tổn thương thần kinh ngoại vi

1. THƯƠNG TỐN THẦN KINH NGOẠI VI
41
Nguyễn Đức Phúc
1. Đại cương
Thương tôn thân kinh ở chi có nhiêu mức độ. Một sô ít bị đụng giập nhẹ. Thân
kinh bị liệt tạm thời, chức năng thân kinh bị mất tạm thời nhiêu ngày song vê giải
phẫu thì nguyên vẹn. Thẩn kinh phục hồi sau nhiều ngày, nhiêu tháng. Nhiêu
trường hợp thẩn kinh bị đứt đôi, ỏ phần ngoại vi bị thoái hoá Waller, ỏ phân trung
tâm, các trụ trục thán kinh mọc dân ra, mỗi ngày hơn lmm.
Khi bị đứt, cần kỹ thuật vi phẫu để khâu phục hồi các bó thần kinh. Thương
ton cũ thường cần ghép thần kinh.
2. Nguyên nhân
Hay bị đứt thần kinh ỏ chi trên. Trong cấp cứu thường gặp các vết thương sắc
gọn ỏ phía trước có tay, cang tay làm đứt thần kinh giữa, thần kinh trụ và các gân
gắp. Các vết thương đâm xuyên ở bàn tay cố tay, có vết thương sâu ở bàn tay,
thần kinh bị đến 27%, chấn đoán thường sót nếu bệnh nhân bị say rượu hay là
đứa trẻ.
Chú ý hai loại vết thương:
- Vêt thương có tôc độ thâp: bị thương do dao, vật nhọn, thuỷ tinh... cẩn hỏi
cảm giác chù quan của bệnh nhàn. Khi bệnh nhân kêu tê bì ỏ phía dưới chỗ bị
thương, thần kinh thường bị đứt. Thần kinh bị đứt một phần, khám cảm giác có
thế binh thường, dễ bỏ sót. Khám vận động có thế gần bình thường do có hoạt
động bù trừ. Mặi khác, vết thương có chảy máu, sưng và có the thứ phát gây liệt
thân kinh do chèn ép, không phải do đứt thần kinh.
- vết thương có tốc độ cao: ví dụ do đạn súng trường, do mảnh nổ. Khi tốc độ
cao quá 800m/gy thì tại vết thương có hiện tượng "lỗ hống" với kích thước lớn,
lớn như quả bóng, gày chấn động mạnh, làm liệt thần kinh trong vùng lỗ hống,
dù kim loại không va chạm vào thần kinh. Ví dụ viên đạn bắn gần xuyên qua
cạnh cô, không vỡ xương sống song bị liệt tuỷ.
3. Sinh lý bệnh và phân loại
Đôi vói tình trạng thương tôn dây thân kinh, năm 1943 Seddon đưa ra 3 từ là:
- Neurapraxia: thân kinh bị đụng giập nhẹ gây liệt nhẹ. Nhìn ngoài, sợi thần
kinh vân lành, dẫn truyền thẩn kinh bị phong toà tại chỗ, bị liệt song không có
thoái hoá phân ngoại vi. Liệt chỉ tạm thời may ngày đến may tháng, sau đó được
hôi phục hoàn toàn.
- Axonotm esis: dây thần kinh bị đụng giập nặng, phần ngoại vi bị thoái hoá
hoàn toàn. Nhờ có bao ngoài thần kinh còn nguyên vẹn nên mỗi ngày bó thần
kinh mọc dài ra l-2mm mọc theo đường ống cũ dưới vỏ bao còn lành.
314

