hip arthroplasty

1. KỸ THUẬT THAY KHỚP HÁNG
TS BÙI HỒNG THIÊN KHANH
BV ĐHYD

2. Tổng quan tình hình thay khớp háng và
khớp gối toàn phần
Tại Mỹ :
>193,000 thay khớp háng toàn phần/năm.
>381,000 thay khớp gối toàn phần/năm.
2030 : >750,00 thay khớp háng+thay khớp gối
toàn phần/năm .
Jones, Westby, et al., 2005

3. Thay khớp háng toàn phần :
1970s
 Nhập viện trước
mổ 1-2 ngày
 Nằm tại giường 2-3
ngày sau mổ.
 Chịu lực 1 phần
 Thời gian nằm viện
17 ngày
Hiện nay
 Nhập viện sáng
ngày phẫu thuật
 Vận động ngay
ngày phẫu thuật
hoặc sau 1 ngày.
 Thường có thể chịu
lực theo khả năng
chịu đựng .
 Thời gian nằm viện
< 5 ngày
Và, tương lai… đã là ở đây???........

4. Thay khớp háng
toàn phần Charnley
 Sir John Charnley giới thiệu rộng tãi
thay khớp háng toàn phần vào 1960s
 “…một trong những phát triển trong phẫu thuật thành công nhất
trước đến giờ.”
 Theo dõi 1689 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần Chernley
trong 25 năm(2000 khớp háng được thay) từ 1969 đến 1971 :
◦ 461 bệnh nhân vẫn còn sống
◦ 77,5% không cần mổ lại
◦ 80,9% không cần thay khớp lại hoặc tháo bỏ dụng cụ vì bất kỳ
nguyên nhân gì
◦ 86,5% không cần thay khớp lại hoặc tháo bỏ dụng cụ vì lỏng
do nhiễm trùng

5. Thay khớp háng toàn phần
thông thường
 Thay khớp háng toàn phần thông
thường
 Đường mổ > 10cm
 Lối sau ngoài
 Lối trước ngoài
 Lối ngoài
 Ngang qua mấu chuyển lớn

6. Các đường mổ
 Đường mổ sau ngoài
◦ Trở lại sức dạng bình thường và đi lại
nhanh hơn.
◦ Tỷ lệ trật lại cao hơn các đường mổ khác
 Đường mổ phía ngoài và qua mấu
chuyển lớn
◦ Tỷ lệ đi khập khiễng cao do tổn thương
thần kinh mông hoặc bung vạt cơ mông
Wenz et al., 2002

7. Đường mổ sau ngoài
 Đường mổ sau ngoài bắt
đầu từ 1/3 trước gai chậu
sau trên (B)
 khối cơ mông lớn nằm ở
phía sau nên dễ kéo hơn.
 Bộc lộ ổ cối dễ dàng hơn

8. Đường mổ sau ngoài-kỹ thuật

9. Đường mổ sau ngoài-kỹ thuật

10. Đường mổ sau ngoài-kỹ
thuật
 Nguy cơ tổn thương
thần kinh tọa
 Ổ cối ít hướng ra trước
 Nguy cơ trật khớp háng
ra sau

11. Đường mổ trước ngoài-kỹ thuật
 Ưu điểm
 Đường mổ nhỏ
 Giảm nguy cơ trật khớp háng ra sau
 Phục hồi chức năng sớm hơn

13. Đường mổ nào tối ưu nhất ?
 Một nghiên cứu đánh giá hệ thống
Cochrane đã được thực hiện để xác
định đường mổ tối ưu cho người lớn
hoại tử chỏm.
 Dữ liệu không đầy đủ để đưa đến kết
luận cuối cùng
Jolles & Bogoch, 2006

14. Cơ sinh học khớp nhân tạo
 Khớp háng nhân tạo phải có chức
năng gần giống khớp tự nhiên
 Cố định vững chắc
 Không gây phản ứng mô

15. Cố đinh vững ban đầu
 Theo mặt phẳng
◦ Dọc trục
◦ Trong –ngoài
◦ Trước sau
◦ Theo trục xoay

16. Cố đinh vững ban đầu
 cử động vi thể
◦ < 40 micron
 Kích thích lành xương
◦ 75 micron
 Hình thành mô xơ
◦ > 150 micron
 hình thành mô liên kết
Engh CA, O'Connor D, Jasty M, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH. Quantification of implant micromotion, strain
shielding, and bone resorption with porous-coated anatomic medullary locking femoral prostheses. Clin Orthop.
1992;285:13-29.

