipnotik
BENZODIAzEPIN
Klordiazepoksid
Klorazepat
Diazepam
Flurazepam
Lorazqpam
Oksazepam
Temazepam
Triazolam
K,T,I
K,T
T,KLL,I,L
K
T,l
K,T
K
T
15-100, 1-3xd +
3,75-20, 2-4xd +
5-10,
-
3-4xd +
15-30, 3-4xd +
rs-so
2-4
15-30
0,125-0,5
BARBITURAT
Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Pentobarbital
Sekobarbital
Fenobarbital
30-50, 2-3xd
40, 3xd
15-30, 3-4xd
20, 3-4xd
30-50 3-4xd
15-40, 2-3xd
K,T,I,P
E
K,T,E
K,E,l,S
K,T,I
K,T,E,IO
65-200
40-160
50-100
100
50-200
100-320
HIPNOTIK SEDATIF LAIN
Kloralhidrat
Etklorvinol
Glutetimid
Metiprilon
Meprobamat
Paraldehid
Etinamat
K,L,S
K
K,T
K,T
KLL,T
L,I
K
250, 3xd
100-200,2-3xd
50-100,3-4xd
400, 3-4xd
2-5 ml, 2-4xd
500-1000
500-1000
250-500
200-400
'10-30 ml
500-1000
Dimodifiaksi dari Goodman and Gilman, 1990.
' K - kapsul: E ' elksir; KLL - kapsul bpas lambat; l - suntikan; L- hrutan; P - bubuk; S -supositoria; T - tablet.* Dosis dan Jumlah p€mborian tiap hari; dosis lidak b€rlaku untuk bentuk KLL.
+ Dlgunakan s€bagai hipnotik-sedatit hanya untuk m€ngatasi penderila kotsrgantungan alkohol; dosis lebih k€cil bagi
individu yang bolum tol€ransi l€rhadap obat ters€but.

H ipnotik- Sedatif dan Alkohal 131
2.7. MONOGRAF BEBERAPA
BENZODIAZEPIN
Berii<ut akan dibahas 4 obat hipnotik golongan
benzodiazepin secara khusus. Sifat-sifat yang dike-
mukakan pada pembicaraan benzodiazepin secara
umum berlaku untuk obat-obat ini.
Agonis Benzodiasepin
FLURAZEPAM
Flurazepam secara eksklusif dipasarkan se-
bagai obat untuk mengatasi insomnia. Hasil dari uji
klinik terkontrol telah menuniukkan bahwa fluraze-
pam mengurangi secara bermakna waktu induksi
tidur, jumlah dan lama terbangun selama tidur, mau-
pun lamanya tidur. Mula elek hipnotik .ala4ala 17
menit setelah pemberian obat secara oral dan ber'
akhir hingga 8 jam.
Elek residu sedasi di siang hari teriadi pada
sebagian besar penderita, oleh metabolit aktifnya
yang masa kerjanya panjang. Karena itu obat ini
cocok untuk pengobatan insomnia jangka panjang
dan insomnia jangka pendek yang disertai gejala
ansietas di siang hari.
Rebound insomnia tidak sekuat benzodia-
zepin kerja singkat.
Efek samping. Pusing, vertigo, ataksia dan gang-
guan keseimbangan, terutama pada manula dan
penderita yang keadaannya lemah. Eksitasi dan
hiperaktivitas dilaporkan terjadi sebagai reaksi
paradoksal. Flurazepam dikontra indikasikan pada
wanita hamil. Penderita juga perlu diperingatkan
terhadap kemungkinan efek aditil oleh alkohol se-
hari setelah pemberian flurazepam.
Farmakokinetik. Metabolit utama llurazepam, N-
desalkilllurazepam, aktil dan memiliki waktu paruh
yang panjang. Waktu paruh rata- rata pria muda:74
jam ; pria manula: 160 jam ; wanita muda: 90 jam ;
dan wanita manula: 120 jam. Penimbunan metabolit
aktil ini menyebabkan kantuk dan mengurangi
kinerja @ertormance), terutama dengan dosis 30
mg. Namun karena adaptasi, elek ini tidak selalu
sebanding dengan kenaikan kadarnya di dalam
plasma. Eliminasi yang lambat pada akhir peng-
obatan mungkin menyebabkan berkurangnya
rebound insomnia.