2. - Neurotmesis: thần kinh bị đứt rời.
Năm 1951, Sunderland đưa ra 5 mức độ thương tổn thần kinh như sau:
+ Thương tổn độ I: tương đương tình trạng neurapraxia của Seddon.
Tại nơi bị thương tốn, dẫn truyền thần kinh bị phong toả. Dần truyền bị căt
đứt gây liệt, song về giải phẫu, thần kinh vẫn còn nguyên vẹn liên tục.
Các thành phần của thần kinh như thân thần kinh, các trụ trục thẩn kinh đêu
nguyên vẹn. Thần kinh tụ hôi phục sau nhiều tuần đến nhiều tháng.
+ Thương tốn độ II: tương tự axonotmesis.
Dưới chỗ bị thương tốn và có lẽ một đoạn ngắn trên chỗ bị thương tốn bị thoái
hoá Waller. Trụ trục thẩn kinh bị thoái hoá. Song vỏ bao của trụ trục thần kinh và
bao ngoài của cả dây thần kinh còn nguyên vẹn.
Bị liệt, thần kinh được hồi phục là nhờ các trụ trục (Axon) mọc lại từ đẩu
trung tâm. Với thời gian, mọc lại nguyên như cũ. Tốc độ mọc trung bình mỗi ngày
l,2mm. Nhờ các ống than kinh (ống mô nội thần kinh - endoneurium) của từng
sợi thần kinh còn nguyên nên hồi phục thần kinh là hoàn toàn.
Trên lâm sàng chỉ nên theo dõi, sau nhiều tháng liệt sẽ mất đi.
+ Thương tấn độ III:
Các bó thẩn kinh còn liên tục ít có biến dạng song cấu trúc bên trong của bó bị
hỗn loạn. Các Axon, trụ trục thần kinh bị thoái hoá: thoái hoá Waller. Sự liên tục
của các ống mô nội thẩn kinh bị huỷ hoại nên các Axon trụ trục thần kinh mọc
lung tung, tạo ra các nôi tắt chéo...
+ Thương tôn độ IV:
Thân thẩn kinh còn nguyên song các bó thân kinh bị đứt và được thay bằng tố
chức liên kết, tế bào Schwann các trụ trục thần kinh tái tạo, tạo nên một cục thần
kinh (neurome) to.
Như vậy thần kinh còn nguyên song bên trong bị hư hỏng lộn xộn.
+ Thương tốn độ V: thân thần kinh bị đứt rời.
Thương tốn độ IV và độ V là tương đương neurotmesis, không tự nhiên khỏi
mà phải mo khâu nối hay ghép thần kinh.
Mức độ hồi phục thần kinh là chậm, chừng l-2mm mỗi ngày.
4. Một vài vốn đề kỹ thuật
- Khi mố đặt garô hơi, thời gian dưới 30 phút để trong lúc mổ có thể kích thích
thần kinh.
- Cân tránh bóc tách không cần thiết vì sợ sẹo dính xung quanh.
- Dùng kỹ thuật vi phẫu với kính phóng đại và kim chì thích hợp. Mỗi bó thần
kinh khâu ráp tận tận với hai mũi chỉ. Bên ngoài, khâu bao thần kinh.
- Khâu không căng. Khi thẩn kinh bị co, bị khuyết, mất đoạn, thì ghép thần
<inh. Ví dụ nhánh cảm giác có 3 chạc ở nền đốt ngón 3 bị khuyết ghép bằng
ihánh cảm giác có 3 chạc ỏ thân kinh sau bắp chân, với kỹ thuật vi phẫu.
315

3. 5. Khóm thương tổn thần kinh ở chi trên
5.1ẾKhám lâm sàng chung
Khi nhìn toàn thể, chú ý tình trạng bất thường như da bóng, da teo mât nêp
gâp da... chứng tỏ bệnh nhân không dùng đã lâu. Khám lòng bàn tay chai sân khi
lao động nhiều, vết dầu mỡ ỏ bàn tay khi đang lao động. Vùng đâu ngón bị tê mất
cảm giác hay bị bỏng nhẹ, bị cắt đứt da. Bệnh nhân hút thuôc lá nhiêu hay bị bỏng
đẩu ngón.
• Khám chức năng tiết mồ hôi. Do mất thần kinh, vùng da trờ nên khô và
mềm. Nghiệm pháp Ninhydrin sẽ cho thấy vùng mồ hôi. Cho ngâm tay vào nước
ấm, vùng mất thần kinh không nhản lại bình thưòng. Ngãm tay vào nước ấm
40l’C trong nửa giờ bình thường đẩu ngón tay nhăn lại.
ệ Khám vùng cảm giác ỏ chi trên: theo giải phẫu thì thần kinh giữa chi phôi ở
gan tay 3,5 ngón là ngón 1,2,3 và nửa ngón 4. ơ mu tay chi phôi cho da ở đôt cuôi
của ngón tay 1,2,3 và nửa ngón 4.
- Thẩn kinh trụ chi phối mô út và 1,5 ngón là nửa ngón 4 và ngón 5.
- Thần kinh quay chi phối phía mu tay cho 3,5 ngón 1,2,3 và nửa ngón 4, trừ
các đầu ngón.
- Thần kinh quay còn chi phối mặt ngoài bờ quay ban tay, ở mỏ cái.
• Theo lâm sàng ngoại khoa: thì ta khám các thân kinh trên ỏ những vùng
cảm giác riêng biệt, có diện tích da nhỏ hơn nhiêu. Vùng cảm giác riêng biệt là nơi
chi phôi riêng biệt của một dây thân kinh, không có các dây bên cạnh chi phối
lẫn vào.
- Vùng cảm giác riêng biệt của thân kinh giữa là đốt 3 ngón 2 và 3.
- Vùng cảm giác riêng biệt của thần kinh trụ là đốt 2 và 3 ngón út.
- Vùng cảm giác riêng biệt của thần kinh quay là một hình thang nhỏ ở mu
tay, khe ngón 1,2.
• về cử động
- Thẩn kinh giữa: dâu hiệu bàn tay khỉ. Khớp bàn ngón quá duỗi, đầu ngón
co. Mất đối chiều ngón cái với các ngón, cơ gan tay, cơ mô cái teo.
- Thần kinh trụ: dau vuốt trụ. Ngón 4 co nhẹ, ngón 5 co nhiều hơn, khớp bàn
ngón 4-5 quá duôi.
- Thần kinh quay: dấu hiệu cố cò. cẳn g tay mất ngửa, cổ tay rủ cổ cò. Gấp
40-50° không duôi thăng 0° được. Khớp bàn đốt 1 ngón tay dài gấp 50° không
duỗi thăng khớp bàn ngón, các đôt 2 và 3 ngón tay gấp duỗi bình thường nhờ cơ
liên cốt và cơ lành.
Ngón cái mất dạn^, mất duỗi.
5.2. Liệt đám rối thần kinh cánh tay
Năm 1900, William Thorburn mo khâu đầu tiên có kết quà. Đám rối là các sợi
của €5,6,7,811.
316

