1. BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SỸ
HÀ NỘI - 2013
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

2. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI CỦA GIÁC MẠC SAU
MỔ LASIK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN XUÂN HIỆP

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 PT LASIK đang phổ biến vì tính an toàn và hiệu quả.
 PT LASIK tác động trực tiếp lên GMsau mổ GM có
nhiều thay đổi: Độ dày GM, Công suất khúc xạ, độ
cong, … ảnh hưởng đến TL và KX
 Có nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu về sự thay
đổi của GM sau PT LASIK và có nhiều tranh cãi về vấn
đề này. Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về vấn đề này.

4. MỤC TIÊU
1. Mô tả sự thay đổi của độ dày, độ cong và công suất
khúc xạ giác mạc sau mổ LASIK điều trị cận thị.
2. Đánh giá 1 số yếu tố liên quan đến sự biến đổi giác
mạc sau mổ LASIK.

5. TỔNG QUAN
 Mặt trước GM: hình cầu, mặt sau: bầu dục.
 BKĐC mặt trước: 7,8mm, mặt sau: 6,6mm.
 ĐK ngang: 11-12 mm, dọc: 9-11 mm.
 CSKX: 43 D.
 Độ dày GM trung tâm: 0,5mm,
rìa khoảng 0,74mm.
-
Các kích thước của bán phần trước nhãn cầu

6. TỔNG QUAN
Quá trình liền vết thương GM sau PT LASIK:
Từ ngày thứ 2 trở đi, các TB biểu mô bắt đầu gián phân và hàn
gắn vết thương theo giả thiết XYZ của Thoft. Có hiện tượng
tăng sản của biểu mô GM, cao nhất ở thời điểm 1 tháng.
Từ tuần thứ nhất trở đi, tơ collagen mới xuất hiện, nhiều nhất
vào thời điểm 1 tháng và ổn định sau 6 tháng.
Sau PT LASIK có hiện tượng GM bào kích hoạt, hoạt động
mạnh nhất ở thời điểm 1 tháng sau PT, sau đó giảm dần.

7. Các phương pháp đo các chỉ số giác mạc
1.Đo độ dày giác mạc
 Siêu âm.
OCT
PP điều chỉnh quang học.
PP quang học kép.
2.Đo công suất khúc xạ GM và bán kính độ cong GM
Giác mạc kế Javal-Schiotz .
Giác mạc kế tự động.
Keratotoscopy hoặc Videokeratoscopy.
Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc.

8. Sự thay đổi giác mạc sau phẫu thuật LASIK
PT LASIK điều trị cận thị là dùng tia laser Excimer bào mòn
GM→ giảm độ cong của giác mạc.
Jay C (2002): Sau PT 1 tháng độ dày BM tăng 22%, nhu mô
thay đổi giữa 1 tháng và 12 tháng sau PT không đáng kể.
Avunduk AM (2004): Sau PT 1 tuần ĐDGM giảm, tăng sau 1
tháng, sau đó thay đổi không đáng kể nhưng vẫn cao hơn 1
tuần.
Anders Ivarsen (2009): Sau PT 1 tuần và 1 tháng, độ dày biểu
mô tăng 15-20%. ĐDGM sau 3 năm tăng so với thời điểm 1
tuần. Sự tăng ĐDGM tương quan với thay đổi KXC tương
đương.

9. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI
GIÁC MẠC
 Khúc xạ điều chỉnh.
 Thị lực.
 Độ cận tồn dư.
 Liên quan giữa ĐDGM và CSKXGM.
 Liên quan giữa ĐDGM và thay đổi khúc xạ.

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu:
BN cận thị mổ bằng LASIK tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng
3/2013 – 10/2013.
 Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
 BN cận thị có CĐ mổ LASIK.
Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Các trường hợp có b/c trong và sau mổ.
Các trường hợp không tái khám đúng hẹn.

