1. 化學治療的併發症
徐思淳醫師
台大醫院檢驗醫學部/
內科部血液腫瘤科主治醫師

2. Principles of Chemotherapy

3. Cancer Biology
• A 1-cm tumor: 109 cells
• Lethal tumor burden: 1012 cells
• Chemotherapy can kill a specific fraction of
tumor cells present
– Fraction of cell kill: cell sensitivity & dose of drug
• At least 4 courses of treatment are needed
– 1011108105102almost 0 cell
• What is a “course”?
– Period that is for normal tissue recovery

4. Mechanisms of
antineoplastic drug action
• Some drugs are cell cycle phase
specific (ex. Cytarabine in S phase),
some are not
• Chemotherapy target: DNA

5. Class of Chemotherapy Agents
• Alkylating agent: cross link DNA
– cyclophosphamide,
ifosfamide, melphalan
• Cisplatin and its analogue: inhibit
DNA formation
– cisplatin, carboplatin
• Antimetabolites: inhibit purine or
pyrimidine synthesis
– Ara-C, methotrexate,
fludarabine

6. Class of Chemotherapy Agents
• Topoisomerase inhibitor: binding to DNA &
interfere with mitosis
– adriamycin, etoposide
• Antimicrotubule: spindle damage, absent
metaphase
– vincristine, vinblastine，paclitaxel
• L-asparaginase
– hydrolyzes asparagine into aspartic
acid，Destroy extracellular
asparagine stores
– kills those unable to synthesize
asparagine

7. 化療的基本原理
• 以DNA為目標的化療藥物
– 干擾DNA合成
– 產生不可逆的DNA缺損
• 以分裂過程為目標的化療藥物
– 使癌細胞無法有絲分裂
• 細胞分裂是化療藥物發揮作用的重點
• 腫瘤細胞較容易被化學治療殺死

8. 化療的基本原理
• 腫瘤細胞的特性：
– 增殖速度快：
– 凋亡速度快：細胞修復能力差
• 腫瘤的生長是增殖與凋亡的動態平衡
– 長大：增殖>凋亡
– 縮小：增殖<凋亡
• 化療後
– 腫瘤細胞數目減少2-3個數量級
– 在下次化療之前，腫瘤細胞數量無法恢復2-3個
數量級的數目

9. 化療副作用產生的原理
• 化療藥物本身對於代謝藥物的器官有毒性
– 含鉑化療藥物，易傷腎
– 許多藥物有肝毒性
• 化療的毒性通常沒有特異性
• 分裂快速的正常細胞一樣會受到攻擊
– 黏膜組織
– 指甲
– 毛囊
– 造血幹細胞
– 生殖細胞：精子，卵子

10. General Toxicities
• Nausea, vomiting
– 噁心，嘔吐 （最先出現，含鉑藥物最嚴重，甚
至延遲三天才能緩解）
• Skin, mucosa, hair toxicity
– 皮膚，黏膜，毛髮受損（Adriamycin）
• Risk of secondary malignancy
– 次發性癌症 (Alkylating agent, VP-16)

11. General Toxicities
• Numbness
–麻
• Pain
– 疼痛
• GI symptoms: Constipation, Diarrhea
– 腸胃道症狀：便秘，腹瀉

12. General Toxicities
• Myelosuppression 骨髓抑制
– WBC platelet RBC
– WBC count drop: D5-D14
– WBC count recovery: D7-D21
• 骨髓抑制的結果：
– 出血傾向：瘀清，出血點
– 貧血：蒼白，無力
– 白血球數目低下：感染

13. General Toxicities
• Testicular/ovarian function impairment
– 睪丸與卵巢功能受損（不孕）
– 常見於Alkylating agents
– 男性精蟲減少
– 女性停經

14. 毒性的影響因子
• 劑量
– 同一使用方式，劑量越高，毒性越大
• 藥物半生期
– 半生期長，毒性持續較久
• 給藥方式
– 相同劑量，長時間輸注，最高濃度較
低，毒性較低
• 藥物相互作用

