20230704社區醫療群報告(網).pdf

1. 在宅善終的
最後一哩路：
居家安寧
Can Help！
盧敬文 MD, MA
家庭醫學部
2023.07.04 社區醫療群月會

2. 盧敬文
童綜合醫院家庭醫學部主治醫師
社會學研究所碩士
家庭醫學、安寧緩和醫學專科醫師
台灣在宅醫療學會會員
嘉義市社區醫療發展協會理事
經歷：
台中市龍井區衛生所醫師
嘉義基督教醫院家庭醫學科總住院醫師

3. 2018/05
2020/11
2022/
08/30
2021/06
2020/07
2019/10
57-year-old lady
Adenocarcinoma of mid-rectum, stage I, pG2T1N0M0,
status post restorative proctectomy with pelvic lymph node dissection and colo-anal
anastomosis
Multiple lung metastases and multiple paraaortic/bilateral iliac LNs,
s/p Adjuvant chemotherapy with 18th of Irinotecan with fluorouracil (5FU) and folinic
acid(Campto, Leucovorin and 5-Fluorouracil) and 18th of Avastin
Increase of lung metastasis,
and elevated CEA/CA199, s/p 2nd line salvage chemotherapy with 4th FOLFOX4
Progression of bilateral lung metastasis with increased number and sizes,
s/p 3rd line salvage chemotherapy with 12th Irinotecan with fluorouracil (5FU) and folinic
acid + 12th Erbitux
OPD f/u, s/p oral target therapy with STIVARGA, LONSURF(2021/08-),
s/p bi-weekly Campto(2021/12-2022/04)
PD with hospice care

5. Past history: nil.
Allergy: nil.
Language: 國語、台語
Occupation：業務、居家清潔、
麵包烘焙、家管
Smoking: nil.
Alcohol: nil.
Betel nut: nil.
Education：高中
ECOG: 1-2
宗教信仰：基督教

6. 家族樹
開麵店
醫院護理師
個案之前賃居於台中市區，
不久前才搬回梧棲與兒子同住

7. 2022
11/10
下背痛，胸悶，
mild SOB and marked DOE under O2 3.5L/min N/C,
食慾差(怕吃蔗糖甜的, 少吃飯), BW loss, 疲憊,
冒冷汗、心悸，大腿痠，
mild cough, 焦慮、失眠TST:9PM-12AM-4AM,
希望在家、不喜歡住院，
NRS:4/10 under ultracet 1#QID,
SpO2: 91->89% RA講話後
2022
11/16
2022
11/24
Lexotan 3mg 1 tab HS
Cymbalta 30mg 2 cap QN
Stilnox 10mg 2 tab HS
Valdoxan 25mg 1 tab QN
Xanax XR 0.5mg 1 tab QD
Mopride 5mg 1 tab TID
Gascon 40mg 1 tab TID
Takepron OD 30mg 1 tab QD
Sennoside 20mg 3 tab HS
Celebrex 200mg 1 cap BID
Norvasc 5mg 1 tab QD
Codeine 30mg 3 tab QID
(15)Morphine 0.5 tab TID
持續背痛、胸悶，with end-
of-dose pain, dizzy after
morphine but subsided, 咳嗽
有痰，便秘，睡眠好，mild
increased O2 use, 在浴室洗
澡會喘，血壓不高
教會姐妹前來幫忙照顧
DC Norvasc
fentanyl 12.5mcg/hr
Codeine 30mg 3 tab QID
(15)Morphine 0.5 tab QID
喘和咳嗽減緩，mild dizzy
after fentanyl but subsided,
貼膠帶處會癢，晚上冒冷汗，
end-of-dose pain over back
took morphine, NRS:1-2/10,
便秘緩解（喝橄欖油和中藥）,
port-A不通
SpO2: 90-91% RA
fentanyl 25mcg/hr
(15)Morphine 0.5 tab PRN
第一次居家，完成DNR簽署

8. 2022
12/07
喘和咳嗽減緩with fentanyl 25,
多處骨痠痛 with pain and headache,
NRS:3-4/10, 低燒，
12/1嘔吐一次，排便比較好，夜尿2-3次，
食慾差-->try megest 5ml bid
SpO2: 88-90% RA, right BS ↓
查詢告知9/14 bone scan報告：
no obvious bone mets.
2022
12/10
2022
12/26-12/30
Celebrex 200mg 1 cap BID
Lyrica 75mg 1 cap HS
Codeine 30mg 3 tab QID
fentanyl 25mcg/hr
發燒2天，
RLL lung mets ↑
帶藥Cravit三天
會忘記吃藥，和照顧者爭執，講話混亂，
溝通困難
Brain CT：
senile brain atrophy.
An enhancing 2.7 cm mass at left
frontal lobe with peripheral edema.
安寧共照接手關心
Palliative focal radiotherapy to
metastatic brain lesion for
30Gy/10fx is suggested.
急診 入院（大腸直腸外科）

