Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng.Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt
Basedow mức độ nặng.Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan
tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn
đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện
thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác,
bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp
(bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của
bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt
Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc
mắt [11].
MÃ TÀI LIỆU BQT.YHOC. 00056
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có
bệnh mắt mức độ nặng đe dọathị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do
cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc)
[132]. Đốivới những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp
điều trị duy nhất có hiệu quả [11]. Mục đíchcủa phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm
giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc
mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt.
Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt
Basedow từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch
(1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981)
cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18 phương pháp
phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5]
nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Bệnh viện 103 là
nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị
bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow
mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới
loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới
giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiêncứu ứng dụng
phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedowmức độ nặng” với hai
mục tiêu:

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh
mắt Basedowmức độ nặng
Trang
TRANG PHỤ BÌA i
LỜI CAM ĐOAN ii
LỜI CÁM ƠN .iii
MỤC LỤC iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH x
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG xi
DANH MỤC CÁC HÌNH xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow 3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi 3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp 5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin 7
1.2. Giải phẫu hốc mắt 7
1.2.1. Hốc mắt xương 8
1.2.2. Các mô mềm 10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow 11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow 12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow 14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow 15
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena 15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow 16
1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu
năm 2007 18
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow 19
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow 19
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp 20
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực 20
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh 21

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc 22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính 25
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt 26
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 27
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 28
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng 28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt 29
1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 29
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng 30
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt 34
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam 37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đốitượng nghiên cứu 38
2.1.1. Đốitượng nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 39
2.2.4. Qui trình nghiên cứu 39
2.2.4.1. Trước mổ 39
2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt 40
2.2.4.3. Sau phẫu thuật 44
2.3. Phương tiện nghiên cứu 45
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng 45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 46
2.4. Thu thập số liệu 46
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 46
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân 46
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng 46
2.5. Xử lý số liệu 52
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 54

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp 55
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp 56
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt 57
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt
59
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép
thị thần kinh 60
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt 61
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh 62
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh 63
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng 63
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 64
3.1.10. Tình trạng nhìn đôitrước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do
chèn ép thị thần kinh 66
3.2. Kết quả sau phẫu thuật 67
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt
67
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do lồi mắt 68
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh 69
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần
kinh 70
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do lồi mắt 71
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do chèn ép thị thần kinh 73
3.2.7. Tình trạng nhìn đôitrước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật do lồi mắt 75
3.2.8. Tình trạng nhìn đôitrước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép
thị thần kinh 76
3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu
thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt 77
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp 78
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới 79
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ 81
Chương 4. BÀN LUẬN 83
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 83
4.1.1. Tuổi và giới 83

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp 84
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ 84
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp 85
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ 85
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật 86
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt 87
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 90
4.2.1. Thay đổivề thị lực 90
4.2.2. Thay đổivề độ lồi mắt 92
4.2.3. Tình trạng đĩathị trước và sau phẫu thuật 93
4.2.4. Thay đổinhãn áp sau phẫu thuật 94
4.2.5. Thay đổitình trạng co rút mi dưới 97
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật 99
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt 103
4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ 103
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân 105
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép 106
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng 106
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 107
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật 108
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt 109
4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt
110
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ 121
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cắt thành
xương thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt điều trị
bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí y dược học quân sự, 3, tr. 132-136.
2. Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới trong
phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow”, Tạp chí y dược học
quân sự, 2, tr. 147-150.

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
3. Nguyễn Chiến Thắng, Nguyễn Văn Đàm (2012), “Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, 8, tr.
252-255.
4. Nguyễn Chiến Thắng (2010), “Đánh giá hiệu quả của liệu pháp Glucocorticoid
ở bệnh mắt Basedow giai đoạn viêm”, Y học Việt Nam, 376, tr. 115-119.
5. Nguyễn Chiến Thắng, Nguyễn Văn Đàm (2010), “Đánh giá kết quả phẫu thuật
giảm áp hốc mắt qua 31 trường hợp bệnh mắt Basedow mức độ nặng”, Tạp chí
Y học Quân sự, 7, tr. 74-77.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiêncứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt
điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả
bước đầu đánh giá triệu chứng lồi mắt ở 38 bệnh nhân Basedow được điều trị
kết hợp thuốc kháng giáp và thuốc ức chế miễn dịch”, Kỷ yếu toàn văn công
trình NCKH Hội nghị toàn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các rối loạn chuyển
hoá, Nxb Y học, Hà nội.
2. Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả
bước đầu điều trị nội khoa bệnh lý mắt do Basedow”. Kỷ yếu toàn văn công
trình NCKH Hội nghị toàn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các rối loạn chuyển
hoá, Nxb Y học, Hà nội.
3. Nguyễn Văn Đàm (2002), “Nhân một trường hợp phẫu thuật giảm áp hốc mắt
điều trị giảm thị lực nặng do Basedow”, Báo cáo hội nghị khoa học nhãn khoa
toàn quốc, Hà nội.
4. Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004), “Đánh giá tổn
thương mắt trên bệnh nhân Basedow theo bảng phân độ NOSPECS” , Tạp chí
nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 62-67.
5. Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004), “Nghiên cứu
độ lồi mắt qua thước đo độ lồi Hertel trên 31 bệnh nhân Basedow tại bệnh viện
TW Huế”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 68-72.