15. Ara-C 的範例
• Ara-C是一種短效的化療藥物
• 劑量有三種等級
– 低劑量：
• 20 mg/m2 24小時輸注 14天
– 標準劑量：
• 100 mg/m2 24小時輸注5-7天
– 高劑量：
• >1000 – 3000 mg/m2 每12小時一次，每次2小時，
輸注6-8個劑量，約3-4天
• 可進入中樞神經系統
• 哪一個副作用比較厲害？

16. 5FU與Leucovoran
• 5FU是短效的化療藥物
• Leucovorin與5FU結合會增強療效
– 也加強骨髓抑制
• 給予方式：
– 一般劑量：
• 5FU (425/m2/d ) Leucovoran (20 mg/m2/d)
• 每天一次60分鐘輸注，一個療程五天
– 高劑量：
• 5FU (2600/m2/d ) Leucovoran (300 mg/m2/d)
• 每週一次24小時輸注，一個月三次
• 哪一個副作用比較厲害？

17. Drug specific toxicity -1
• Cyclophosphamide: general side
effects of C/T
– HD- Cyclophosphamide : for stem cell
harvest
• Hemorrhagic cystitis
• Mesna use and keep high urine output
• Mesna = 0.6 to 1.5  dose of
Cyclophosphamide (before ,during & after
4hr/8hr)
• Ifosfamide:
– Hemorrhagic cystitis/Renal tubular

18. Drug specific toxicity -2
• Adriamycin:
– A vesicant
– Congestive Heart Failure :
• rare if doxorubicin < 450 mg/m2
– 550 ,600 ,700 mg/m2  7% ,15% ,30%
• Vincristine: peripheral neuropathy,
ileus
• Steroid: candidiasis, GI upset, edema
Principles of chemotherapy

19. Drug specific toxicity -3
• High-dose Ara-C:
• Cerebellar toxicity
• Skin rash
• Conjunctivitis
– Prophylactic steroid use for skin rash
and conjunctivitis

20. Drug specific toxicity -4
• L-asparaginase:
– Hypersensitivity
– Low albumin
– Low coagulation factors
– Pancreatitis

21. Drug specific toxicity -5
• Etoposide:
– General side effects of chemotherapy
– Hypersensitivity
– 泡製濃度要<0.4 mg/ml,濃度高較不穩定而且容
易發生沈澱
– 腎功能異常要減量
Principles of chemotherapy

22. Drug specific toxicity -6.1
High dose MTX : MTX > 500mg/m2
need hydration and urine alkalinization
Leucovorin (folinic acid) LV rescue
Toxicity :
Myelosuppression , Mucositis
Renal toxicity and liver toxicity
Neurotxicity :
systemic : acute cerebral dysfunction
intrathecal : acute/subacute arachnoiditis, chronic
encephalopathy
Monitor serum level

24. Drug specific toxicity -6.2
Hydration : 12 hours before MTX , 24-48 hrs after
stopping MTX , keep u/o 1500-2000cc/day
Urine alkalinization : keep PH>7.0
LV rescue : 12-24 hours after finishing MTX
10-15mg (60-100mg) iv q6h
Keep LV rescue to MTX < 0.05μmol/ L.
MTX level (48hr) LV dose (mg)
0.5 uM 15mg q6h * 8
1.0 uM 100mg q6h * 8
2.0 uM 200mg q6h * 8

25. Drug specific toxicity
• 高劑量5FU+Leucovorin骨髓抑制
與黏膜發炎的副作用減輕
• 長時間輸注，5FU會使細胞代謝產
生ATP的克氏循環受到抑制
• ATP不足時，Urea cycle無法進行，
使NH3在血液裡堆積。
• 營養不良，肝功能太差的病人會發
生腦病變

26. 次發性副作用-腫瘤解離症候群
• 英文：Tumor lysis syndrome
• 大量腫瘤細胞在短時間被化療殺死而發生
– 尿酸，鉀離子快速上升
• 尿酸：沈積於腎臟，造成急性腎衰竭
• 鉀離子：心律不整，心室陣顫

27. 次發性副作用-水分積存
• 英文：Fluid retention
• 發生原因
– 大量水分，以減輕腎臟毒性
– 水分過多即發生積存
– 部分病人心臟腎臟功能不良，無
法接受需要的水分
– 使用高量類固醇，也會發生

