蔡兆勳醫師-安寧緩和照顧之法律20130526
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蔡兆勳醫師 MD, PhD 台大醫學院家庭醫學科臨床助理教授 台大醫院家庭醫學部主治醫師 台灣安寧緩和醫學學會理事
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- 2. 醫療法第醫療法第6060條條 ；； 醫師法第醫師法第2121條條 2 • 醫療法第60條：「醫院診所遇有危急 病人，應先予適當之急救，並即依其 人員及設備能力予以救治或採取必要 措施，不得無故拖延。」 • 醫師法第21條（危急病人之救治義 務） ：「醫師對於危急之病人，應即 依其專業能力予以救治或採取必要措 施，不得無故拖延。」
- 4. 倫理與法律的關係倫理與法律的關係 1. 法律並非倫理討論的依據，倫理的 討論應超越法律條文的限制 2. 倫理的討論常先於相關法律的制定 3. 倫理若與法律衝突，應修改法律 趙可式教授 4
- 5. AMAAMA，， Revised PrinciplesRevised Principles of Medical Ethics, art. 4of Medical Ethics, art. 4 • 醫師應「尊重」法律，但當法律規定與 病人的福祉相違背時，醫師有倫理上 的義務尋求法律的改變。 • A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those requirements which are contrary to the best interests of the patients. 趙可式教授 5
- 6. 台灣安寧緩和醫療條例修訂過程台灣安寧緩和醫療條例修訂過程 ‧中華民國八十九年六月七日 華總一義字第 8900135080號令公布 ‧中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第 09100239020號令公布 （修正第3、7條 ） ‧中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第 10000015621 號令（修正公布第 1、7 條條文； 增訂第 6-1 條條文；並刪除第 13 條條文） • 中華民國一百零二年一月九日總統華總一義字第 10200000811 號令(修 正公布第 1、3～5、6-1～9 條條文) 6
- 7. 7
- 9. 9
- 13. 安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義 • WHO definition (1990) – The active total care of those patients whose disease is not responsive to curative therapy. – Control of pain, and of other symptoms, and of psychological and spiritual problems, is paramount. – The goal of palliative care is achievement of the best quality of life for the patients and their families. – Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness in conjunction with anticancer treatment. 13
- 14. 安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義 • WHO definition (2002) – An approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life- threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual. 14
- 16. 安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 ‧末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診 斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近 期內病程進行至死亡已不可避免者。 您覺得末期病人真正的死亡原因是什麼？ 多器官衰竭 16
- 17. 安寧緩和醫療條例 第三次修法：民國 102 年 01 月09 日（2013.1.9） 三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生 命徵象之病人，施予氣管內插管、體外 心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、 心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救 程序或其他緊急救治行為。 四、維生醫療：指用以維持末期病人 生命徵象，但無治癒效果，而只能 延長其瀕死過程的醫療措施。 1717
- 18. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 五、維生醫療抉擇：指末期病 人對心肺復甦術或維生醫療 施行之選擇。 六、意願人：指立意願書選擇 安寧緩和醫療或作維生醫療 抉擇之人。 1818
- 23. 思考末期病人思考末期病人CPRCPR的適當性的適當性 • 醫學證據 • 倫理原則 • 法律規範 23
- 24. 末期癌症使用心肺復甦術的成功率末期癌症使用心肺復甦術的成功率 1. 收集十年，共1063位接受CPR患者，所有癌症病 患最後皆死亡 （Peatfield et al) 。 2. 552 位經CPR患者，癌症病人存活至出院率是零 (Johnson et al)。 3. 癌症病人院內CPR存活至出院率是零 (Hershy et al)。 4. 294為住院病患，因轉移性癌症而接受CPR者最 後皆死亡（Bedell et al) 。 非常有限（接近於零） 多器官衰竭 24