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
 Nghiên cứu dọc.
 Tiến cứu.
 Mô tả lâm sàng.
 Không có nhóm chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
 Trong đó:
n: Số mắt tối thiểu cần nghiên cứu
s: Độ lệch chuẩn: chọn s =1
∆ = 5.
α: mức ý nghĩa thống kê ( α = 0,05).
β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II. Chọn β = 0.1.
Z: hệ số tin cậy, tra bảng = 10.5.
Tính toán ra n =101,64; như vậy phải lấy cỡ mẫu ít nhất là 102
mắt.
  2
2
,
2 2


s
Zn 
Vậy n = 102 mắt

12. ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Phương tiện thăm khám:
 Bảng TL và hộp kính.
 Nhãn áp kế Maclakov.
 Máy SHV khám bệnh.
 Máy SA: B
 Máy đo khúc xạ tự động
 Máy SA Pachymeter SP 3000
TOMEY
 Máy chụp bản đồ KX GM OPD Scan
Nidek
Hình 2. Máy chụp bản đồ GM
OPD Scan Nidek
Hình 3. Máy Pachymeter SP 3000 TOMEY

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Phương tiện PT:
 Hệ thống laser Excimer EC 5000
Nidek.
 Dao cắt vạt GM MK 2000
Phương tiện thu thập số liệu.
 Bệnh án.
 Phiếu nghiên cứu.
HT laser Excimer EC 5000
Nidek
Dao cắt vạt GM MK 2000

14. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
 Khám LS trước mổ.
 Thị lực và khúc xạ.
 Nhãn áp.
 Độ dày GM, CSKXGM
và BKĐCGM
 Các XN khác.
 Phẫu thuật.
 Theo dõi sau PT
 Thị lực và khúc xạ.
 Độ dày GM, CSKXGM
và BKĐCGM Các bước PT LASIK

15. CÁC TIÊU CHÍ VÀ PP ĐÁNH GIÁ
Biến số nghiên cứu:
 Nhóm biến số về bệnh nhân trước mổ.
 Đánh giá sự thay đổi giác mạc.
 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi của giác mạc sau
phẫu thuật.
Xử lý số liệu:
 Phần mềm toán học SPSS 16.0
 Test T- student, test One Way ANOVA, test Paired
Sample T-Test, T- student, test χ2.
 Giá trị p, tỷ lệ % để so sánh, xác định sự khác biệt và tìm
mối liên quan.

16. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố BN theo giới
 Jay C. Erie (2002): 49% nữ và 51% nam.
 Nguyễn Xuân Hiệp (2008): 47,7% nữ và 52,3% nam
52.05%47.95%
Nam Nữ

17. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Phân bố BN theo tuổi
 Jay C (2002): 33 ± 10T, Avunduk (2004): 35,4 ± 8,7T
 Nguyễn Xuân Hiệp (2008): 23,04 ± 5,77T
80.82%
17.81%
1.37%
18-24T
25-40T
>40T

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNThị lực và khúc xạ
 Thị lực:
Thị lực trung bình là 0,12 ± 0,12, cao nhất là 0,63 (20/30), thấp nhất là
0,01 (ĐNT 0,5m).
 Khúc xạ:
Bảng 3.3. Mức độ TKX trước mổ
Jay C. Erie (2002): -6,64 ± 2,39D, Nguyễn Xuân Hiệp (2008): -5,09 ± 2,32 D.
Nhóm nghiên cứu Số mắt (%)
-1 → ≤ -3D 45 (31,5%)
- 3,25D → ≤ - 6D 64 (44,7%)
- 6,25D → ≤ - 9D 25 (17,5%)
> - 9D 9 (6,3%)
Tổng 143 (100%)

19. ĐỘ DÀY GIÁC MẠC TẠI CÁC THỜI ĐIỂM
NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 3.3.Độ dày giác mạc trung tâm tại các thời điểm theo dõi
Jay C. Erie (2002), Avunduk A.M (2004), Hjortdal J. O (2005), Hjortdal J. O (2009),
Nguyễn Mộng Linh (2009), Nguyễn Văn Sanh (2009)
0
100
200
300
400
500
600
Trước mổ Sau mổ 1
tuần
Sau mổ 1
tháng
Sau mổ 3
tháng
Sau mổ 6
tháng
546.12
454.95 467.67 464.69 467.28

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tác giả Trước mổ
Sau mổ
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
Jay C. Erie (2002) 551± 37 483 ± 45 493 ± 44 489 ± 42 494 ± 44
Avunduk A.M (2004) 483,15 ±28,72 515,82±38,77 511,35 ± 39,24 526,51± 39,83
Hjortdal J. O (2005) 556,6±48 485,6±49 481,6±46 487,6±45
Anders Ivarsen (2009) 529±49,4 460,3±47,0 477,3±43,3
Nguyễn Mộng Linh (2009)
552,41 ± 39,25 438,50 ±56,79 451,91 ± 53,26 457,92 ± 52,88
Nguyễn Văn Sanh (2009)
539,02 ± 26,37 462,16 ± 48,09 465,86 ± 47,31 467,86 ± 46,18
467,16 ±46,18
Trịnh Thị Hà (2013) 546,12±31,01 454,95±50,65 467,67±50,15 464,69 ± 50,19 467,28± 49,47

