Pendokumentasian asuhan kebidanan Neonatus

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “ Y”
BCB / SMK / PBK /SPONTAN
DI BPS NATALIA
23 MARET 2014
No. RM : 14/13
Tanggal lahir : 22 Maret 2014, jam 05.25 Wita
Tanggal kunjungan : 23 Maret 2014, jam 08,00 wita
Tanggal pengkajian : 23 Maret 2014, jam 08.15 wita
Identitas klien
A. Identitas bayi
Nama : Bayi Ny “Y”
Tanggal lahir : 22 Maret 2014 , jam 05,25 Wita
Anak ke : 1
Jenis kelamin: laki-laki
B. Identitas orangtua
Nama : Ny “ Y” / Tn “ M”
Umur : 25 Thn/26 thn
Nikah :1x ± 1 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : PT/SMA
Perkerjaan : IRT/TNI-AD
Alamat : Dusun Macinna, Desa Maduri

2. Subjektif ( S )
1. Hpht 12/6/2013
2. melahirkan tanggal 22 maret 2014 jam 05.25 wita
3. bayi sudah BAB dan BAK
4. ada suara dengkur saat bayi bernafas
5. bayi sering menangis karena asi kurang.
Objektif ( O )
1. HTP : 17 /3/2014
2. Gestasi 40 minggu 5 hari
3. Bayi tampak agak sulit bernafas karena adanya lender pada saluran
pernafasan
4. Tanda- tanda vital
Denyut jantung : 136 x / menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36,7ºc
5. Pengukuran antropometri
PB : 52 cm
LK : 32 cm
LD : 33 cm
LP : 35 cm
BB : 3600 gram
6. Bibir merah dan lembab
7. Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril
8. Warna kulit kemerahan
9. Reflex sucking,rooting,swallowing baik
10. Tonus otot baik,turgor kulit baik
11. jenis kelamin laki-laki,tampak skrotum,ada uretra,anus ada.

3. Analisa Data ( A )
Hari – I,BCB/SMK/PBK/SPT
Penatalaksanaan ( P )
23 Maret 2014 jam 08.30 Wita
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
ibu senang mendengarkan hasil dari pemeriksaan
2. Mengobservasi tanda- tanda infeksi pada bayi
Tidak ada tanda infeksi pada bayi
3. Memandikan bayi dan merawat tali pusat bayi
Bayi telah di mandikan dan tali pusat terbungkus kasa steril
4. Menjaga kehangatan bayi
Bayi dipakaikan baju dan dibungkus dengan kain bersih
5. Membimbing ibu cara menyusui yang benar
Ibu dapat menyusui dengan benar
6. Menganjurkan ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentu
bayi
Ibu mau melaksanakannya
7. Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene bayi
Ibu menganti pakaian dan popok bayi saat basah
8. Melakukan penghisapan lender dengan delee
Bayi dapat bernafas baik
9. Menganjurkan ibu membaringkan bayi dengan posisi miring
Ibu melakukan hal yang dianjurkan
10. Menganjurkan ibu menyendawakan bayi tiap selesai menyusui
Ibu mengusap –usap punggung bayi

4. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “ Y”
BCB / SMK / PBK / SPONTAN
DI BPS NATALIA M.S.ST
24 MARET 2014
Subjektif ( S )
1. Bayi sudah dapat bernafas dengan baik
2. Bayi sering tidur
3. Bayi sudah BAB dan BAK
4. Bayi sering menangis karena asi kurang
Objektif ( O )
1. Tanda- tanda vital
Denyut jantung : 140x/menit
Pernafasan : 40 x/ menit
Suhu : 36,5ºc
2. Berat badan : 3600 gram
3. Bibir merah dan lembab, reflex rooting, sucking dan swallowing baik
4. Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril
5. Kulit mulai terkelupas dan kemerah- merahan
Analisa Data ( A )
BCB/ SMK /PBK/ SPONTAN/Hari ke – II
Penatalaksanaan
24 Maret 2014 jam 08.00 wita
1. Menjelaskan kepada ibu kondisi bayi sehat

5. Ibu senang dengan hasil pemeriksaan
2. Mengobservasi tanda- tanda infeksi tali pusat
Tidak ada tanda- tanda infeksi
3. Menjelaskan ibu tentang kebiasaan tidur bayi
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan ibu menyusui bayi on demand
Ibu menyusui saat tiap 2 jam dan saat bayi menangis
5. Mengajari ibu cara merawat tali pusat bayi
Ibu mengerti cara merawat tali pusat bayi

6. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “ Y”
BCB / SMK / PBK/ SPONTAN
DI BPS NATALIA M. S.ST
25 MARET 2014
Subjektif ( S )
1. Bayi sering lapar
2. Bayi kadang muntah saat setelah menyusui
3. Bayi sudah BAB dan BAK
Objektif ( O )
1. Tanda- tanda vital
Denyut jantung : 135x/menit
Pernafasan : 40x/menit
Suhu : 37ºc
2. Bibir lembab dan merah, reflex rooting, swallowing dan sucking baik
3. Tali pusat mulai kering dan terbungkus kasa steril
4. Reflex moro baik
Analisa data ( A )
BCB/SMK/PBK/ SPONTAN/hari ke III
Penatalaksanaan
25 maret 2014, jam 8.30 wita
1. Menjelaskan ibu hasil pemeriksaan
Ibu senang dengan hasil pemeriksaan
2. Membimbing ibu cara memandikan bayi

7. Ibu dapat memandikan bayi
3. Memberikan kehangatan kepada bayi
Bayi memakai baju dan dibungkus kain bersih
4. Menganjurkan ibu merawat tali pusat bayi dan tidak membumbui
dengan apapun.
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
5. Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene bayinya
Ibu menganti pakaian dan popok bayi tiap basah
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan asi ekslusif
Ibu bersedia memberikan asi ekslusif
7. Menganjurkan ibu untuk mengikuti program imunisasi bayi tiap bulan
Ibu bersedia hadir ke posyandu tiap tanggal 17 untuk imunisasi bayi.