Ibu mengalami masalah susah BAB pada masa nifas hari ke-2 setelah melahirkan melalui vagina di rumah sakit. Pemeriksaan fisik menunjukkan tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat dan kontraksi uterus yang baik beserta adanya luka jahitan di vagina.

1. PADA NY’R’ P1 A0 MASA NIFAS HARI KE-2 DENGAN
MASALAH SUSAH BAB DI RSUD.KAB.MUNA
PADA TANGGAL 3 MEI 2013
NO.Register : 27-25-00
Tanggal Masuk : 01-05-2013 17.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 03-05-2013 07.00 WITA
LANGKAH I .IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama :Ny’ R’ /Tn’ H’
Umur : 21 tahun/28 tahun
Suku : Muna /Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan: SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/Swasta
Pernikahan ke : 1/1(pertama)
Lama Menikah : 1 Tahun
Alamat : La Hontohe
B.DATA BIOLOGIS
1. Keluhan Utama :

2.  Ibu menyatakan susah BAB selama 2 hari
 Ibu menyatakan melahirkan tanggal 02-05-2013
 Ibu menyatakan melahirkan anak pertama dan tidak pernah
keguguran
 Ibu menyatakan ASI nya belum keluar ketika ditekan
 Ibu menyatakan adanya luka jalan lahir yang dijahit
 Ibu menyatakan belum menyusui bayinya
 Ibu menyatakan susah BAK sejak setelah melahirkan
2.Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 02-05-2013
jam 10.00 WITA
b. Sifat Keluhan : Hilang Timbul
c. Lokasi Keluhan : Pada perut
d. Faktor Predisposisi :Persalinan
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh mengganggu
f. Usaha Klien mengatasi keluhan : Istrahat
3. Riwayat Keluhan Yang lalu
a. Imunisasi yang diperoleh : TT 1 kali selama hamil umur kehamilan 6
bulan
b. Penyakit yang diderita : Tidak ada
c. Riwayat opname : Tidak ada
d. Riwayat operasi : Tidak ada
e. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
g. Riwayat alergi obat atau makanan : tidak ada

3. h. Ketergantungan terhadap sesuatu : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) .Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
seperti Hepatitis B,TBC,Hipertensi,PMS (penyakit menular
seksual),HIV/AIDS,Gonorea dan Sifilis
b) Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan
seperti Diabetes Militus (DM),penyakit jantung,Asma,dan
Haemofilia
5. Riwayat Reproduksi
A. Riwayat Haid
1) Menarche : ± 14 Tahun
2) Siklus Haid : 28-30 hari
3) Durasi Haid : 5-6 hari
4) Perlangsungan : Normal
5) Dismenorhoe : Tidak ada
B. Riwayat Obstetri
 Ibu menyatakan tidak ada riwayat penyakit tumor,infeksisaluran
reproduksi maupun penyakit menular seksual
C.Riwayat Kehamilan Sekarang
1) P1A0
2) Haid pertama Haid terakhir tanggal 25-08-2012
3) Tafsiran persalinan tanggal 02-05-2013
4) Ibu menyatakan memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali pada
bidan
5) Ibu menyatakan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali
tidak pada usia kehamilan 6 bulan

4. 6) Sejak amenorhoe ibu tidak pernah mengalami perdarahan dari
jalan lahir ,tidak ada nyeri perut dan mual muntah pada
kehamilan trisemester 1
D.Riwayat persalinan Sekarang
1) Ibu menyatakan masuk tanggal 01-05-2013 pukul 17.30 WITA
2) Kala I
Pada pukul 18.00 WITA pembukaan 3 cm his 4 kali dalam 10
menit.Kala 1 berlangsung ± 12 jam
3) Kala II
Mulai pembukaan lengkap jam 16.30 WITA sampai dengan bayi
lahir jam 17.00 WITA.Bayi lahir secara spontan,presentase
belakang kepala,jenis kelamin perempuan ,berat badan lahir 3000
gram,panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit
kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi baik kala II berlangsung ±
40 detik.
4) Kala III
Berlangsung normal ± 25 menit plasenta dan selaputnya lahir
lengkap jam 17.05 WITA.Perdarahan ± 200 cc, adanya robekan
perineum kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), TFU 2
jari dibawah pusat,perlangsungan kala ± 5 menit, keadaan umum
ibu dan bayi baik.
5) Kala IV
Wak
tu
Tekanan
darah(mmH
g)
Nad
i
Suh
u
Tinggi
fundus
Uteri(TFU
)
Kontr
aksi
Uteru
s
Kandu
ng
Kemih
Darah
yang
keluar
18.0
0
110/70 84×/
men
37º
C
2 jari
bawah
baik Koson
g
±30cc