9. 2022
01/05
2022
01/11
2022
01/17
Codeine 30mg 3 tab QID
fentanyl 12mcg/hr
MXL 60mg 1 cap QD
咳嗽少，精神睡眠好，經口進食不會
嗆，失語，情緒和個性不穩，走路不
會跌倒，但自己換貼片換很久，自理
能力下降，後背癢
還是不想續做R/T，之後有症狀不舒
服，再考慮來住院是否做R/T
和靈性關懷師共訪，一起禱告
外看即將換手照顧
急診
健忘，沒吃藥，難以口語表達，
無法專注溝通，走路不穩易跌倒
焦慮驚慌，個性轉變，r/o譫妄，
不好睡，自己把貼片撕下，
頭痛，咳嗽少，腹瀉，
R/T只做完三次，不想繼續做
 avoid fall, encourage finish R/T, poor
prognosis informed, may discuss with
son for further care plan.
靈性困擾：離婚後和家人、小孩關係不好
 安排靈性關懷師共訪
DC Lexotan
Decadron 0.5mg 2 tab BID
Celebrex 200mg 1 cap BID
Agitation, mood irritable
s/p Maniton 20g/100mL/btl
fentanyl 50 mcg/hr

10. 2022
01/18
2022
01/26
2022
02/08
Decadron 0.5mg 3 tab QID
Codeine 30mg 3 tab QID
fentanyl 50mcg/hr
Zyprexa Zydis 5mg 1 tab HS
前夫來看個案，
不願意吃藥和
貼片，不用氧
氣，但不痛也
不喘，
吃好睡好，
情緒穩定
定向障礙，容易生氣和哭，但講比較多話，
躺在床上看手機，不痛，沒有咳嗽，
不用氧氣時稍喘，
smooth breathing under O2 3L/min,
依舊忘吃藥，貼貼片就好
再確認不想住院，過年有需要就回急診
（1/21除夕）
「拖延我們的行程，他們怎麼對我，我都
知道」
gave spiritual support, 一起禱告
夜咳，
右側
肢體
無力
Codeine 30mg 2 tab HS
2022
02/16
2022
02/22
2022
03/01
不用氧氣亦
不喘(SpO2:
85-87% RA)，
便秘四天，
一起禱告
比較喘，O2
5L/min使用，
意識清楚，
能講幾個字，
流淚，晚上會看
到奇怪的東西，
情緒平靜，
個案知道死亡即
將到來
媳婦幫忙打嗎啡
和外看說明個案
病情
Morphine
3-5mg Q4H
SC（皮下）
Morphine
5mg Q12H
SC
Valaciclovir
500mg 2#TID
Morphine 5mg
Q8H SC
微喘，
左臀和大
腿帶狀皰
疹，講話
更困難
2022
03/06
凌晨
在宅
往生

11. 居家安寧在兩者之間權衡
守護病人在家 讓照顧者喘息
OR

12. 有居家安寧協助的全人照護：
3C2A
周全性（Comprehensiveness）
身心靈社會，哀傷撫慰、遺族關懷
持續性（Continuity）
連續照護直到病人善終
協調性（Coordination）
藥物整合，跨職類合作，
和照顧者、外看合作
可近性（Accessibility）
方便找得到，可用line或電話聯絡
負責性（Accountability）
能回答或協助的，毫不保留

13. 我們能提供的專業協助
一般居整個案轉換階段：S1或S2S3，協助判定生命末期
病情溝通，照護計畫討論
病房為乙類社區安寧見習單位
提供醫療建議，管制用藥，作社區診所的後援
簽署DNR意願書或同意書
各種症狀處理
心理、靈性需求照護
引介更多團隊資源一起照顧社區的老病人
安寧病房24小時諮詢電話
居家安寧個案入院的綠色通道
善終準備、悲傷撫慰、遺族關懷

16. 安寧療護 健保給付 收案條件
(一)癌症末期病人
(二)末期運動神經元病人(漸凍人)
(三)主要診斷為下列疾病，且已進入末期
狀態者：
1.失智症。
2.其他腦變質。
3.心臟衰竭。
4.慢性氣道阻塞，他處未歸類者。
5.肺部其他疾病。
6.慢性肝病及肝硬化。
7.急性腎衰竭，未明示者。
8.慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者。
9.末期骨髓增生不良症候群
(Myelodysplastic Syndromes，MDS)。
10.末期衰弱老人。
(四)符合病人自主權利法第十四條
第一項第二款至第五款所列臨床條件者。
(五)罕見疾病或其他預估生命受限者。

17. 服務範圍和收費標準
住家單程車程距離本院30分鐘內
居住地點超出服務範圍者，可協助轉介至其他安寧居家療護之適當機構
重大傷病身分，免部分負擔；若無則需負擔5%
健保未給付之醫材、藥物及掛號費，由病家自行負擔
訪視人員交通費：計程車來回車資

18. 時段 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五
08:30
│
12:00
莊詩慧醫師
14:00
│
17:30
盧敬文醫師
陳思文醫師
莊詩慧(沙鹿院區)
18:00
│
21:00
莊詩慧醫師
盧敬文醫師
(1)攜帶病歷摘要及近期相關檢查報告。
(2)掛號：家庭醫學科門診

19. 陳雅芳護理師
神經外科加護病房：8年
安寧共同照護：3年
安寧居家：3年
《病人自主權利法》核心講師

20. 什麼是居家安寧：海線小醫生的實踐。
刊登於2023年4月6日公民行動影音
紀錄資料庫。
https://www.civilmedia.tw/archive
s/117507
Thank you for your attention！