黃恰鑽醫師 高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科社區醫學部主任

1. 認識安寧緩和照護
社區醫學部
家庭醫學科
黃洽鑽
主任

2. 2
疾病與預防醫學
疾病的預防有四個階段：
! 1.預防疾病（民眾衛生教育與公共政策）
! 2.預防疾病進展（早期診斷計畫）
! 3.預防死亡（ex: 抗癌治療）
! 4.預防痛苦（安寧療護症狀控制）

5. 預立醫療自主計畫
Advance care planning(ACP)

6. 生命的意義及應如何及早準備
! 『有準備的死亡
V.S.
沒準備的死亡
』面臨的問題
! 鳳飛飛
V.S.
惠妮‧．休斯頓
! 做最好的準備及最壞的打算
! 「沒有一件事的發生不是好的」，重要的是你看
到它要帶給你的意義嗎?

7. 預立醫療指示
ACP
（Advance
Care
Planning）
! 預立醫療指示是指讓個人在其有行為能力時，預
先表達個人的期望與意願，為自身的醫療照護預
做規劃，或利用指定醫療代理人，在病人失去行
為能力時，代理病人做決定
! 目的在尊重個人自主與顧及醫療決策倫理下，讓
病人有機會能參與末期臨床決策，以達到尊嚴死
亡與「善終」的目標

8. Why
為何需要ACP
! 全球每年近億人不得「善終」，亞洲為最，
能享受到臨終關懷病人不到8%
! 經濟發達，生活水平提高，亞洲在「死亡
質量」指數排名偏低，台灣第14，新加坡
第18，日本第23
! 台灣的「死亡質量」指數排名亞洲第1
取自網路資料http://world.people.com.cn/BIG5/12158963.html

9. 台大
黃勝堅醫師
曾提過…⋯…⋯
! 想要善終，機會是留給準備好的人！
n 在歐美國家，DNR被視為社會進步的象徵，因為病
人有醫療自決權。美國國會在1991年通過病人自
決法案
，要求醫院需以書面告知成人患者：什麼
是你的醫療自決權益。
n 在台灣，立法歸立法，我們也有個先進的安寧緩
和醫療條例擱在那兒給大家看。至於接下來民眾
知不知道？會不會用來保障個人的「善終權」？就
得看個人的自求多福了。
From
生死謎藏
p.109~110

10. n 以都會地區來說，每六公里就有一家醫療院所，萬
一出了重大意外事故，昏迷不醒、奄奄一息的被119
送到醫院急診，就有ACLS的死亡套餐端出來伺候，
包括呼吸管先插上去，這是前菜；送到加護病房，
開始上主餐，包括強心劑、呼吸器、洗腎、輸血、
靜脈營養、鼻胃管、導尿管…⋯…⋯；臨終了，還有甜
點上，就是最後CPR狠狠的壓、再加碼電一電。
n 想善終？這對按表操課的醫療團隊來說，不關他們
的職責範圍。CPR雖是標準醫囑，但並不是每個臨
終病人都需要吃盡這種苦頭的，一旦病人事先簽署
過DNR
，或家屬同意，明確表示不要急救，醫護人
員就會尊重，不會強制執行CPR。
n 所以最好的方式，自己先做好善終的決定！