Posologi. Oral: Untuk induksi tidur, dewasa, 30 mg
padawaktu tidur (bagi beberapa penderita cukup 15
mg).; pada manula dan penderita yang keadaannya
lemah, 15 mg. Lihat juga pada Tabel 10- 3.
LORAZEPAM
Lorazepam merupakan hipnotik dan antian'
sietas yang efektif. Obat ini digunakan dalam medi-
kasi preanestetik, karena secara parenteral mem-
perlihatkan amnesia anterograd. Lorazepam digu-
nakan juga untuk pengobatan status epilepsi;
sindroma abstinesia alkohol akut; dan katatonia
akibat neuroleptik.
Efek samping. Efek 'samping lorazepam yang
paling umum ialah : sedasi (15,9%), pusing (6,9%),
lesu (4,2%), dan ataksia (3,4%). Reaksi ini terjadi
pada 50% penderita selama pemberian obat.; seba-
gian lagi biasanya bereaksi terhadap dosis yang
lebih rendah. Obat ini harus digunakan secara haii-
hati pada wanita tramil dan yang menyusui, dan
pada anak-anak di bawah 12 tahun.
Farmakokinetik. Metabolit-metabolit lorazepam tF
dak aktif, diekskresi lewat ginjal dalam bentuk
garam glukuronat. Pemberian obat setiap hari tidak
menimbulkan efek kumulasi. Obat ini relatil memiliki
waktu paruh yang pendek (8-25 jam).
_CzHs
611,
-
XLi
| . ",n,
Ir
,t
CV-Y 2--.--Fcr (l

132
a
Lorazepam harus digunakan secara hati-hati
pada penderita gagal ginjal dan pada manula. Ab-
sorbsi hampir sempurna tapi lambat, sehingga
kadar plasma puncak baru dicapai dalam 2 jam.
Sedian parenteral lM diabsorbsi baik, tapi kadang-
kadang menimbulkan nyeri di tempat suntikan.
Posologi. Oral: untuk insomnia yang berhubungan
dengan ansietas dan stress, diberikan dosis tunggal
2-4 mg pada waktu tidur. Dosis tersebut harus diku-
rangi separuhnya pada penderita yang keadaannya
lemah dan usia lanjut. Lihat juga Tabel 10-3.
TEMAZEPAM
Temazepam terutama dipasarkan untuk peng-
obatan insomnia. Obat ini merupakan metabolit
hidroksilasi dari diazepam. Obat ini menurunkan
jumlah total terbangun selama tidur, menambah
lama dan kualitas tidur, Obat ini tidak menginduksi
mula tidur, sebab temazepam diabsorbsi lambat.
Bagi penderita yang sukar jatuh tidur, dapat diatasi
dengan pemberian temazepam 2 jam sebelum
waktu tidur, walaupun untuk tujuan tersebut lluraze-
pam dan triazolam lebih baik.
Dosis 30 mg (dewasa) dan 15 mg (manula)
diperkirakan dapat mengganggu kinerja ; dosis 40
mg atau lebih pada beberapa penderita menurun-
kan fungsi napas dan suhu tubuh secara bermakna.
Efek samping. Umumnya ringan dan akan hilang
pada pemberian berulang. Efek samping yang
sering dilaporkan adalah: kantuk (17%), pusing
(7o/o),letargi (5%), kebingungan (2-3%), dan gang-
guan saluran cerna (1-2%1. Vertigo, nistagmus, ek-
sitasi paradoksal dan halusinasi dilaporkan kurang
dari 1o/0.
Seperti benzodiazepin yang lain, temazepam
sangat sedikit menimbulkan intoksikasi akut. Takar
lajak obat ini ditandai dengan kebingungan, gang-
guan koordinasi, depresi napas, koma dan hipoten-
si. Penggunaannya perlu hati-hati pada penderita
dengan riwayat ketergantungan dan cenderung
bunuh diri.
Toleransi dan gejala putus obat tidak terlihat
setelah pemakaiannya selama satu bulan. Pende-
rita perlu diberitahu bahwa tidurnya mungkin ter-
ganggu selama 1-2 malam setelah obat dihentikan.
Penggunaan pada wanita hamil harus dihindari,
Farmakokinetik. Bioavailabilitas oralnya 100%.