5. it pusat
19.0
0
110/70 84×/
meni
t
37º 2 jari
bawah
pusat
baik kosong ± 30 cc
20.0
0
110/70 84×/
meni
t
2 jari
bawah
pusat
baik kosong ± 30 cc
21.0
0
110/70 84×/
meni
t
37ºc
c
2 jari
bawah
pusat
baik kosong ± 20 cc
22.0
0
110/70 84×/
meni
t
37ºc 2 jari
bawah
pusat
baik Kosong ±20 cc
23.0
0
110 /70 84×/
meni
t
37ºc 2 jari
bawah
pusat
baik kosong ± 20 cc
E. Riwayat Ginekologi
1. Tidak ada riwayat penyakit tumor
2. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan
F. Riwayat KB
 Ibu menyatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
apapun sejak pernikahannya
G. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
A. Pola Nutrisi
1. Kebiasaan

6.  Pola makan : Teratur
 Jenis makanan : Nasi,ikan,telur, sayur,buah,dan segelas susu
 Frekuensi : 3×/hari
 Nafsu makan : Baik
 Kebutuhan cairan : 7-8 gelas/hari
2.Perubahan setelah melahirkan
 Nafsumakan meningkat dan kebutuhan cairan lebih banyak
yaitu 9-10 gelas sejak melahirkan
B.Kebutuhan Eliminasi
1.BAK
 Kebutuhan sehari-hari
 Frekuensi : 3-4 kali /hari
 Warna/bau: Kuning/Khas amoniak
 Gangguan BAK: Tidak ada
 Setelah Melahirkan : Tidak ada
2.BAB
 Kebutuhan sehari-hari
 Frekuensi : 1 kali /hari
 Warna/bau : Kuning /lunak
 Gangguan BAB : Tidak ada
 Perubahan Setelah Melahirkan ibu belum BAB setelah melahirkan
C.Pola Istrahat / Tidur
 . Kebiasaan Istrahat /tidur sehari-hari
Tidur Siang /istrahat siang : ± 1 jam
Tidur Malam /istrahat malam : ± 8 jam

7.  . Perubahan Setelah melahirkan
Tidur sedikit mengganggu
D.Personal Hiegiene
Kebutuhan sehari-hari
1) Rambut : Keramas 2-3 kali seminggu menggunakan shampo
2) Gigi dan Mulut : 2 kali sehari menggosok gigi setelah sarapan
dan sebelum tidur menggunakan pasta gigi
3) Badan : Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
4) Genitalia dan anus : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap
kali selesai BAB dan BAK
5) Pakaian : Diganti setiap kali kotor dan dan selesai mandi
6) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang dan kotor
 Perubahan setelah melahirkan
Ibu menyatakan belum dapat melakukan personal hiegienenya
sendiri tetapi di bantu oleh bidan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum Ibu baik
 Kesadaran Komposmentis
 Ekspresi wajah meringis ketika ibu merasa kesakitan
 Berat Badan :60 Kg
 Tinggi badan : 150 cm
 LILA : 25,5 cm
2.Pemeriksaan tanda –tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84×/menit
 Suhu : 37,5ºC

8.  Pernapasan : 20×/menit
3. Pemeriksaan Fisik ( inspeksi,palpasi,auskultasi dan palpasi)
a) Kepala dan Rambut
Inspeksi : Kulit Kepala tampak bersih, rambut panjang dan
hitam Palpasi : Rambut tidak rontok,tidak gugur,tidak ada
benjolan
b) Wajah
Inspeksi :Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c) Mata
Inspeksi : Simetris Kiri dan Kanan Konjungtiva Merah
Muda,Sclera tidak ikterus pergerakan bola mata normal
d) Hidung
Inspeksi: : Simetris Kiri dan Kanan tidak ada sekret, tidak
ada polip, tidak ada epistaksis(mimisan)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Telinga
Inspeksi : Simetris Kiri dan Kanan tampak bersih ,lekukan
telinga normal,tidak ada sekret, nampak polister
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f) Gigi dan Mulut
Inspeksi :Bibir lembab tidak pecah-pecah lidah bersih,tidak
ada sariawan dan tidak da karies gigi,gigi lengkap,dan tidak
ada infeksi pada tonsil
g) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe,dan
tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan

9. h) Payudara
Inspeksi: Simetris Kiri dan Kanan putting susu
menonjol,tampak hiperpigmentasi pada aereola mammae
payudara tampak membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri serta ASI
(colostrum) belum keluar bila ditekan
i) Abdomen
Inspeksi :Tidak ada bekas luka operasi,tampak stiae
albicans tonus otot perut tegang pada perut
Palpasi :TFU 1 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
(teraba keras dan bundar)
j) Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices,tampak pengeluaran lochia
rubra dan jalan lahir tampak ada jahitan disekitar
perineum,tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid
k) Ekstremitas Atas dan Bawah
 Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris Kiri dan Kanan jumlah jari lengkap,kuku
bersih dan berwarna merah muda
Palpasi :Tidak ada oedema di punggung tangan
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris Kiri dan Kanan jumlah jari lengkap,kuku
bersih berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi :Tidak ada oedema di tulang pretubia
Perkusi : Refleks patella(+) kiri dan kanan
D. Data Spikologis
1) Ibu menyatakan berharap agar cepat sembuh
2) Adaptasi spikologis baik
3) Ibu dapat berinteraksi dengan orang lain
4) Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya

10. E. Data Sosial
1) Hubungan suami dan keluarga baik
2) Hubungan dengan tetangga serta lingkungan baik
F. Data Spiritual
1) Ibu menyatakan selalu berdoa agar diri dan bayinya selalu sehat
2) Ibu tidak melaksanakanshalat sejak setelah melahirkan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL
Masa Nifas Hari ke-2 dengan masalah susah BAB
1. Masa Nifas hari ke-2
Dasar
Data Subyektif :
 Ibu menyatakan melahirkan tanggal 02-05-2013 jam 17.00
WITA
 Ibu menyatakan adanya luka jalan lahir yang di jahit
Data Obyektif :
 TFU 1 jari bawah pusat
 Tampak pengeluaran Lochia rubra
 kontraksi uterus baik( teraba bundar dan keras)
 Tampak luka jahitan pada jalan lahir masih basah
Analisis dan Interprestasi
 Masa Nifas adalah masa pulihnya kembali alat-alat kandungan yang
dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat
kandungankembali seperti keadaan semula sebelum hamil(Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal)

11.  Pada involusio uterus jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses
proliktik berangsur-angsur akan mengecil dan setiap kalinya tinggi fundus
uteriakan turun ± 1 jari bawah pusat. Perubahan TFU yaitu:
a.Bayi belum lahir TFU setinggi pusat/100 gram
b.Plasenta lahir 2 jari bawah pusat /750 gram
c.1 minggu pertengahan pusat simpisis pubis/150 gram
d.2 minggu tidak teraba diatas simpisis pubis/350 gram
e.6 minggu bertambah kecil /150 gram
f.8 minggu sebesar normal/30 gram
 Lochia adalah pengeluaran cairan yang dikeluarkan uterus melalui
vagina pada masa nifas pengeluaran lochia terdiri dari sel
desidua,verniks caseosa,rambut lanugo,sisa mekonium,sisa darah,dan
keluar di mulai hari pertama sampai hari ketiga
2. P 1 A 0
Dasar
Data Subyektif :
 Ibu menyatakan melahirkan anak pertama dan tidak pernah keguguran
Data Obyektif :
 Terdapat striae albicans pada pemeriksaan abdomen tonus otot perut
tegang
Analisis dan interprestasi
 Adanya striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada dinding
perut ibu berwarna putih yang tumbuh sebagai akibat pecahnya
pembuluh darah pada kehamilan
 Tonus Otot tegang terjadi karena pertama kali mengalami
pereganganakibat kehamilan,hal ini menunjukkan bahwa wanitatersebut
pernah hamil.

12. 3. Susah BAB
Dasar
Data Subyektif:
 Ibu menyatakan belum BAB selama 2 hari
 Ibu menyatakan adanya luka jahitan pada jalan lahir
Data Obyektif:
 Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri
 Tampak ada luka jahitan disekitar perineum,tidak ada udema pada
anus
Analisis dan Interprestasi
Adanya luka /ruptur pada perineum mengakibatkan terputusnya kontuitas
jaringan dimana saraf-saraf perifer ikut terputus juga adanya pengeluaran zat
kimia histamin oleh tubuh, maka reseptor nyeri memberikan respon yang di
hantarkan ke otak sehingga dipersiapkan sebagai rasa nyeri
.Organ reproduksi wanita mengalami perubahan setelah melahirkan bayi
,khususnya pada alat pencernaan.Usus besar akan berangsur kembali dalam
aktivitas normal namun sembelit,konstipasi bisa merupakan masalah yang
berlarut-larut (Panduan Kesehatan dalam Kehamilan: 127)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi sembelit (Constipasi)
LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan kolaborasi dengan
dokter dan pemberian obat-obatan
LANGKAH V.RENCANA ASUHAN