12. Who
誰需要ACP
1.罹患威脅生命之疾病
2.罹患慢性病，會有突發狀況
3.年紀大
4.全民運動

13. 1.罹患威脅生命之疾病
! 威脅生命的疾病-無法治癒的疾病(五大器官
心、肺、肝、腎、腦)
! 癌症
! AIDS
! 漸凍人

14. 2.罹患慢性病，會有突發狀況
! 高血壓-突然中風
! 糖尿病-酮酸中毒或低血糖
! 洗腎-突然血壓降低
! 心臟病-突然心臟停止

15. 3.年紀大
! 肺炎
! 自然死亡

16. 癌症的過程
從診斷到死亡
身
體
功
能
高
低
發現無法治癒的癌症
時間
癌症
安寧介入
死亡
發生好幾年，但逐漸變壞＜2個月

17. 器官衰竭的過程
身
體
功
能
高
低
死亡
時間
通常心臟病或肺病
開始經常住院，
自我照顧困難
2-5年，但死亡有時來的困難

18. 老年退化的過程
身
體
功
能
高
低
時間
死亡
日常生活自我照顧能力語言
行動逐漸衰退
變化差異大，有時達6-8年

19. When
何時談死亡
! 千金難買早知道，有備無患

20. 孫大偉的遺囑腳本
對自己身後事，孫大偉早有安排，ＳＡＲＳ讓他感
到無常，動手寫下第一封遺囑，心肌梗塞病發後又
改寫一次，他一度想將骨灰葬在拉拉山樹下，與妻
子赴清境農場度過結婚二十周年時，看見杜鵑花又
決定要葬在花下，人生中的多變似乎是孫大偉心中
唯一的不變
! 廣告大師奧格威名言：「活著的時候
一定要快樂，因為死了以後的時間很長。」
【1.健康時開始思考，兩次寫遺囑】
【2.善用時事機會】
【3.開始生病及住院時，而非等到末期】
2010/11/07
因腦溢血過世，享年58歲

21. When
何時談死亡
! 單國璽樞機主教
! 2006年發現肺腺癌，醫師宣布生命不到半
年
! 從「為什麼是我？」轉成「為什麼不該是
我？」，
【1.開始生病時，將疾病交給醫師，將飲食
運動交給自己，將生命交給上天】
【2.開始生命告別之旅】

22. ! 曹又方知名作家
! 1998卵巢癌，抗癌11年
! 2009-3-24因心肌梗塞過世
【1.生前告別式】
「好好地活，也要好好地死」，
【2.莊子:善其生者，善其死】
When
何時談死亡

23. ! 住院
! 在家:善用「生命紀念冊」(康泰基金會出版)
Where
何地談死亡

24. 預立醫療指示的推行
自己不痛苦
家人不煩惱
醫療不浪費

25. ! 於法有據…⋯…⋯
安寧緩和醫療條例

26. 安寧緩和醫療條例立法精神
! 立法精神
n 1976年美國加州制定「自然死法案」，
讓每個人可生預囑(Living Will)或醫療
代理人
n 1991年美國國會制定聯邦的「病人自
決法案」
n 立法代表生命自主權

27. 立法院在民國89年6月通過「安寧緩和醫療條例」，
成為亞洲第一個對於「自然死」立法的國家。
世界衛生組織對於安寧緩和醫學所下的定義是：
「凡是對治癒治療反應不好的病人，皆是本醫學的
對象」。

28. 28
安寧緩和醫療條例
第一條（立法目的）(2013/01/09)
! 為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定
本條例。
n 對象不限於癌症
n 場所不限於安寧病房

29. 下列十類疾病末期皆可接受健保給付的安寧照顧：
1.癌症。
2.運動神經元萎縮症（漸凍人）。
3.老年期及初老期器質性精神病態（失智症）。
4.其他大腦變質。
5.心臟衰竭。
6.慢性氣道阻塞疾病。
7.肺部其他疾病。
8.慢性肝病及肝硬化。
9.急性腎衰竭。
10.慢性腎衰竭及腎衰竭。
照顧的對象

30. 認識安寧緩和照護

31. 安寧療護的起源…⋯
! “Hospice”一字源於拉丁文”Hospes”，意思
是「主人」或「款待者」（Host）。
! Hospice於中世紀指的是暫時接待、收容朝聖旅
人的地方。
! 之後更進一步延伸為對於生病者、貧困者及瀕
死者的照顧。
! 19世紀，安寧機構於英國、法國等地設立，目
的是特別給予瀕死者的照顧。
! 1967年，Cecily
Saunders於倫敦辛得翰創立第一
個現代化的安寧機構St.
Christopher’s
Hospice。
! 美國、歐洲各國開始於此時期展開安寧療護的
發展。

32. 32
你是重要的，
因為你是你。
即使活到最後一刻，
你仍然是那麼重要！
我們會盡一切努力，
幫助你安然逝去。
但也會盡一切努力，
讓你活到最後一刻。
桑德絲醫師