28. 次發性副作用-感染
• 化療後發生感染的原因：
– 造血功能抑制：白血球數目低下
– 黏膜受損：喪失保護機制
• 常見於中性球數目低於500/mL
• 嚴重度的相關因子
– 中性球數目
– 中性球數目低下的時間
– 病原種類

29. 次發性副作用-感染病原
• 細菌：通常是格蘭氏陰性菌
– 格蘭氏陽性菌通常與病人身上的導管有關
– 最常見的來源是腸內菌
– 以E. coli最多
• 黴菌：
– 最常見的是念珠菌
– 非念珠菌感染通常發生在中性球<500/mL超過
一週以後

30. 次發性副作用-感染病原
• 原生蟲：卡氏肺囊虫
– 使用免疫抑制藥物如類固醇較容易發生
– 中性球數目低於500/mL超過一週以上
• 病毒
– 常見疱疹病毒家族的再活化
– 口腔黏膜發炎（嘴破），帶狀疱疹

31. Approach to the Patient with Cancer
• Verify the diagnosis
– Leukemia: Morphology,
immunophenotype, cytogenetics
– Lymphoma: cell type, stage
• Disease status: CR, PR, relapse,
refractory
• Goal of therapy: curative, salvage,
palliation

32. Approach to the Patient with Cancer
• Underlying disease?
– Ex. DM, CAD, CKD
• Previous treatment & toxicities
• Menstruation
• Viral status: HBV, HCV, HIV

33. 化學治療治療的範例
• 某位28歲男性病人，診斷為大腿骨惡性骨
肉瘤，需要化學治療先縮減腫瘤，然後在
進行手術
• 病人身體狀況良好
– 無肝炎病毒帶原
– 心肺功能正常
– 腎臟功能正常
• 使用藥物處方：
Doxorubicin+Ifosphamide

34. 化學治療治療的範例
• 預期一般副作用
– 噁心，嘔吐
– 掉髮
– 骨髓抑制
– 黏膜破損
• 預期Doxorubicin副作用
– 心臟功能受損（長期）
– 皮膚侵蝕（若藥物滲出）
• 預期Ifosphamide副作用
– 腎臟功能受損
– 出血性膀胱炎

35. 化學治療治療的範例
• 預防一般副作用
– 噁心，嘔吐：給予止吐劑
– 掉髮：
– 骨髓抑制：白血球生長因子
– 黏膜破損：左麩醯胺酸
• 預防Doxorubicin副作用
– 心臟功能受損（長期）
– 皮膚侵蝕（若藥物滲出）：建立安全輸注管路
• 預防Ifosphamide副作用
– 腎臟功能受損：給予大量水分
– 出血性膀胱炎：與mesna合併使用解毒

36. 化學治療治療的範例
• 化療進行第一天
– 噁心：少許
– 水分淤積：無
– 排尿：正常
• 第四天發生腹瀉數次，大便呈黏液狀
– 未發燒
• 第六天無腹瀉，但是全身不適
– 傍晚忽然打冷顫，然後發高燒
– 血壓下降，心跳加快，冒冷汗

37. 化學治療治療的範例
• 白血球只有1200/mL，中性球260/mL
– 做完血液培養，給予廣效第三線抗生素
– 給予休克的治療
– 一天後退燒，血壓心跳也恢復正常
• 第十二天發生黏膜破損，十分疼痛
– 給予抗疱疹病毒藥物
– 局部治療
– 抗黴菌漱口水預防念珠菌感染
• 白血球在第17天恢復，黏膜破損也改善，在完成
抗生素療程後出院。

38. 化療併發症與復健師有什麼關係？
• 化療的併發症有時會導致病人長期臥床，
無法勝任日常的自我照顧
• 判斷化療併發症的嚴重度
– 安排適當治療時機
– 避免有危險的治療

39. Take Home Message
• 化療併發症與藥物，使用方法，劑量有關
– 發生時間有先後順序
– 針對各種藥物，需小心特殊的併發症
• 使用藥物之前妥適評估，並給予預防處置，
可以減少併發症發生。
• 伴隨造血功能抑制而來的併發症，往往在
血球數目恢復正常時，一併改善。
Principles of chemotherapy