Kecepatan absorbsi relatif rendah (pada individu
dewasa muda waktu untuk mencapai kadar plasma
puncak adalah 2,18-2,75 jam). Volume distribusi
dan bersihannya berkisar antara 1,40-1 ,53 Ukg dan
1,10-1,36 mUkg/min. Waktu paruh eliminasi ber-
kisar antara 8-38 jam, manula: 15-30 jam.
Temazepam dikonjugasi dengan asam gluku-
ronat dan diekskresi dalam urin, sebagian kecil
mengalami N-demetilasi sebelum dikonjugasikan.
Disfungsi hati hanya berpengaruh sedikit pada
waktu paruh eliminasinya. lnduksi enzim tidak ter-
jadi pada 5-7 jam setelah pemberian obat. Akumu-
lasi obat setelah pemberian berulang tidak merupa-
kan masalah, tapi perlu penelitian lebih lanjut pada
penderita lanjut usia.
Posologi. Pemberian oral untuk induksi tidur,
dewasa 30 mg ; pada beberapa penderita cukup 15
mg. Dosis untuk anak dibawah 18 tahun belum
mapan.
TRIAZOLAM
Triazolam elektil untuk mengobati insomnia
sementara, insomnia jangka pendek dan insomnia
jangka panjang yang tidak memerlukan sedasi di
siang hari dan elek antiansietas. Obat ini juga
digunakan sebagai anestesi premedikasi.

133
Hipnotik-Sedatit dan Alkohol
lnduksi tidur oleh triazolam ditandai dengan:
(1) waktu tidur pendek, (2) memperpaniang mula
tidur tanpa mempengaruhi total persentasi tidur
REM, (3) pengurangan waktu lase tidur serebral
tapi menambah total waktu tidur, (4) mengurangi
lrekuensi bangun di malam hari, (5) perbaikan kuali-
tas tidur, (6) tidak terja di retuund REM s/eep' tetapi
pada beberapa penelitian dilaporkan terjadi re-
bound insomnia.
Dosis tunggal 0,125-0,25 mg lebih e{ektif di-
bandingkan dengan plasebo' Pada penelitian ter'
kontrol, dosis 0,5 mg lebih efektil dari dosis 0'25 dan
ekuivalen dengan 30 mg llurazepam; namun pada
dosis ini beberapa individu mengalami gangguan
kinerja di siang hari. Dosis awal harus dibatasi
sampai 0,25 atau kurang pada penderita manula'
Toleransi terhadap elekyang ditimbulkan oleh dosis
hipnotik tidak terjadi setelah 1-2 bulan pengobatan'
Efek samping. Efek samping yang paling umum
adalah kantuk, pusing dan sakit kepala; namun
suatu penelitian terkontrol menunjukkan bahwa lre-
kuensi terjadinya gejala tersebut tidak perbedaan
secara bermakna dengan plasebo. Elek samping
halusinasi, bingung dan amnesia anterograd telah
dilaporkan, tapi sangat jarang teriadi.
Pemakaian bersama-sama dengan depresan
SSP lain meningkatkan elek sedasi. Jarang menye-
babkan intoksikasi akut' Takar lajak terutama ditan-
dai dengan depresi napas, hipotensi dan koma'
Farmakokinetik. Triazolam diabsorbsi cepat seca-
ra oral. Kadar plasma puncak dicapai dalam waktu
1,3 jam. Terikat 90% dengan protein plasma'
Volume distribusi dan bersihannya berkisar antara
0,8-1,8 Ukg dan 6,2-8,8 mUmen/kg, yang tidak ber-
beda antar jenis kelamin dan umur. Waktu paruh
eliminasi berkisar antara 1,5'5 jam. Dua metabolit
utama triazolam tidak memiliki elek hipnotik' den-
gan waktu.paruh eliminasi kurang dari 4 iam' Sete-
lah dimetabolsme (hidroksilasi dan konjugasi)' me-
tabolitnya diekskresi dalam urin' Tidak terjadi aku-
mulasi minimum 3 bulan setelah pemberian setiap
hari.