33. 安寧緩和療護定義
! 針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照
顧方式，其目標是藉由早期偵測及審慎的評估與
治療疼痛及其他身心靈的問題，預防及減緩痛苦，
以達提昇生活品質之目標。
! 以團隊照護的方式滿足病人及家屬的需求，
提供
病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解，
並協助
家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期的調
適。
WHO 2002
是一種先進的，積極的醫療照顧模式，絕非消極的等待

34. 安寧緩和療護模式
世界衛生組織, 日內瓦, 2002
出現症狀/診斷
疾病
死亡
緩和醫療
因病制宜的治療：
治癒治療、續命療法
悲傷
關懷

35. 安寧療護
WHO 的六大原則
u 肯定生命的價值，且將死亡視為一個自然的過程。
u 不刻意加速，也不延遲死亡的到來。
u 有效控制疼痛以及緩解身體的不適症狀。
u 對病患的心理及靈性層面提供整體的照顧。
u 提供來自週遭的支持系統，讓病患積極地活著直
到辭世。
u 此支持系統也協助家屬，於親人患病期間以及喪
親之後的心理反應都能有所調適。

36. 圖片來源:
http://
ngoview.pts.org.tw/2011/01/
vs.html

37. 37
Hospice安寧療護
（Palliative medicine緩和醫療）
盡可能達到被照顧的病人所想要的生活方式
（desirable survival）的一種照顧模式，是一種
態度及理念，而非場所。

38. 38
安寧四全照顧
! 全人照顧
n 身、心、靈完整醫治照顧。
! 全家照顧
n 不只關心病患，也關心照顧家屬。
! 全程照顧
n 對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個悲傷期。
! 全隊照顧
n 結合醫，護，宗教，社工，營養，心理及志工等人
員共同照顧臨終者及家屬。
全社區：落實“去機構化”的照顧，
完成大部分病人＂落葉歸根＂的心願。

39. 39
症狀處理原則
! 必需先作整體評估。
! 考慮生理、心理、社會、靈性等層面。
! 尊重病人之自主權，不是每種狀況都必需處理。
! 以改善病人之生活品質為最高指引，而不是延
長死亡。
! 對某些可能出現之狀況或副作用能預先準備。
! 讓家屬及病人參與治療計劃。

40. 高醫安寧療護的照顧模式
! 安寧門診
(hospice outpatient
department)
! 安寧病房
(hospice ward)
·• 安寧居家照護
(hospice home care)
! 安寧共同照護
(hospice shared care)
“安寧療護”
是一套理念
及療護的方法，
而非一個
『地方』！

41. 安寧照顧模式
Ι
! 安寧病房(住院)：
當病人的症狀必須透過醫療照顧方能緩解時，
便可住院，由專業的醫療團隊來照顧，直到症
狀改善可出院或逝世。

42. 安寧療護特色
n 舒適像家的環境

43. n 舒適護理....身體清潔

44. n 舒適護理....翻身擺位

45. n 輔助治療....中醫穴位、營養照顧、芳香治療、美術
療育、動物治療、電刺激器、環境治療、音樂治療
經皮神經
電刺激器
美術療育
音樂治療
動物治療
中醫穴位

46. 安寧照顧模式
Ⅱ
! 安寧居家照顧：
當病人的病情較穩定時，便可以在家中由家人
照顧，能把握家人相聚的機會，並由安寧居家
護理師定期訪視並指導，協助病人在熟悉的家
中生活或善終

47. 安寧居家照護
! 1997
高醫安寧居家開始收案
服務項目
! 病狀控制：含疼痛、呼吸困難、噁心、嘔吐、腸阻塞等
常見末期症狀之適當處置
! 病患之身體照護
! 病患與家屬心理社會諮詢與照護
! 病患與家屬靈性宗教需求之照護
! 死亡準備
! 病患死亡後家屬之哀傷輔導與後續追蹤
訪視次數
! 護理人員-1-2次/週；醫師-1次/週
收費方式(有重大傷病者)
! 車馬費及掛號費

48. 安寧照顧模式
Ⅲ
! 安寧共同照護：
為使癌末病人在一般病房就能接受安寧緩和
醫療，衛生署自民國94年正式施行「安寧共同
照護計畫」，由安寧療護團隊和原診療團隊一
同照顧「非安寧病房」的癌症病人，並提供安
寧相關諮詢服務，以使病人得到較好、全面的
照護品質。