17. Neck length – Offset – Muscle power

18. Neck Length
Offset of Head

19. Weight
Abductor Arm

21. Varus Hip
High Offset
Neck Prosthesis

22. PHẪU THUẬT LẤY BỎ CHỎM
 Sau khi bộc lộ khớp
háng, chỏm xương
đùi sẽ được nắn trật
ra khỏi khớp háng.
 Cắt ngang cổ xương
đùi bằng cưa rung.

23. Doa ổ cối
 Làm sạch phần sụn
của ổ cối bằng doa
 Mục đích tạo ổ cối
thành hình bán cầu
vừa khít với phần vỏ
ngoài của khớp nhân
tạo .

25. Đặt ổ cối nhân tạo
 Sử dụng đồ thử trước
để xác định kích thước
của chỏm thật.

26. Chuẩn bị lòng tủy đầu trên xương
đùi
 Lấy bỏ phần ngoài
của cổ xương đùi
và phần trong mấu
chuyển bằng đục
hộp( osteotome)

27. Chuẩn bị lòng tủy đầu trên xương đùi
 Dùng dụng cụ khoan lòng
tủy và ráp thích hợp với
chuôi thật.
 Dùng chuôi thử trước để
xác định kích thuớc, sự vận
động của khớp háng (
offset)

28. Chuẩn bị lòng tủy đầu trên xương
đùi
 A: hứng ngã trước
của chuôi bình
thường
 B: ngã trước quá mức

29. Đặt chuôi khớp háng thật
 Kích thước của chuôi
khích với lòng tủy
xuơng đùi sau khi thử
 Đạt off set và chỏm
nhân tạo thích hợp

30. Khớp cố định bằng xi măng
 Dùng súng bơm xi măng để
bơm vào lòng tủy.

31. Khớp cố định bằng xi măng
 Sau khi xi măng bơm vào
ống tủy, dùng tay ép xi
măng vào bờ xương
 Dùng tay cái ấn chặt để tăng
áp lực bên trong và tránh xi
măng trào ra

32. CÁCH ĐÓNG VẾT MỔ
 tái tạo lại nhóm
cơ xoay đã cắt

33. Biến chứng
 Thuyên tắc mạch sâu (8% to 70%)
 Chiều dài chi không bằng nhau
 Không thẳng trục
 Nhiễm trùng
 Cố định không vững chắc vào xương
 Tổn thương thần kinh
 Trật khớp háng nhân tạo
Otto, 2005

34. Thay lại khớp háng
 Nam giới có tỷ lệ lỏng khớp nhân tạo không do
nhiễm trùng cao gấp 2 lần nữ giới.
 Bệnh nhân bị viêm khớp nhiễm trùng có ít nguy
cơ cần thay khớp lại hơn so với bệnh nhân viêm
khớp xương.
 Bệnh nhân thay khớp háng lúc trẻ có tỷ lệ lỏng ở
ổ cối cao hơn ở xương đùi.
Berry et al., 2002

35. Tổn thương thần kinh
 Tỷ lệ 0.17% trong một nghiên cứu gồm 27,000
bệnh nhân.
 Các yếu tố nguy cơ : Loạn sản khớp háng , viêm
khớp sau chấn thương , đường mổ phía sau , kéo
dài chi > 1,1 cm.
 70% số bệnh nhân tổn thương thần kinh không
hoàn toàn phục hồi được hoàn toàn.
 36% số bệnh nhân tổn thương thần kinh hoàn toàn
phục hồi hoàn toàn sau 21 tháng.
Huo et al., 2006

36. Nguy cơ trật khớp háng
Nghiên cứu hồi cứu
 5459 bệnh nhân thay khớp háng Charnley từ năm
1969 đến 1984 được theo dõi định kỳ đến khi thay lại
khớp hoặc chết .
◦ 4.8% trật khớp háng
◦ Nguy cơ cao trong năm đầu tiên sau phẫu thuật
 Đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhất :
 Nữ, hoại tử chỏm xương đùi, gãy cấp tính, hoặc
không lành xương vùng đầu gần xương đùi .
Berry et al., 2004