Posologi. Dosis oral pengobatan insomnia:
dewa-sa, awal 0,25 mg atau lebih kecil' Pada
manula atau yang sensitil, 0,125 mg' dapat
diberikan hingga 0,25 mg. Belum ada informasi
yang mapan bagi anak di bawah 'l I tahun'
Antagonis BenzodiazePin.
Flumazenil
Obat ini merupakan antagonis spesilik benzo-
diazepin, yang bekeria pada subunit alpha reseptor
GABAe/benzodiazepin-klorida ionofor kompleks'
Jadi obat ini menghambat potensiasi benzodiaze-
pin terhadap kerja GABA; bekerja kompetitif secara
larmakodinamik, langsung di tempat ikatan reseptor
benzodiazePin.
Dua indikasi utama obat ini adalah untuk diag-
nosis pemastian intoksikasi benzodiazepin dan me-
ngatasi keracunannya agar tidak perlu melakukan
intubasi endotrakeal dan napas buatan.
Fumazenil dikembangkan untuk pengobatan
ensefalopati hepatik (HE), suatu gejala kompleks
neuropsikiatri berhubungan dengan gangguan
hepatoselular akut atau kronik ' HE sering kali meru-
pakan komplikasi gangguan lungsi hati akibat hepa-
titis virus, takar laiak obat, atau alkohol. Gangguan
ini tidak mempengaruhi struktur SSP tapi merusak
lungsi neuromuskular secara reversibel. Berhu-
bung pada gangguan lungsi SSP terlihat kenaikan
aktivitas GABA-ergik' antagonis benzodiazepin ini
telah digunakan untuk menginduksi remisi'
Pada beberapa penderita depresi napas akan
menetap walaupun elek sedasinya dipulihkan'
Pada penderita yang responsil, llumazenil lV beker-
ja dalam beberapa menit. Tidak adanya reaksi ter-
hadap pemberian llumazenil lV dosis 5 mg, me-
nunjukkan bahwa keracunan yang terjadi tidak di-
sebabkan benzodiazepin, tapi mungkin disebabkan
depressan SSP lain atau kerusakan otak.
Efek samping. Umumnya llumazenil tererima
secara baik; Pada penderita bedah, mual dan mun-
tah adalah elek samping yang paling umum terjadi'
Pada penderita dengan takar laiak obat, dilaporkan
terjadi agitasi, gelisah, ansietas dan mioklonus'
Obat ini perlu hati-hati diberikan kepada penderita
dengan riwayat penggunaan kronik benzodiazepin'
sebab dapat terjadi gejala putus obal.
Farmakokinetik. Flumazenil diabsorbsi secaraoral
dengan baik; Waktu untuk mencapai kadar puncak
aOatan 1 jam. Obat ini mengalami metabolisme
lintas awai, sehingga setelah pemberian per oral
hanya seperenam dosis yang mencapai sistemik'
Volume distribusinya adalah 1,1 Ukg. Waktu paruh
eliminasi pada individu yang normal adalah 49-58
menit.

134
Posologi. Suntikan lV: belum ada regimen dosis
yang mapan, secara umum, dewasa, dimulai den-
gan dosis 0,5 mg sebagai bolus untuk menentukan
elektivitas dan toleransi penderita terhadap obat;
bila perlu dosis 0,S mg yang kedua diberikan, diikuti
0,2 mg liap menit hingga penderita bangun; Bila
sesuai dapat diberikan inlus 0,5 mg per jam untuk
mempertahankan kesadaran.
3. BARBITURAT
Barbiturat selama beberapa saat telah diguna-
kan secara ekstensil sebagai hipnotik Oan sJdaff.
Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggu_
naan yang spesifik, barbiturat telah banyak diganti-
kan oleh benzodiazepin yang lebih aman.
3.1. KtMtA
Secara kimia, barbiturat merupakan derivat
asam barbiturat. Asam barbiturat(2,4,6_trioksohek-
sahidropirimidin) merupakan hasil reaksi konden-
sasi antara urea dengan asam malonat seperti yang
terlihat pada Gambar 10-3.
Asam barbiturat sendiri tidak menyebabkan
depresi SSP, efek hipnotik dan sedatil ierta etek
lainnya ditimbulkan bila pada posisi 5 ada gugusan
alkil atau aril. Struktur kimia beberapa UarOiturat
dapal dilihat pada Tabet 10-4.
