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張淑鳳醫師-安寧緩和照護團隊之決策與溝通20130922
- 1. 1 安寧緩和照護團隊之決策與溝通 民眾醫院 張淑鳳院長 部定副教授 神經科專科醫師 安寧緩和醫療專科 2013. 09. 22 13:00-14:40
- 3. 3 安寧緩和照護團隊 團隊: 指一群有相同目標的人聚在一起，為 達到某個目的共同努力 安寧緩和照護團隊: 為了協助不可治癒的患 者, 達到全人.全家.全程.全隊四全照護目 的的團隊 安寧團隊成員: 醫師.護理人員. 社工.藥師.營 養師.心理師. 復健師(物理治療師.職能治 療師).靈性工作人員(宗教師.神職人員).志 工…⋯等
- 5. 5 安寧緩和照護團隊的任務 1.診斷疾病的進展與復發，適當地與病人和家屬溝通 這些訊息。 2.擬定疾病與症狀的治療計畫，適當考慮到倫理層面 3.對新計畫的履行、監控、規劃。 4.對瀕死的認知 5.全人照顧，完整的支持，瞭解並能減輕病人的痛苦， 重新建構希望。 6.協助死亡準備 7.對家屬與照顧者的專業支持，尤其留意病人家中兒 童。
- 6. 6 有效的團隊運作的條件 1. 團隊人員對於治療計畫目標的認知 要具有一致性 2. 每個團隊成員具有其特定功能 3. 每個團隊成員勝任其角色，同時瞭 解並尊重其他成員的專業能力 4. 明確界定團隊任務的責任歸屬與團 隊間的溝通方式 5. 有合適的悲傷輔導人員 6. 7. 8…⋯
- 7. 7 有效的團隊運作的條件 1. 團隊人員對於治療計畫目標的認知 要具有一致性-à 決策與溝通 2. 每個團隊成員具有其特定功能 3. 每個團隊成員勝任其⾓角⾊色，同時瞭解並尊重其他成員的 專業能⼒力 4. 明確界定團隊任務的責任歸屬與團 隊間的溝通方式à溝通 5. 有合適的悲傷輔導⼈人員 6. 7. 8…
- 8. 8 團隊溝通 ·• 若團隊間無法對目標達成共識時, 無 可避免地會產生緊張氣氛。例如當考 慮到病人的優先順序，或在病人需求 與倫理原則間尋求平衡時，可能有許 多層面需考量。 ·• 即使會有情緒張力，還是要設法達成 共識。 • 決策由專業知識及溝通達成
- 9. 9 團隊溝通 ·• 當團隊成員間有不同的論點時, 去界定何者 是『觀點』、何者是『事實』，何者是 『見解』，會對釐清問題很有幫助。 ·• 爭議的起源有時在於資訊收集不完全，團 隊成員或許沒有得到完整的資訊以致無法 作出適切判斷。 ·• 團隊裡的每一個成員都應該瞭解該名病人 目前疾病的嚴重程度，是否有抗癌治療的 選擇，過去曾接受某些療法但不幸失敗的 經驗，及其家庭組織及功能等。
- 10. 10 收集足夠的資訊靠每個成員的努力 目前疾病的嚴重程度—醫、護 是否有抗癌治療的選擇--醫師 (是否有其他治療的選擇--醫師) 過去曾接受某些療法但不幸失敗的經驗--醫、 護、社工、志工、關懷人員、所有團隊人 員 家庭組織及功能等—社工、心理師、所有團 隊人員
- 11. 11 團隊會議 藉由團隊會議整合資訊--爭議的起源有時 在於資訊收集不完全，團隊成員或許沒有 得到完整的資訊以致無法作出適切判斷。 藉由團隊會議整合意見— 藉由團隊會議達成決策—再召開家庭會議 與病人及家屬達成共識，以病人為中心 藉由團隊會議達成和合的氣氛—彼此支 持及鼓勵