49. 安寧共同照護
! 93年國民健康局開始試辦安寧共同照護計畫。
! 94年高醫開始安寧共同照護計畫，由兩位共照護理師負
責收案，醫師、宗教師及心理師與安寧病房共用。

50. 安寧共同照護服務範圍
疼痛控制用藥建議、心理靈性照護、其他症狀
控制、臨終照護、協助DNR簽署、轉安寧病房、
轉安寧居家、其他諮詢（病情告知、家屬意見
協調、重大傷病開立等）。
以上需求可照會安寧共同照護，經共照師訪視後
，會依個案情形與原照護團隊討論後續照護方式。

51. 安寧緩和醫療條例
第三條（名詞定義）(2013/01/09)
本條例專用名詞定義如下：
! 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之
生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性
之醫療照護，以增進其生活品質。
! 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為
不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行
至死亡已不可避免者。
Ø 關於「近期」的定義，目前醫學界的立場一致，一般係指預估病人的存活
期為三至六個月內（通常不超過六個月），此部分也受到法學界的尊重，
爭議不大。

52. 本條例專用名詞定義如下：
! 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之
病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救
藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼
吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
! 維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但
無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療
措施。
! 維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦術或維
生醫療施行之選擇。
! 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維
生醫療抉擇之人。
安寧緩和醫療條例
第三條（名詞定義）(2013/01/09)

53. 安寧緩和醫療條例
第四條(意願人之簽署及應載事項)(2013/01/09)
! 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫
療抉擇。
n 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願
人簽署：
! 意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
! 意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容。
! 立意願書之日期。
! 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在
場見證。
! 但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之
醫療機構所屬人員不得為見證人。

54. 安寧緩和醫療條例
第五條(預立意願書及代理人)
(2013/01/09)
! 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立第
四條之意願書。
! 前項意願書，意願人得「預立醫療委任代
理人」，並以書面載明委任意旨，於其無法
表達意願時，由代理人代為簽署。

56. 安寧緩和醫療條例—
第六條(書面撤回意願)
! 意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其
意願之意思表示。

58. 安寧緩和醫療條例—
第六之一條(2011/01/10新增，2013/01/09修正)
! 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任
代理人於意願書表示同意，中央主管機關應將其
意願註記於全民健康保險憑證（以下簡稱健保
卡），該意願註記之效力與意願書正本相同。
! 但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意
願時，應通報中央主管機關廢止該註記。
! 前項簽署之意願書，應由醫療機構、衛生機關或
受中央主管機關委託之法人以掃描電子檔存記於
中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記。
! 經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程
中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示
之意思表示為準。

59. 圖片來源:
http://
www.hospice.org.tw/2009/
chinese/share_view.php?
cate=1info=84

60. 60
安寧緩和醫療條例
第七條（不實施心肺復甦術之要件）
(2013/01/09)
! I.不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
n 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
n 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書
時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願
時，則應由法定代理人簽署意願書。
! II.前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。

62. 62
安寧緩和醫療條例
第七條（不實施心肺復甦術之要件）
(2013/01/09)
! III.
n 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷
或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書
代替之。
n 無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期
病人最大利益出具醫囑代替之。
n 同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法
清楚表達意願前明示之意思表示相反。

63. 63
安寧緩和醫療條例
第七條（不實施心肺復甦術之要件）
(2013/01/09)
! IV.前項最近親屬範圍如下：
一、配偶
二、成年子女、孫子女
三、父母
四、兄弟姐妹
五、祖父母
六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親
七、一親等直系姻親

65. 65
安寧緩和醫療條例
第七條（不實施心肺復甦術之要件）
(2013/01/09)
! V.末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復
甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或
維生醫療，得予終止或撤除。
! VI.第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其
最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定
其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有
不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復
甦術或維生醫療前以書面為之。

66. 安寧緩和醫療條例最新修法
取自
蘋果日報

68. 68
安寧緩和醫療條例
第八條（醫師告知之義務）(2013/01/09)
! 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維
生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有
明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應
予告知。
! 安寧緩和醫療條例施行細則第六條
n 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫
療時，在場之家屬。