Gugus karbonil pada posisi 2 bersifat asam
lemah, karena dapat bertautomerisasi; bentuk lak-
tam (keto) berada dalam keseimbangan dengan
bentuk laktim (enot), Bentuk taktim bereaksi denian
alkali membentuk garam yang larut dalam air.
Penggantian unsur O pada atom C di posisi 2
de1O1 unsur S , yang umumnya disebut sebagai
tiobarbiturat, menaikkan kelarutan lemak senyawa
tersebut. Secara umum, perubahan struktur yang
menaikkan kelarutannya dalam lemak, akan menu_
runkan mula kerja dan lama kerja obat, meningkat_
kan metabolisme pengrusakan dan ikatan terhidap
protein, serta sering kali meningkatkan efek hip_
notik,
3.2. FARMAKODINAMIK
SUSUNAN SARAF PUSAT Efek utama bar-
biturat ialah depresi SSp. Semua tingkat depresi
dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, berbagai
tingkat anestesia, koma, sampai dengan kematian.
Elek antiansietas barbiturat berhubungan
dengan tingkat sedasi yang dihasilkan.
Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam
waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya
menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi
yang mengganggu. Fase tidur REM dipersingkat.
Barbiturat sedikit menyebabkan sikap masa bodoh
terhadap rangsangan luar.
Elek anestesia umum diperlihatkan oleh go_
longan tiobarbital dan beberapa oksibarbital setelah
pemberian lV, Penggunaan barbiturat untuk anes_
tesi umum dibahas lebih lanjut pada Bab 9.
Elek antikonvulsi yang selektif terutama dibe_
rikan oleh barbiturat yang mengandung substitusi
S-fenil misalnya lenobarbital dan mefobarbital. Go-
longan barbiturat lain, derajat selektivitas dan in-
deks terapi antikonvulsinya sangat rendah, jadi
tidak mungkin dicapai efek yang diinginkan tanpa
menimbulkan depresi umum pada SSp.
H
o-ctrt o)"'
1 67
N_C H
H^ (J
O-C
Hto/o
c
c
c
o
H
-------t
H
+ ZHzO
+2HzO
Asam barbituralAsam malonat
H
Urea
Gambar 10-3. Sintesis asam barbiturat

H i pnotik-Sedatif dan Alkohol 135
Tabel 104. NAMA DAN STRUKTUR KIMIA BEBE'
RAPA BARBITURAT
.RsO
/
./, N-- C- .,. R1
(atauS-) .o=Ci ;c--
-N-Cz
-R2
H" o
BARBITURAT Rg
Amobarbital
Aprobarbital
Barbital
Heksobarbital
Kemital '
Mefobarbital
Butabarbital
Pentobarbital
Fenobarbital
Sekobarbital
Tiamilal '
Tiopental '
etil
alil
etil
etil
alil
stil
etil
etil
etil
alil
alil
etil
isopentil
isopropil
etil
sikloheksenil
sikloheksenil
lenil
2-butil
1-metilbutil
fenil
1-metilbutil
1-metilbutil
1-metilbutil
Dimodifikasi dari Goodman and Gilman, tahun 1990.
* : atom O pada C posisi 2 diganti atom S
Barbiturat tidak dapat mengurangi nyeri tanpa
disertai hilangnya kesadaran. Pemberian dosis bar-
biturat yang hampir menyebabkan tidur, dapat me-
ningkatkan 20 % ambang nyeri, sedangkan ambang
rasa lainnya (raba, vibrasi dan sebagainya) tidak
dipengaruhi. Pada beberapa individu dan dalam
keadaan tertentu, misalnya adanya rasa nyeri, bar-
biturat tidak menyebabkan sedasi melainkan malah
menimbulkan eksitasi (kegelisahan dan delirium).
Hal ini mungkin disebabkan adanya depresi pusat
penghambatan.