- 12. 12 觀功念恩是很好的溝通態度 認識三種不同的人生觀 1.觀過念怨：處處不滿，責怪他人 2.觀光念閒：冷眼旁觀，漠不關心 3.觀功念恩：體諒他人，心存感恩 看別人功德，別人不一定有好處，但自己一定有好 處； 看別人過失，別人不一定受害，但自己一定先受害。
- 13. 13 觀功念恩是很好的溝通態度 念恩角度有三 1.顯而易見的深恩： 像是父母、師長對我們的恩 2.觀察可見之恩： 因為有他的存在，所以我可以得到好 處，這即是互助，就是對我有恩，這樣的恩要刻意觀 察，才能體會。 感恩家人的支持，我才能成長與學習。 感恩老闆，同仁與屬下的付出，我才能安定的工作。 感恩社會與國家，我們才能安居樂業。 3.逆境可見之恩： 如果沒有人扯我後腿，我怎能練腿勁，對方給我逆境， 正可以幫助我成長。
- 14. 14 觀功念恩 代人著想 為什麼我要這麼作? 因為我要快樂 我忍耐,不是我很怯弱 因為我很超勝 (了不起)
- 15. 15 何時是終點—無盡的折磨 ·• 80歲鍾先生,中風合併失智，臥床2年 多，無法言語及吞嚥,使用鼻胃管進食 ·• 過去一年，因肺炎感染已住院3次, 合 併褥瘡。 ·• 此次又因發燒, 呼吸喘而住院，血氧 下降, 住加護病房
- 16. 16 何時是終點—無盡的折磨 醫師習慣的方式: 積極處理, 插氣管插管，呼 吸器使用，積極抗生素治療 對於這一次感染，是有希望治癒的 家屬的無奈: 住院、出院,身體浮腫,皮膚潰爛,整體情 況越來越差,還要折磨到甚麼時候? 這一次感染治好了, 親人還是繼續躺著,沒有意識, 治療有意義嗎? 沒人告訴家屬有別的選擇
- 17. 17 突然的噩耗 ·• 剛畢業的大學生,突然發生車禍,多處創傷昏迷 ·• 剛當父親的青年人，突然肺部嚴重感染，昏迷及多器官衰竭 ·• 剛升主管的壯年人，突然腦內出血,中風昏迷 ·• 一向健康的老奶奶,突然心跳停止,送醫急救仍然昏迷 以上情況都會接受維生醫療, 如:增壓劑 呼吸器 葉克膜 要維持多久?
- 21. 21 維⽣生醫療的選擇及不急救 病人藥石罔效 很多醫師「說不出口」 ·• 但安寧基金會執行長張嘉芳觀察，對於病人已藥 石罔效，很多醫師「講不出口」。對於醫師難開 口，柯文哲則建議，講實話就好，讓家屬知道 「已經盡力，救不回」。 ·• 洪芳明則說，亞東醫院在98、99年，對300名末期 或病危患者家屬解釋病情後，僅有9人決定繼續搶 救，多數家屬雖有情緒，都能坦然接受事實；可 見大多數病家仍能接受「善終」。
- 23. 23 家屬要求拔除維⽣生醫療合理嗎? ·• 64歲吳女士, acoustic neuroma (聽神 經瘤) 術後, 造成腦幹損傷, 四肢癱瘓， 因缺氧性腦症，意識受損已兩年, 氣 管切開術後。此次因呼吸喘住院，診 斷為肺炎，使用人工呼吸器維生已1 個月，兒子希望拔除人工呼吸器。
- 24. 24 尊重⽣生命 • ⽣生命是無價的 • 所有的生命都應該被尊重、被保護。 ·• 醫師誓言: 我將不容許有任何宗教, 國籍, 種 族, 政治或地位的考慮, 介入我的職責和病 人之間 。 ·• 醫師法第二十一條（危急病人之救治義 務）: 醫師對於危急之病人，應即依其專業 能力予以救治或採取必要措施，不得無故 拖延
- 25. 25 家屬要求拔除維⽣生醫療合理嗎? ·• 如果你是這為病人, 你要不要以那樣 的方式存活? ·• 你覺得吳女士的家人,可以這樣要求 醫師嗎? ·• 你覺得醫師及院方會拒絕這項要求 嗎? ·• 安寧緩和醫療團隊會如何作?