- 27. 醫療專業人員必備的倫理觀念醫療專業人員必備的倫理觀念 （（Beauchamp & Childress, 2009Beauchamp & Childress, 2009）） 27 1. 醫療無效 Medical futility-或有更恰當的名詞？ 2. 殺害 vs 允許死亡 3. 延長(有品質的)生命 vs. 延長瀕死期 4. 最大的(maximal)治療或最理想(optimal)照顧 5. 消極安樂死與自然死之區別 6. 普通（必須）及特殊（可選擇）的醫療方法 7. 不予或撤除維生醫療 8. 代理同意（醫療決策）人的條件 趙可式教授
- 28. 台灣安寧緩和醫療條例台灣安寧緩和醫療條例 第一條第一條 為尊重末期病人之醫療意願及為尊重末期病人之醫療意願及 保障其權益，特制定本條例。保障其權益，特制定本條例。 安寧緩和醫療是末期病人最佳的照顧模式 (Lorenz KA, et al., 2008)
- 32. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 7 條 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下 列規定： 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意 願書時，應得其法定代理人之同意。未成年 人無法表達意願時，則應由法 定代理人簽署意願書簽署意願書。 3232
- 33. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 前項第一款之醫師，應具有相關專 科醫師資格。 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識 昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具 同意書代替之。無最近親屬者，應經安 寧緩和醫療照會後，依末期病人最 大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑 均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意 願前明示之意思表示相反。 3333
- 34. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 3434 前項最近親屬之範圍如下： 一、配偶。 二、成年子女、孫子女。 三、父母。 四、兄弟姐妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。 七、一親等直系姻親。
- 40. 應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事 • 生命回顧；肯定自己 • 彌補、懺悔 • 心願完成 • 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下 • 靈性成長；確定未來方向 死亡準備 40
- 41. 病情討論是重要的倫理議題病情討論是重要的倫理議題 ‧照顧場所 82% ‧病情告知 79% ‧水分營養 62% ‧治療方向 61% ‧藥物使用 47% ‧輸 血 18% ‧末期鎮靜 18% ‧偏方使用 11% （台大醫院家庭醫學部邱泰源主任）41
- 42. 家屬對病情討論的擔心家屬對病情討論的擔心 • 擔心打擊病人生存意志 • 擔心病人受不了 • 擔心病人焦慮 • 擔心病人害怕 家屬的擔心不是沒有道理的 沒有謹慎處理確實是會造成衝擊的 42
- 43. 重點在知道病情後要做什麼重點在知道病情後要做什麼 而不是只知道病情而不是只知道病情 再怎麼不會講話也可以勉強講得出來 況且病人通常都知道，只是不知如何面對 重點是要提出為死亡做準備的方法 43
- 45. 重點在整個照顧過程重點在整個照顧過程 而不是一個時間點而不是一個時間點 • 整個安寧照顧的過程就是病情討論的過程 • 透過病情的討論陪伴病人減少身心靈的衝擊 • 透過病情的討論陪伴病人做死亡的準備 • 透過病情的討論陪伴病人成長、獨立、超越 ，肯定生命的意義、價值和目的 • 透過病情的討論陪伴病人得到最喜愛的醫療 照顧、生活方式、往生的方式和地點 45
- 46. 預立醫療照顧計畫預立醫療照顧計畫 Advanced care planing (ACP) 46
- 47. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 4 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和 醫療或作維生醫療抉擇。 前項意願書，至少應載明下列事項， 並由意願人簽署： 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及 住所或居所。 4747
- 48. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療 抉擇之意願及其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力 者二人以上在場見證。但實施安寧緩和 醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療 機構所屬人員不得為見證人。 4848
- 49. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 5 條 二十歲以上具完全行為能力之人， 得預立第四條之意願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任 代理人，並以書面載明委任意旨，於其無 法表達意願時，由代理人代為簽署。 第 6 條 意願人得隨時自行或由其代理人， 以書面撤回其意願之意思表示。 4949
- 50. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 6-1 條 經第四條第一項或第五條之意願人或其 醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主 管機關應將其意願註記於全民健康保 險憑證（以下簡稱健保卡），該意願 註記之效力與意願書正本相同。但意 願人或其醫療委任代理人依前條規定 撤回意願時，應通報中央主管機關廢 止該註記。 5050