69. DNR同意書是否在病人轉至另
一處醫療院所時，需再次簽署？

70. 70
安寧緩和醫療條例
第九條（病歷記載及保存）(2013/01/09)
! 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四
條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意
願書或同意書並應連同病歷保存。
! 安寧緩和醫療條例施行細則第七條
n 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為
之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，
正本隨同病人轉診。

71. 前衛生署署長楊志良強調
他一直在衛生署宣導，希望將來
能要求醫院，病人一住院就提供選擇權，
或許病人和家屬會認為這是觸霉頭，但
國外都有類似規定，這不是觸霉頭，
而是一個選擇，一種ＳＯＰ(標準作
業流程)，也是尊重生命

72. Prolong life ≠ Prolong dying
Optimal care ≠ Maximal
treatment

73. 陪伴末期病人-我能幫他做什麼
! 功能上—
提供病人日常照顧的實際協助
! 情緒上—
-尊重、傾聽、同理病人的反應
-教導情緒處理
-教導與家屬有效溝通的技巧
! 資訊上—
-提供病人及家屬需要的詳細訊息

74. 有關「DNR」急救的錯誤觀念
社會大眾有關「不予心肺復甦術」（DNR）的錯誤
觀念，導致家屬不願意簽署DNR同意書。以下說明：
1.心肺復甦術是一種只有好處的處理，對病人並無
傷害。心肺復甦術通常把病人救回，並且回到原來
的狀況。（錯）
【正確】心肺復甦術對病人有壞處，也會有傷害。
心肺復甦術通常救不回末期病人，而且根本無法回
到原來的狀況。

75. 2.簽署不施行心肺復甦術（DNR），等於宣告病人
沒救，並且表示病人將會被放棄治療，特別是在急
性病房中。（錯）
【正確】堅持施行心肺復甦術，對末期病人一樣是
沒救。簽署DNR，表示病人無法治病救命，但這才
是真正照顧的開始。
有關「DNR」急救的錯誤觀念

76. 3.簽署DNR，表示將不會對病人做任何服務，他的活
動不會被重視，病人將會繼續疼痛或有其他不適將不
予處理。簽署DNR表示病人願意等待死亡。（錯）
【正確】簽署DNR，是除了不做CPR之外，對病人開
始做所有可以減輕痛苦以及讓病人舒適的各種照顧。
簽署DNR，表示病人接受無法治病救命的事實，但病
人才可能更認真、充實的活著，而不是活在虛假、不
切實際的期望中。
有關「DNR」急救的錯誤觀念

77. 77
末期病人選擇安寧的原因
! 有適當的醫療照顧，能減輕痛苦。
! 心理靈性層面可以有人陪伴或傾聽。
! 希望能回到家照顧。
! 有安全感。
! 家屬希望病人能不害怕死亡並接受死亡。

78. 安寧緩和醫療的困境
! 病人與家屬
--不接受個人的病情
--對病情有不確實的期待
--病人和家屬對治療有不一樣的看法
--缺乏臨終照護的計畫
! 醫療人員
--不知如何放手
--缺乏病情告知的技巧
--缺乏安寧療護的概念
! 社會環境
--缺乏可近性、後續照護計畫及機構
--弱勢族群、語言障礙
--偏遠地區
--貧窮

79. DNR與安寧緩和醫療
! DNR只是安寧緩和醫療中的一項工作
n 並不是只要做到DNR就是提供了安寧緩和醫
療了，而且DNR可以適用於所有臨終病人，
並非只適用於住在安寧病房的病人。
! 嚴格的說安寧緩和醫療條例是提供國民選擇CPR或維生
醫療或DNR的權力的法案。
! 而DNR是完成安寧緩和醫療減輕病人痛苦，協助病人安
詳往生的一個重要關鍵。

80. Do Not
Resuscitate
≠
Do Not Response
請一定要注意~~

81. 活著，是最好的禮物！
善終，是最美的祝福！
佛教蓮花基金會

82. 因為安寧療護之核心價值
-
以舒適完整的照顧，
協助末期病人得到
善終
生理、心理、社會、靈性之平靜

83. 敬祝大家
身體健康
平平安安
~謝謝聆聽~
~歡迎指教~