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Công suất khúc xạ giác mạc tại các thời điểm theo dõi
Biểu đồ 3.4. CSKXGM tại các thời điểm theo dõi
Ngô Như Hoà: 43D
Hjortdal J. O (2004), Ngô Ngọc Châu (2009)
43.68
39.88
40.05 40.01 40.1
37
38
39
40
41
42
43
44
Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
CSKXGM sau PT giảm, nhưng sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng tăng lên so với 1 tuần. Giả thuyết
Dierick và Missotten: biểu mô sau phẫu thuật LASIK cố gắng phát triển để khôi phục lại độ cong
ban đầu của giác mạc . Do CSKXGM thay đổi nên sẽ có khó khăn trong việc tính toán công suất thuỷ
tinh thể cho những BN này trong tương lai.
Trước mổ
công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau mổ (D)
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
Hjortdal J. O (2004) 49.46±1.36 44.04±1.88 44.56±1.87 44.57±1.82
Ngô Ngọc Châu
(2009)
43,8±5,37 38,08±10,5 38,54±9,47 38,59±9,49
Trịnh Thị Hà (2013) 43.68±1.36 39.88±1.81 40.05±1.91 40.01±1.80 40.10±1.81

23. BÁN KÍNH ĐỘ CONG GIÁC MẠC TẠI CÁC THỜI
ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nguyễn Văn Sanh (2009): 7,66±0,24mm
7.2
7.4
7.6
7.8
8
8.2
8.4
8.6
Trước mổ Sau mổ 1
tuần
Sau mổ 1
tháng
Sau mổ 3
tháng
Sau mổ 6
tháng
7.73
8.48 8.45 8.45 8.43

24. BIẾN ĐỔI BẢN ĐỒ KHÚC XẠ GIÁC MẠC
 Nhóm cận thị nhẹ

25. BIẾN ĐỔI BẢN ĐỒ KHÚC XẠ GIÁC MẠC
 Nhóm cận thị vừa

26. BIẾN ĐỔI BẢN ĐỒ KHÚC XẠ GIÁC MẠC
 Nhóm cận nặng

27. BIẾN ĐỔI BẢN ĐỒ KHÚC XẠ GIÁC MẠC
 Nhóm cận rất nặng

28. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ DÀY GIÁC MẠC
VÀ CÁC NHÓM CẬN
Sau PT , DDGM của các nhóm cận càng nặng càng giảm nhiều, đồng thời
cũng tăng nhiều hơn theo thời gian.
Nhóm cận
ĐDGM TT
-1D→ ≤ -3D - 3,25D→≤ 6D - 6,25D → ≤ - 9D > -9D
Trước mổ 544,18±30,09 547,31±34,03 549,40±29,01 538,22±17,14
Sau mổ 1 tuần 497,84±31,43 455,34±35,55 410,44±34,87 381,33±9,85
Sau mổ 1 tháng 509,69±32,01 468,36±35,45 425,92±33,94 399,78±22,12
Sau mổ 3 tháng 504,91±33,41 464,49±37,27 423,40±32,90 404±39,58
Sau mổ 6 tháng 508,87±33,90 465,69±36,88 430±33,85 420±33,78

29. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ DÀY GIÁC MẠC
VÀ CÁC NHÓM CẬN
Khúc xạ tại các thời điểm nghiên cứu theo mức độ cận
 Độ cận tồn dư sau mổ của nhóm cận càng cao lớn hơn và tăng nhiều hơn theo thời gian sau PT .
 DDGM của các nhóm cận càng nặng tăng nhiều hơn sau PT theo thời gian.
 Vì vậy sự tăng độ dày giác mạc sau phẫu thuật theo thời gian cũng làm cho nguy cơ tái cận ở nhóm cận rất nặng
cao hơn ở các nhóm khác
Mức độ cận
Khúc xạ cầu tương đương (D)
Trước mổ
Sau mổ
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
-1D→ ≤ -3D -2,41 -0,42 -0,33 -0,37 -0,51
- 3,25D → ≤ -6D -4,90 -0,37 -0,34 -0,42 -0,46
- 6,25D → ≤ - 9D -7,70 -0,52 -0,63 -0,54 -0,58
> -9D -10,85 -0,92 -1,42 -1,36 -1,28

30. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐDGM VÀ ĐỘ CẬN TỒN DƯ
Độ dày giác mạc theo khúc xạ tồn dư
ĐDGM của nhóm cận tồn dư càng cao thì càng mỏng nhưng tăng theo thời gian nhiều hơn.
Chứng tỏ sự tăng ĐDGM có vai trò trong sự tái cận sau PT LASIK. Kết quả này tương tự của Eric JC và
Andvunk.
Khúc xạ tồn dư sau
mổ
Độ dày giác mạc sau mổ (µm)
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
< -0,5D 462,42±46,92 476,99±44.36 481,28±47,41 483,21±47,18
-0,5D →-1D 451,44±52,63 467,64±50,29 460,45±46,71 462,52±45,73
-1,25→-2D 436,60±52.47 416,50±42,28 425,18±39,87 434,94±55,43
> -2D 418,50±101,12 405,20±47,13 401,49±50,19 447,00±45,24

31. MỐI LIÊN QUAN GiỮA ĐDGM VÀ CSKXGM
 Mối liên quan giữa thay đổi ĐDGMTT và thay đổi CSKXGM
trước và sau phẫu thuật có tương quan tuyến tính với nhau,
với R = 0,82 ; p = 0,000. Phương trình tương quan:
Y = -11,45 * X – 21,03
Với Y: thay đổi ĐDGMTT trước và sau phẫu thuật 1 tuần.
X là thay đổi CSKXGM trước và sau phẫu thuật 1 tuần
Như vậy có nghĩa là nếu muốn giảm đi 1D công suất khúc xạ
giác mạc thì độ dày giác mạc phải bào mòn đi 11,45 µm

32. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐDGMTT VÀ KHÚC XẠ
 Mối liên quan giữa thay đổi ĐDGMTTvà thay đổi khúc xạ
trước và sau phẫu thuật 1 tuần có tương quan tuyến tính
với nhau, với R = 0,91; p = 0,000. Phương trình tương quan:
Y = 12,17 * X – 15,96.
Với Y: thay đổi ĐDGMTT sau mổ 1 tuần so với trước mổ.
X: khúc xạ được điều chỉnh.
Như vậy có nghĩa là nếu muốn điều chỉnh giảm đi 1D khúc xạ
thì độ dày giác mạc phải bào mòn đi 12,17 µm.

33. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CSKXGM VÀ NHÓM CẬN
 Ở nhóm cận thị càng nặng thì CSKXGM càng giảm nhiều
 CSKXGM của nhóm cận rất nặng mặc dù giảm nhiều nhưng cũng nằm trong giới hạn an toàn
sau phẫu thuật là > 35D.
Mức độ cận
Công suất khúc xạ giác mạc (D)
Trước mổ
Sau mổ
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
-1D→ ≤ -3D 43,34 41,07 41,33 40,22 41,42
- 3,25D → ≤ -6D 42,83 40,05 40,14 40,16 40,22
- 6,25D → ≤ - 9D 43,7 38,38 38,55 38,55 38,54
> -9D 44,22 36,86 37,08 37,03 37,08

34. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CSKXGM VÀ KHÚC XẠ TỒN DƯ
 Nhóm > -2D thì tăng lên theo thời gian đặc biệt là sau phẫu thuật 6tháng so với 1 tuần.
 Nhóm ≤ -2D thay đổi không đáng kể theo thời gian
Khúc xạ tồn dư
sau mổ
Công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau mổ (D)
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
< - 0,5D 39,96 ± 1,42 40,48 ± 1,54 40,07 ± 1,43 40,22 ± 1,49
- 0,5D → - 1D 40,02 ± 2,22 39,79 ± 2,23 40,09 ± 2,07 40,12 ± 1,89
- 1,25→ - 2D 39,25 ± 1,63 38,87 ± 1,13 39,68 ± 1,94 39,83 ± 2,42
> - 2D 37,62 ± 2,29 39,20 ± 2,46 39,58 ± 3,30 39,45 ± 2,39

35. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CSKXGM VÀ KHÚC XẠ THAY ĐỔI KHÚC XẠ
 Cheri Leng (2009): -1→ -2D là 0,9; Từ -2,25 → -3D là 0,87; từ -3,25→ -4D là 0,85
và > -4D là 0,84.
 Xác định được mối liên quan giữa thay đổi CSKXGM và lượng khúc xạ điều chỉnh, có thể
giới hạn độ cận thị cần điều chỉnh để GM sau PT không phẳng quá (< 35D) và ứng dụng trong
tính CS IOL chính xác hơn.
Mức độ cận Tỷ lệ ∆K / ∆SE
-1D→ ≤ -3D
0,91
- 3,25D → ≤ -6D
0,83
- 6,25D → ≤ - 9D
0,74
> -9D
0,70

36. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BKĐCGM VÀ NHÓM CẬN THỊ
 Ở các nhóm cận thị khác nhau bán kính độ cong giác mạc trung bình thay đổi khác
nhau, ở các nhóm cận thị càng cao thì bán kính độ cong giác mạc trung bình càng cao.
 Mặc dù sự thay đổi BKĐCGM theo thời gian không có ý nghĩa thống kê, nhưng chúng
em vẫn nhận thấy có sự thay đổi sau PT , vì vậy cần có sự theo dõi lâu dài cho BN sau PT.
Mức độ cận
Bán kính độ cong giác mạc mặt trước giác mạc(mm)
Trước mổ
Sau mổ
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
-1D→ ≤ -3D 7,79 8,23 8,18 8,21 8,16
- 3,25D → ≤ -6D 7,71 8,43 8,42 8,41 8,40
- 6,25D → ≤ - 9D 7,70 8,80 8,76 8,76 8,76
> -9D 7,64 9,18 9,12 9,14 9,13

37. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BKĐCGM VÀ NHÓM CẬN TỒN DƯ
BKĐCGM của các mức khúc xạ tồn dư càng cao thì càng lớn và giảm
nhiều hơn theo thời gian n/c. Cần phải theo dõi BN lâu dài hơn vì GM
vẫn còn tiếp tục cong hơn nữa.
Khúc xạ tồn dư
sau mổ
Bán kính độ cong giác mạc sau mổ (mm)
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
< - 0,5D 8,45 8,35 8,43 8,40
-0,5D →-1D 8,46 8,51 8,44 8,43
-1,25→-2D 8,61 8,68 8,54 8,51
> -2D 8,96 8,64 8,57 8,58

38. KẾT LUẬN
1. Sự thay đổi giác mạc sau phẫu thuật LASIK điều trị cận thị
 ĐDGMTT giảm rõ rệt sau khi pt LASIK, đặc biệt trong tuần
đầu , sau đó tăng lên sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng nhưng
sự thay đổi này không liên quan đến sự thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật 6 tháng.
 CSKXGM giảm rõ rệt sau PT tại các thời điểm. Chỉ số này
tăng lên ở thời điểm 1 tháng so với 1 tuần sau phẫu thuật và
ổn định sau đó.
 BKĐCGM tăng rõ rệt tại các thời điểm sau phẫu thuật. Chỉ số
này giảm đi sau 1 tháng so với 1 tuần sau phẫu thuật và sau
đó không thay đổi nhưng vẫn giảm hơn so với sau phẫu
thuật 1 tuần.

39. KẾT LUẬN
2. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi các chỉ số giác mạc.
 Độ cận thị điều chỉnh càng cao thì ĐDGM và độ cận tồn dư
sau phẫu thuật tăng nhiều hơn theo thời gian .
 Có mối tương quan tuyến tính giữa sự thay đổi ĐDGMTT
với độ cận .
 Có mối tương quan giữa sự thay đổi của ĐDGMTT và sự
thay đổi CSKXGM.
 Độ cận càng cao thì CSKXGM càng giảm nhiều.
 Sự thay đổi CSKXGM cho mỗi Diop khúc xạ điều chỉnh tăng
nếu lượng khúc xạ điều chỉnh thấp và ngược lại
 BKĐCGM sau PT tăng nhiều nếu mức độ cận thị điều chỉnh
tăng.

40. KIẾN NGHỊ
 Cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn và cỡ mẫu
lớn hơn.
 Cần có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của độ dày,
công suất khúc xạ và độ cong của giác mạc trên những
phương tiện khác như OCT, kính sinh hiển vi đồng tiêu… để
nghiên cứu sâu vào chi tiết của các lớp giác mạc.
 Cần có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của cả mặt
trước và mặt sau GM trước và sau PT LASIK.

41. Em xin tr©n träng c¶m
¬n !