- 26. 26 家庭會議在安 病房的實行情形 家庭會議主要召開⺫⽬目的: 1. 解說病情進展及預後 96.9% 2. 協助家屬或病患處理情緒問題 67.3% 3. 確認照顧計畫⽅方向 51.0% 4. 整合家屬意⾒見 43.9% 5. 討論出院準備計畫 43.9% 陳建⽂文、蕭學誠、林明慧、吳彬源、陳振⽂文、⿈黃信彰、 蔡世滋(2003)‧台灣家庭醫學雜誌，13(1)，31-39。
- 27. 27 召開家庭會議之⺫⽬目的 ·• 藉由討論瞭解各成員間之需求 ·• 開放性溝通澄清照護目標 ·• 分享和提出所擔憂之事(如：強勢者、退縮者…⋯) ·• 共同擬定適切之照護計畫 ·• 促進照護計畫之合作 ·• 幫助參與成員之個人調適 ·• 針對醫療意見有分歧時，召開家庭會議是最好的 選擇（省時、省力） Doyle, D., Hanks, G. W. C., MacDonald, N. (2004). Oxford textbook of palliative medicine (3rd ed.). Oxford: Oxford University Press.
- 28. 28 緩和醫療家庭諮詢費 支付點數 1500 點 適應症：以現行住院重症病患，且己進入末期狀態者 相關規範： (1)諮詢參與人員：包括主治醫療團隊、病患或病患家屬。 (2)諮詢時間：每一個案諮詢時間至少1小時。 (3)諮詢記錄：應有完整的諮詢溝通內容記錄，並應併入病患 之病歷記錄留存，紀錄並有參與諮詢醫療團隊及病患或家 屬簽名。 (4)申報規定： a.另已參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案、住院安 寧療護及居家安寧照護後，不得再申報。b.每人每院限申 報乙次。
- 29. 29 緩和醫療家庭諮詢會議記錄 (1) 病人基本資料診斷及病情簡述 (2) 主持人(通常為醫師) 及記錄人 (3) 諮詢參與人員之簽名：包括主治醫療團隊、病患或病患家 屬。 (4)諮詢時間(日期及起迄時間)：諮詢時間至少1小時。 (5)諮詢記錄：完整的諮詢溝通內容記錄。 討論主題:解說病情進展及預後 (餘⽣生期待) 協助家屬或病患處理情緒問題 確認照顧計畫⽅方向 (緩和醫療, 維 ⽣生醫療之選擇) 整合家屬意⾒見 其他 結論: 意願書或同意書之簽署(DNR); 維持目前之醫療
- 30. 30 家屬要求搶救到底合理嗎? • ⼤大腸癌末期⽼老先⽣生，被送⾄至急診 • ⼤大兒⼦子: ⽗父親交代，臨終要好好⾛走，不要插 管，不要急救 • ⼩小兒⼦子: ⽗父親努⼒力⼀一⽣生，送我出國，我才剛 回國要孝順⽗父親，⽗父親怎可這麼快死，⼀一 定要盡最⼤大努⼒力搶救 陳秀丹醫師--向殘酷的仁慈說再⾒見
- 31. 31 家屬要求搶救到底合理嗎? • 急救後送ICU, 護理⻑⾧長為了避免紛端，請他 們錯開會客時間 • 病⼈人終究沒有清醒 • Respiratory failure (呼吸衰竭), on endo (插氣管插管), mechanical ventilator (⼈人⼯工呼吸器), tracheostomy (氣切), ⽤用呼吸器數月 • Renal failure (腎衰竭), H/D (洗腎) • 躺了⼗十個月, septic shock, expired (敗 ⾎血性休克死亡).