37. Trật khớp muộn
 15964 bệnh nhân thay khớp háng từ 1969 
1995
 32% trật khớp háng sau > 5năm (trung bình
11.3 năm )
 Trật khớp háng muộn liên quan tới : Vấn đề chịu
đựng
lâu dài với khớp nhân tạo; chấn thương; sa sút thần kinh;
dụng cụ
có phủ polyethylene hoặc phối hợp các yếu tố.
Image: www.wheelessonline.com/ image8/adihp1.jpg
Knoch et al., 2002

38. Are Hip Precautions
Necessary?
 499 bệnh nhân thay khớp háng qua đường mổ phía
trước ngoài.
 Không có sự giới hạn sau mổ
 3 trường hợp trật khớp trong 6 tuần sau mổ (0,6%)
 Khớp háng vững sau khi được nắn lại .
 Tỷ lệ trật khớp sớm thấp khi sử dụng đường mổ
trước ngoài và không có sự giới hạn nào.
Talbot et al., 2002

39. Điều trị trật khớp háng
 Nghiên cứu hệ thống Cochrane đã
được thực hiện để xác định phương
pháp tốt nhất điều trị trật khớp tái hồi
sau thay khớp háng.
 Không có nghiên cứu nào đáp ứng
được các tiêu chuẩn được đưa ra.
 Khuyến cáo nghiên cứu đa trung tâm.
Khan et al., 2006

40. So sánh có và không có xi măng
 Kỹ thuật có xi măng :
 98% sử dụng được10 năm
 93% sử dụng được 25 năm
 Kỹ thuật không xi măng :
 Giống với các số liệu ở trên đối với dụng cụ ở
xương đùi, và tốt hơn đối với các thành phần ổ
chảo ở thời điểm 15 năm .
 Kỹ thuật không xi măng là phương pháp được sử
dụng nhiều hơn hiện nay, đặc biệt với người trẻ.
Jones, Westby, et al., 2005

41. Chịu lực với thay khớp háng không xi
măng
 Trước đây : không chịu lực và/hoặc
chịu lực một phần.
 Hiện nay : Chịu lực theo khả năng
chịu đựng/chịu lực toàn phần.
 Nguyên lý:
- Không chịu lực hoặc chịu lực một phần tạo áp
lực lên khớp lớn hơn khi chịu lực toàn phần.
- Chịu lực toàn phần không tác động bất lợi lên
phát triển xương vào trong hoặc sự vững của
khớp nhân tạo.
Jones, Westby et al., 2005

42. Điều gì đã thay đổi so với trước?
 Xu hướng ít cứng nhắc hơn và hợp kim trơ
sinh lý hơn.
 Sử dụng các modul lớn hơn
 Nhiều lựa chọn về bề mặt chịu lực khác
nhau
 Thử nghiệm với lớp phủ ceramic có hoạt
tính sinh học làm gia tăng sự phát triển
xương vào trong.
Jones, Westby et al., 2005

43. Sự phát triển bề mặt chịu lực
 Metal-on-polyethylene
 Có vấn đề với hủy xương và mảnh vụn vỡ.
 Metal on cross-linked polyethylene
 Khả năng chống mài mòn lớn hơn.
 Metal-on-metal
 Tỷ lệ mài mòn thấp
 Được sử dụng ngày càng nhiều hơn ở người trẻ, hoạt
động
 Ceramic on cross-linked polyethylene
 Ceramic on ceramic
 Nguy cơ gãy chịu lực của ceramic thấp hơn
Jones, Westby et al., 2005

44. Lựa chọn phương pháp giảm
đau
 So sánh 45 bệnh nhân thay khớp háng toàn
phần (3 nhóm 15 người)
 Giảm đau với sự kiểm soát của bệnh nhân đường tĩnh
mạch bằng morphin .
 Gây tê bao thần kinh đùi liên tục .
 Gây tê ngoài màng cứng liên tục.
 Tất cả 3 nhóm đều có mức độ giảm đau như
nhau và cho phép tập VLTL sớm như nhau .
 Gây tê bao thần kinh đùi liên tục có ít tác dụng
phụ hơn, vì vậy là phương pháp được khuyến
cáo chọn đầu tiên .
Singleyn et al., 2005

45. Các số thang đo kết quả được sử dụng
trong y văn cho thay khớp háng toàn phần.
Harris Hip Score
FIM
Oxford Hip Score
WOMAC
SF-12
HQ-12
Iowa Level of Assistance Scale
12-Item Hip Questionnaire
Visual Analogue Scale

46. Kết quả chung
 Hài lòng với kết quả chung : “tốt”đến“rất
tốt”
 Bệnh nhân thay khớp háng toàn phần có điểm
SF-36 , gần với bình thường hơn so với bệnh
nhân thay khớp gối toàn phần.
 Các yếu tố tiên lượng sự hài lòng với thay
khớp háng toàn phần : lớn tuổi, không sống
một mình, chỉ số điểm khớp háng trước mổ
xấu, thời gian nằm viện ngắn hơn.