- 54. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 末期病人符合第一項至第 四項規定不施行心肺復甦術 或維生醫療之情形時，原施原施 予之心肺復甦術或維生醫予之心肺復甦術或維生醫 療，得予終止或撤除。療，得予終止或撤除。 5454
- 55. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第三項最近親屬出具同意書， 得以一人行之；其最近親屬意思表 示不一致時，依第四項各款先後定 其順序。後順序者已出具同意書 時，先順序者如有不同之意思表 示，應於不施行、終止或撤除心肺 復甦術或維生醫療前以書面為之。 5555
- 60. 醫師常見的疑慮醫師常見的疑慮 • 肝腦病變，瞻妄躁動，可以鎮靜嗎？ • 不能進食，可以不放鼻胃管、不給輸液嗎？ • 感染，可以不給抗生素嗎？ • 你今天的止痛藥劑量打完了！ 60
- 61. 末期瀕死病患及家屬 • 多器官功能衰竭 • 病況瞬息萬變 • 情況個別化 • 家屬積極參與決策 • 面對死亡的不安 61
- 62. 安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則 1. 癌末病人身體功能日漸退化，治療策略上 需隨時配合身體狀況。 2. 病人身體虛弱，家屬在此時很容易強勢參 與，使病人失去自主性。 3. 病人在末期時，應特別注重文化價值觀才 能達到病人期望。 因此安寧緩和醫療照顧中很容易發生諸多與 倫理原則有關之議題。 62
- 63. 英國臨床困境英國臨床困境 1.代謝異常(metabolic disorders)--高血鈣、 高或低血糖、尿毒 2.照顧過程(nursing process)--護理照顧、水 分、營養供給等 3.藥物使用(use of medication)--抗生素、類 固醇、止痛藥物、化療、放療 4.照顧地點的彈性調整(place of care) 5.突發狀況的緊急醫療之策略(emergency) 6.中止治療（treatment cessation, gastrostomy, double effect) 7.事前意願（advance directive, treatment refusals) (Finlay I, Br J Hosp M [56] 1996) 63
- 64. 美國倫理兩難狀況美國倫理兩難狀況 1.醫師不易預估6個月的存活期 (survival prediction, Medicare Hospice Benefit規定) 2.告知病人實情的程度( truth-telling, MHB 要 求 informed consent) 3.擔心morphine過量( morphine use) 4.是否施予人工營養 ? (artificial nutrition) 5.是否給予靜脈水份 ? (artificial hydration) 6.無法了解意識不清病人的要求及滿意度 (needs and satisfaction of patients with cognitive impairment) (Kinzbrunner BM. Supportive Care in Cancer.1995 Jan) 64
- 65. 台大醫院緩和醫療病房（邱泰源教授）台大醫院緩和醫療病房（邱泰源教授） 照顧場所 82% 病情告知 79% 水分營養 62% 治療方向 61% 藥物使用 47% 輸血 18% 末期鎮靜 18% 偏方使用 11% 65
- 66. 生命末期照護常見的溝通議題生命末期照護常見的溝通議題 • 病情討論 • 治療照顧的方向（倫理原則；利弊得失） • 抗生素 • 人工營養水分補充 • 輸血 • 止痛藥物使用 • 類固醇使用 • 造廔 、引流導管的放置 • 另類療法、偏方 • 血液透析(洗腎) • 心肺復甦術；預立指示 • 照顧場所、往生地點 • 整體考量；死亡準備最重要 66
- 68. 臨床醫療倫理思辨的四個面向臨床醫療倫理思辨的四個面向 (Summary of ethical analysis(Summary of ethical analysis in clinical medicine)in clinical medicine) 醫療因素考量 (Medical indications) 68 病人意向考量 (Patient preferences) 生活品質考量 (Quality of life) 社會環境考量 (contextual features) 病人如何能受惠於醫療及護理 照顧，以及如何避免傷害？ ( Beneficence and non-maleficence) 病人的選擇權利 是否受到 倫理和法律最高的尊重？ (Respect for autonomy) 接受治療與否，病人未來回到正 常生活或生活品質的願景如何？ (Beneficence and non-maleficence and Respect for autonomy) 家庭、醫護人員、經濟及法律 等因素是否影響治療決定？ (Loyalty and fairness) From: Jonsen AR., Siegler M., & Winslade WJ. (2006) Clinical ethics (6th ed.) : a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. New York, NY: McGraw-Hill.
- 69. 各項困境的倫理決策過程各項困境的倫理決策過程 1. 積極了解末期病人的特質及需要。 2. 評估個別病人的整體狀況。 3. 利弊得失的考量，求取病人最大利益。 4. 團隊討論與共識。 5. 家庭會議。 6. 給病人充分、正確、可以了解的訊息，徵求 病人同意，尊重病人的決定。 充分的溝通與說明，追求最合乎倫理的、 病人最喜歡的、最適當的醫療決策！ 6969
- 76. 應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事 • 生命回顧；肯定自己 • 彌補、懺悔 • 心願完成 • 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下 • 靈性成長；確定未來方向 死亡準備 76
- 77. 末期照護 正確的理念＆知識 評估、規劃、安排 階段性、適當性 態度＆溝通 陪伴、傾聽、分享 同理、人性、關懷 溫馨感人 敏銳洞察、創造議題 家庭會議＆團隊會議 病情說明、規劃安排 整合意見、達成共識 整合團隊力量 病情討論溝通 倫理決策過程 症狀緩解 身體照護 緩解心理情緒 靈性成長 死亡準備 臨終照護悲傷輔導 77