- 33. 33 「家」的定義為何？ 家屬: 一定要有血緣關係嗎？ 要同住屋簷下嗎？ 夫妻 親子 手足 祖孫 特殊狀況 出家人戶籍登錄為一家人 榮民 老人之家 同居人 小三 已離婚之原配偶
- 34. 34 家庭權力結構 家庭內誰有力量影響他人改變行為的權力安排。也就是 「決 定者」是誰。通常能滿足家人成員需求(經濟安全、情感、 社會關係與認可等)的人站在最有權力的位置上。 家庭權力分布與平衡： 單一家庭權力: 例如父權、母權。 多元家庭權力: 大部分家庭，只是權力分配不均。許多家 庭的 「決定者」因事件不同而異。 有時女性為了讓男性維持自尊，而扮演隱藏的權力者，而將 外顯權力仍然交給男性；有時隱藏的權力者也可能是長子， 或家中學歷、所得、地 位或最具領導才能的子女。
- 35. 35 家庭決策過程 與權力結構息息相關。 誰參與決策？主動或被動？參與決策的 項目、範圍、何時進入決策？ 決策品質如何？決策的效力？ 什麼事由什麼人決策？
- 36. 36 情感表達與溝通型態 情感表達是家庭建立關係的基礎。 越能表達深層感受的家庭，越能抗衡危機。 家庭情感表達與家庭性格有關，但這常是 一種習慣，只要努力就可以改變。 改變家庭情感表達的範圍與方式:小禮物、 卡片、上館子、郊遊、改變家內擺設或生 活習慣。 溝通型態 溝通是資訊交流、意見表達、情感表達、 決策與目標完成的手段。家庭溝通不良的 原因主要有不對等地位安排、溝通技巧太 差、環境因素不良、溝通時間太少等。
- 37. 37 家庭溝通的模式 • ⽀支持型 • 衝突解決型 • 鬱悶型(sullen) • 敵意型 • 中等型(intermediate)。 (Kissane, 2004)
- 38. 38 家庭會議前團隊的溝通 召開目的及議題: 參與者的抉擇: 主要照顧者 主要決策者 地點及設施 時間: 何時? (以誰為主? 以病家為主則易成行) 多久? 30-60分鐘為宜 (健保局要求60分鐘) 如何進行?
- 39. 39 參與者的抉擇 團隊: 主持人通常為主治醫師 護理人員或社工亦可,依會議性質而定 要多少人參與? (至少兩人為宜, 一人可 做記錄) 病家:主要照顧者、主要決策者,一定要在場 病人是否參與? (依目的及家庭互動情況而定)
- 40. 40 時間的抉擇 家屬很多又很忙 主治醫師很忙 依誰的時間—要考量家屬的困難 安排非上班時間是有必要的
- 41. 41 Evidence-based recommendation for conducting family conference • Find a private location (安靜 不受干擾) • Increase proportion of time spent listening to family (多傾聽) • Use “VALUE” mnemonic during family conference • Identify commonly missed opportunities • Assure family that the patient will not suffer • Provide explicit support (詳盡明確的⽀支持) for decisions made by family Crit Care Med 2008;36:953-963
- 42. 42 Evidence-based recommendation for conducting family conference • Find a private location • Increase proportion of time spent listening to family • Use “VALUE” mnemonic during family conference • V= value comments made by the family (對家⼈人的 建議予以肯定) • A= Acknowledge family emotions (認知並接受家⼈人 情緒) • L= Listen (傾聽) • U= Understand the patient as a person (視病⼈人為 ⼈人) • E= Elicit family questions (引導家⼈人發問) Crit Care Med 2008;36:953-963
- 43. 43 Evidence-based recommendation for conducting family conference • Find a private location • Increase proportion of time spent listening to family • Use “VALUE” mnemonic during family conference • Identify commonly missed opportunities Listen and respond to family members. Acknowledge and address family emotions. Explore and focus on patient values and treatment preferences. Affirm nonabandonment of patient and family. • Assure family that the patient will not suffer • Provide explicit support for decisions made by family Crit Care Med 2008;36:953-963