47. Điều gì chúng ta không biết?
 Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm
chứng nào được thực hiện để xác định
phác đồ phục hồi chức năng nào là hiệu
quả nhất.
 Không có nghiên cứu tiền cứu nào xác định
lợi ích của VLTL nội viện sau thay khớp
háng toàn phần.
 Không có dữ liệu chuyên biệt nào về dạng
và thời gian giới hạn vận động .

48. Điều gì chúng ta không chắc
chắn?
 Vai trò của hướng dẫn sau mổ :
 Kết quả không hằng định, nhưng các nghiên
cứu đã cho thấy có tác dụng giảm đau sau mổ
, giảm lượng thuốc sử dụng, thời gian nằm
viện, và giảm lo lắng/sợ hãi.
 Hiệu quả của tập vận động sau mổ
 Một số bằng chứng cho thấy tập vận động sau
mổ mang lại lợi ích.
Jones, Westby et al., 2005

49. Điều gì chúng ta không chắc chắn?
 Không xác định được có sự khác
nhau hay không về kết quả lâu dài và
sự hài lòng giữa các bệnh nhân được
tập VLTL tại bệnh viện, ngoại trú hay
tại nhà .
 Nhưng nhiều nghiên cứu hơn đang
được thực hiện.
Jones, Westby et al., 2005

50. Điều chúng ta biết
 Sớm chuyển sang giai đoạn tập VLTL sau
mổ giúp sớm đạt được mục tiêu điều trị .
 Hct quá thấp kéo dài thời gian và chi phí
nằm viện nhưng không ảnh hưởng đến kết
quả chức năng chung. (THA & TKA)
Munin et al. in Jones, Westby et al., 2005
Vincent & Vincent, 2007

51. Điều chúng ta biết
 Giảm chức năng tiếp tục kéo dài đến 2 năm sau
mổ thay khớp háng toàn phần.
Trong 67 bệnh nhân được điều trị thay khớp háng
toàn phần 1 bên (lần đầu hoặc đã thay lại) được tập
VLTL 6-9 tuần đến 1 năm sau mổ :
 47% yếu cơ dạng
 28% co rút cơ
 13% khác chiều dài chi
 12% không thẳng trục
 Xem mục : Các khuyến cáo điều trị
Bhave et al., 2005
Jones, Westby et al., 2005

52. THA xâm lấn tối thiểu
 ĐN chung : đường mổ < 10 cm
 ĐN cụ thể : Các đường mổ không cắt cơ
và gân .
 Một đường mổ xâm lấn tối thiểu (1-MITHA)
 Cải biên đường mổ cũ
 VD : Nửa trên đường mổ sau ngoài hoặc trước
ngoài.
 Có thể cắt ít cân/cơ hoặc không
 Hai đường mổ xâm lấn tối thiểu (2-MITHA)
 Phương pháp mới
 Dùng mặt phẳng gian cơ

53. 2-MITHA
- Đường mổ phía trước : vào cổ xương đùi; cắt cổ và chỏm xương
đùi; đặt dụng cụ ổ cối.
- Đường mổ phía sau : thẳng với trục đùi; đặt thành phần đùi .
(Berry DJ et al., 2003 -
http://ezproxy.twu.edu:2754/cgi/content/full/85/11/2235)

54. Ưu điểm vs. khuyết
 Khả năng phục hồi
nhanh hơn
 Thẩm mỹ hơn
 Ít thấy vị trí mổ
 Phương pháp xâm lấn
tối thiếu được dùng tốt
cho các phẫu thuật
khác
 Bệnh nhân yêu cầu
MITHA
 Khả năng gia tăng biến chứng
 Phẫu trường nhỏ hơn
 Cần sự thành thạo
 Khó thực hiện nghiên cứu mà
không có sai lệch quan sát và
sai lệch lựa chọn.
 Những lợi ích đạt được trong
thời gian ngắn đáng cho việc
gia tăng nguy cơ ?
 Tại sao phải cố định những
cái không bị gãy ? (THA là
một trong những can thiệp
phẫu thuật thành công nhất )
 Thực sự là xâm lấn tối thiểu?
Berry, 2005