TOLERANSI Toleransi terhadap barbiturat dapat
terjadi secara farmakodinamik maupun farmakoki-
netik. Toleransi farmakodinamik lebih berperan
dalam penurunan elek dan berlangsung lebih lama
dari pada toleransi farmakokinetik. Toleransi ter-
hadap elek sedasi dan hipnosis terjadi lebih segera
dan lebih kuat dari pada elek antikonvulsi. Penderita
yang toleran terhadap barbiturat juga toleran ter-
hadap senyawa yang mendeprsi SSP, seperti alko-
hol. Bahkan dapat iuga lerjadi loleransi silang terha-
dap senyawa dengan elek larmakologi yang ber'
beda seperti opioid dan lensiklidin. Toleransi silang
terhadap benzodiazepin hanya terjadi terhadap
efek hipnotik dan antiansietas tetapi tidak terhadap
elek relaksasi otot.
PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNG.
AN. Seperti halnya depresan SSP yang lain, bar'
biturat dapat disalahgunakan dan pada beberapa
individu dapat menimbulkan ketergantungan. Hal ini
akan dibahas lebih lanjut pada bab 11.
MEKANISME KERJA PADA SSP. Barbiturat be-
kerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tem-
pat tidak sama kuatnya. Dosis nonanestesi ter-
utama menekan respons pasca sinaps. Pengham-
batan hanya teriadi pada sinaps GABA-nergik.
Walaupun demikian elek yang terjadi mungkin tidak
semuanya melalui GABA sebagai mediator'
Barbiturat memperlihatkan beberapa elek
yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi
sinaptik. Kapasitas barbiturat membantu kerja
GABA sebagian menyerupai kerja benzodiazepin'
namun pada dosis yang lebih tinggi bersifal sebagai
agonis GABA- nergik, sehingga pada dosis linggi
barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang
berat.
SUSUNAN SARAF PERIFER. BATbitUTAT SECATA
selektil menekan transmisj ganglia otonom dan me-
reduksi eksitasi nikotinik oleh ester kolin. Elek ini
terlihal dengan turunnya tekanan darah selelah
pemberian oksibarbiturat lV dan pada intoksikasi
berat. Pada sambungan saraf otot skelet, barbiturat
ternyata menambah efek tubokurarin dan dekaha-
tonium yang diberikan selama aneslesia.
PERNAPASAN. Barbiturat menyebabkan depresi
napas yang sebanding dengan besarnya dosis.
Pemberian barbiturat dosis sedatil hampir tidak ber'
pengaruh terhadap pernapasan, sedangkan dosis
hipnotik oral menyebabkan pengurangan lrekuensi
dan amplitudo napas, ventilasi alveol sedikit berku-
rang, sesuai dengan keadaan tidur fisiologis. Pem-
berian oral dosis barbiturat yang sangat tinggi atau
suntikan lV yang terlalu cepat menyebabkan
depresi napas lebih berat. Pada orang yang sedang
berada dibawah pengaruh alkohol, depresi napas
jadi lebih berat karena efek sinergisme'
Pernapasan dapatterganggu karena: (1) pen-
garuh langsung barbiturat terhadap pusat napas;
(2) udema paru akibat barbiturat kerja sangat sing-
kat; (3) pneumonia hipostatik, terutama akibat bar-
biturat kerja panjang; dan (4) hiperelleksia N.Vagus'
yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan,
dan laringospasme pada anestesia lV. Pada intok-
RzRr
H
H
H
CHg
H
CHg
H
H
H
H
H
H

136
a
sikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur napas di
medulla oblongata terhadap COz berkurang sehing-
ga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menye_
babkan pengeluaran COz dan pemasukan Oz ber-
kurang, dan terjadi hipoksia atau anoksia. Hipoksia
merupakan perangsangan napas yang fisiologis,
sehingga pernapasan dapat berjalan terus. Bila
pada keadaan ini diberikan 02, pernapasan yang
hanya dipertahankan oleh rangsangan hipoksia
dapat terhenti. Kematian pada intoksikasi barbiturat
biasanya disebabkan oleh depresi napas, Tetapi
batas antara tingkat aneslesi stadium operasi ri-
ngan dan tingkat depresi napas yang berbahaya
cukup lebar, sehingga barbiturat kerja sangat
singkat dapat dipakai untuk anestesi lV.
SISTIM KARDIOVASKULAR Barbiturar dosis hip-
notik tidak memberikan elek nyata terhadap sislem
kardiovaskular. Frekuensi nadi dan tensi sedikit me-
nurun akibat sedasi yang ditimbulkan barbiturat.