- 44. 44 家庭會議之進行 1. 環境布置—安靜、不受干擾、茶水、面紙 2. 座位安排—主持人能掌控全場, 家屬自由選擇 3. 主持人介紹會議目的, 並徵詢錄音之同意 4. 彼此介紹 (團隊及家屬)—主持人最好記住家屬的 名字 5. 讓參與家屬表達想法及疑問 (要招呼未發言者) 6. 主持人依問題性質，安排團隊人員回答 7. 詢問有無需要再澄清的問題 8. 主持人統整及結論, 支持家屬, 保證會繼續照護 病人
- 45. 45 安寧緩和醫療條例 2013/01, 第七條 (第一項)不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、 應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應 得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時, 則應由法 定代理人簽署意願書 (第二項) 前項第一款之醫師，應具相關專科醫師資格 (第三項)末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無 法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。 無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益 出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷 或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
- 46. 46 安寧緩和醫療條例 2013/01/09 (第四項)前項最近親屬之範圍如下： 一、 配偶。 二、 成年子女 孫子女。 三、 父母。 四、 兄弟姐妹。 五、 祖父母。 六、 曾祖父母 曾孫子女或三親等旁系血親。 七、 一親等直系姻親。 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療 之情形時, 原施予之心肺復甦術或維生醫療, 得以終止或撤除 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之; 其最近親屬意思表 示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具 同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行, 終止 或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。
- 47. 47 不予 與 撤除 ·• 在緊急情況下, 若沒有證據, 不知病人 是否為末期病人, 則該救的通通要救! ·• 後來已有明顯證據, 已多重器官衰竭, 死亡不可避免, 這時可否終止急救藥物、 呼吸器、洗腎等? ·• 不予與撤除二者必須配套, 才可放心 的救病人 ·• 全世界的自然死法案都將不予與撤除 視為配套措施 --趙可式--
- 48. 48 維生醫療處置是指維持我們生命的任何醫療方式或藥物。 安寧緩和醫療條例第三條 本條例專用名詞定義如下： 四、維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒 效果，而只能延長其瀕死過程之醫療措施。 ·• 靜脈輸液 (含輸血) ·• 人工營養、鼻胃管餵食 ·• 血液透析 ·• 抗生素 ·• 人工呼吸器 ·• ECMO 急救: 心肺復甦術（CPR,ACLS） 什麼是維生醫療設備或處置?
- 49. 49台大柯文哲醫師提供
- 50. 50 台大柯文哲醫師提供
- 51. 51 無效醫療 (medical futility, futile treatment ) ·• Futility 緣自拉丁文 “futilis”，意思是會 漏的。傳說中神處罰人類，要他們用會漏 水的籃子挑水到一個地方。籃子不斷漏水， 無論人類如何努力也沒有辦法將水移到另 一個地方。無效醫療就像這樣，儘管窮盡 各種可行的治療方式，患者的健康與生命 品質依然無法改善。
- 52. 52 無效醫療? (維基百科) ·• 無效醫療（Futile medical care, futile treatment），意指在沒有希望可以改善病 患狀況下，仍然堅持進行的醫療行為。有 些人相信，在這種狀況下，醫生採取醫療 行為，只會增加醫療成本，因此應該避免。 ·• 不予無效醫療與安樂死不同，因為醫師並 沒有主動採取行動以終結病患生命。醫師 不為病患進行無效醫療，並不會違反醫師 誓詞
- 54. 54 臨床⼈人員的無效醫療 • 國內醫療⼈人員缺乏共識，造成執⾏行上的不 安。 --同⼀一科 同⼀一院 都無共識 • 所有治療本⾝身都是中性的 • 只有⽤用在病⼈人⾝身上才有好壞, 不同病⼈人在不 同狀況下有不同的結果。
- 55. 55 如何認同治療是無效的? • 讓病⼈人及家屬參與下決定的過程 • 說明治療的⺫⽬目的 • 誠實說明站在病⼈人⽴立場該處置的好處及壞 處 • 告知該處置現在沒有必要的理由 • 澄清錯誤的觀念及不實在的期望 • 說明溝通的重要性 • 有時可做短暫的試⽤用
- 56. 56 Time-limited trials 限時嘗試治療成效 • 緊急情況下，無法確定: 先予維⽣生醫療再評估繼續或撤除– 試多久 • 病家(病⼈人及家屬)與醫療團隊未達共識 持續溝通 先嘗試幾天(短時間)的治療
- 58. 58 醫療措施的必要排序 • 急救—CPR, ACLS • 維⽣生系統– Ventilator, TPN, dialysis (H/D, P/D), 增壓劑 • ⼀一般醫療– Blood transfusion, antibiotics • ⽀支持療法 (Supportive treatment)- ⽤用 侵⼊入性⽅方式提供營養及⽔水分 趙可式老師認為支持療法 非臨終病人決不 能停止