55. MITHA thực sự là
xâm lấn tối thiểu ?
 Mardones et al., 2005
 2-MITHA & đường mổ phía sau 1-MITHA thực
hiện trên 10 xác .
 Các tác giả kết luận rằng họ không thể thực
hiện 2-MITHA mà không tổn thương các cơ
dạng, cơ xoay ngoài hoặc cả hai.
 Tổn thương cơ dạng cũng gặp trong mọi
trường hợp 1–MITHA.

56. Đánh giá 2-MITHA
theo Dr. Richard Berger
(Người phát triển 2-MITHA)
 Chỉ định tốt nhất : Phụ nữ gầy với những
thay đổi teo cơ .
 Cần những dụng cụ chuyên biệt.
 Sử dụng màn tăng sáng trong suốt phẫu
thuật.
 Hệ thống hướng dẫn bằng vi tính có thể cải
thiện kỹ thuật.
 Chủ yếu dùng cho không xi măng
 Chi phí cao nhưng thời gian nằm viện và
tập VLTL ngắn hơn .
Berger, 2004

57. Berger: 2-MITHA
 Berger et al., 2004
 100 bệnh nhân 2-MITHA với tổn thương mô mềm
tối thiểu, cắt nhưng không bỏ bao khớp.
 Bắt đầu đi theo sức chịu đựng vào ngay sau
phẫu thuật không có sự giới hạn nào.
 Tất cả các bệnh nhân có thể độc lập di chuyển,
đi lại với nạng, và lên cầu thang trong vòng 23
giờ.

58. Berger: 2-MITHA
 Trung bình sau 6 ngày để bỏ
nạng,không dùng thêm giảm đau thần
kinh, và bắt đầu lái xe.
 Trung bình sau 8 ngày để trở lại công
việc.
 Trung bình sau 9 ngày để không cần
phương tiện hỗ trợ nào khác.
 Trung bình sau 16 ngày để đi bộ ½ dặm.
 Không có trường hợp nhập viện lại, trật
lại, hoặc mổ lại sau 3 tháng theo dõi.

59. 2-MITHA: mặt khác…
 Pagnano et al., 2005
 80 bệnh nhân điều trị với 2-MITHA, so sánh với
đường mổ phía sau chuẩn được thực hiện
trước đó :
 Kết quả chức năng sớm khiêm tốn :
 2.8 ngày nằm viện so với 5,2 ngày ở nhóm
chứng .
 90% d/c’d home vs. 65% in control
 Nhưng có sự cải thiện về giảm đau, khả năng
chịu lực cao hơn so với nhóm chứng, và có lẽ
những điều đó góp phần tạo kết quả tốt hơn.

60. 2-MITHA: mặt khác…
 Pagnano et al., 2005
 Tỷ lệ biến chứng 14%
 5% cần phẫu thuật lại
 Nguy cơ đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi, mập .
 Những thử thách về kỹ thuật không dự đoán
trước được.
 Các biến chứng không chỉ do sự thành thục.
 Tuổi trung bình : 70

61. 1-MITHA
 Woolson et al., 2004
 50 bệnh nhân 1-MITHA so với 85 bệnh nhân
với đường mổ thông thường.
 Không khác biệt về thời gian mổ, lượng máu
mất, tỷ lệ phải truyền máu tại bệnh viện, thời
gian nằm viện hoặc trật khớp.
 1-MITHA có sự gia tăng rõ ràng nguy cơ biến
chứng ở vết thương, đặt vị trí ổ cối không
chính xác, các thành phần ở xương đùi cố định
không tốt.
 Không có lợi ích nào ngoại trừ vết sẹo nhỏ.

62. MITHA
 Những tiến bộ trong lâm sàng đi trước
các chứng cứ.
 Cần có nhiều nghiên cứu hơn .

63. Một lựa chọn phương pháp
nữa
 Tái tạo mặt khớp
(thông thường vs. đường mổ nhỏ)
http://www.totaljoints.info/surface_hip_replace.htm

64. XIN CẢM ƠN !