Pemberian barbiturat dosis terapi lV secara cepat
dapat menyebabkan tekanan darah turun secara
mendadak, meskipun hanya selintas. Efek kardio_
vaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar
disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi
napas. Selain itu, dosis tinggi barbiturat menyebab_
kan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi
periler sehingga terjadi hipotensi. Barbiturat dosis
sangat tinggi berpengaruh langsung terhadap ka-
pilar sehingga menyebabkan syok kardiovaskular.
SALURAN CERNA. Oksibarbiturat cencerung me-
nurunkan tonus otot usus dan amplitudo gerakan
kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian di periler
dan sebagian dipusat bergantung kepada dosisnya.
Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pe-
ngosongan lambung pada manusia. Gejala saluran
cerna (muntah, diare) dapat dihilangkan oleh dosis
sedasi barbiturat, elek barbiturat ini sebagian besar
disebabkan oleh depresi secara sentral.
HATI. Elek barbiturat terhadap hati yang paling
dikenal adalah efeknya terhadap sistem metabolis-
me obat pada mikrosom. Barbiturat bersama-sama
dengan sitokrom P4so secara kompetitil mempe-
ngaruhi biotransformasi obat serta zat endogen
dalam tubuh, misalnya hormon steroid.
Barbiturat menaikkan kadar enzim, protein
dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. lnduksi
enzim ini menaikkan kecepatan metabolisme bebe-
rapa obat dan zat endogen termasuk hormon
steroid, kolesterol, garam empedu, vitamin K dan D.
Glukuronil translerase secara aktif menaik. Efek
induksinya tidak terbatas pada enzim di mikrosom
saja, tetapi juga terjadi pada enzim di mitokondria
yaitu delta-ALA (Amino Levulenic Acid) sintetase,
dan enzim di sitoplasma yaitu aldehid dehidroge-
nase.
Toleransi terhadap barbiturat antara lain dise-
babkan karena barbiturat merangsang aktivitas
enzim yang merusak barbiturat sendiri. Barbiturat
mengganggu sintesis porfirin, pada penderita por-
firia, barbiturat dapat menimbulkan serangan men-
dadak yang dapat fatal.
GINJAL. Barbiturat tidak berefek buruk terhadap
ginjal yang sehat. Oliguri dan anuri dapat terjadi
pada keracunan akut barbiturat terutama sebagai
akibat dari hipotensi yang nyata.
3.3. FARMAKOKINETIK
Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan
sempurna. Bentuk garam natrium lebih cepat diab-
sorpsi dari bentuk asamnya. Mula kerja bervariasi
antara 10-60 menit, bergantung kepada zat serta
lormula sediaan, dan dihambat oleh adanya makan-
an di dalam lambung. Secara lV barbiturat diguna-
kan untuk mengatasi status epilepsi, dan meng-
induksi serta mempertahankan anestesia umum.
Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat
lewat plasenta, ikatan dengan protein plasma se-
suai dengan kelarutannya dalam lemak; tiopental
yang terbesar, terikat hingga lebih dari 65 % .
Barbiturat yang mudah larut dalam lemak,
misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pem-
berian secara lV, akan ditimbun di jaringan lemak
dan otot. Hal ini akan menyebabkan penurunan
kadarnya dalam plasma dan otak secara cepat.
Setelah depot lemak jenuh, masa kerja barbiturat
pada pemberian selanjutnya baru mencerminkan
inaktivasi yang terjadi lambat. pemulihan setelah
pemberian barbiturat kerja-sangat-singkat memer-
lukan waktu lama, barbiturat yang tertimbun dalam
depot lemak perlahan-lahan dilepaskan kembali
setelah anestesia berakhir ( - redistribusi)
Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya apro-
barbital dan lenobarbital, dimetabolisme hampir
sempurna di dalam hati sebelum diekskresi lewat
ginjal, Oksidasi gugus pada atom C-5 merupakan
metabolisme yang paling utama dan yang men-
ghentikan aktivitas biologisnya, Oksidasi tersebut
menyebabkan terbentuknya alkohol, keton, fenol

Iii. obat susunan saraf pusat

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (13)

Similar to Iii. obat susunan saraf pusat

Similar to Iii. obat susunan saraf pusat (20)

More from Syifa Dhila

More from Syifa Dhila (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Iii. obat susunan saraf pusat