4. 5.2.1. Nguyên nhân
- vết thương vào đám rối, tai biến sản khoa.
- Lực kéo vào đám rối.
Trên xương đòn dễ bị do chấn thương trực tiếp, gậy đánh vào nên cô, do ngã
xe máy, do tai nạn ô tô gây căng giãn, dầu rơi xa vai - cổ:
+ Thương ton trên hạch.
+ Thương ton dưới hạch.
Dưới xương đòn thường do gãy xương vùng vai, căng giãn do trật vai ra trước.
Dùng điện cơ phát hiện 45-65% trật vai ra trước bị thân kinh. Hay bị do thê thao:
đá bóng, vật, bóng bầu dục. Thần kinh bị chèn ép hay bị kéo, làm yếu dạng vai, tê
mặt ngoài cánh tay trên.
5.2.2. Thương tôn thân kinh
Bảng 41.1. Thương tốn thẩn kinh
Bị ỏ rễ Bị ở co Mất co năng Mất càm giác
C5-6
(Erb)
Delta, trên gai
Dưới gai, nhị đầu
Cánh tay trước
Quạ cánh tay
Ngửa dải
Duỗi cổ tay
Xoay ngoài vai
Dạng gấp cánh tay
Gấp khuỷu
Duỗi cổ tay
Ngón cái và ngốn 2
C5-6-7 Nhưtrên, thêm tam đầu
Duỗi cổ tay dài
Duỗi cổ tay dài
Ruồi cổ tay ngắn
Gấp cổ tay quay
Duỗi chung các ngón
Duỗi dài ngón cái
Gấp ngắn ngón cái
Dạng ngắn ngón cái
Như trên thêm:
Mấtduỗi:
- Khuỷu
- Cổ tay
- Ngón tay
-N gón cái
Nhưtrênthêm ngón 3
C8-T1 Giun liêr, cốt
Mõ cải
Mô út
Gápchung nông
Gấp chung sâu
Gấp dài ngốn cái
Liệigấp ngònvà
ngón cái liệt cơ
nội tại ngón 3,4
Ngón 4,5
C5-T1 Tấtcà chi trên Tấtcà Mất hết cám giác trử
cánh tay phía trong
5.2.3. Hướng xử trí
Nối thần kinh liên sườn với thần kinh cánh tay, phục hồi cử động gấp khuỷu,
;hi chức năng bàn tay còn một ít.
317

5. 5.3.1. Đại cương
Thần kinh quay nằm sâu qua rãnh xoắn sát thân xương cánh tay, được lớp cơ
dày bảo vệ, khó bị thương. Đối với việc gãy kín thân xương cánh tav, gãy 1/3 trên,
thường thần kinh không việc gì. Gãy ở 1/3 giữa thằn kinh quay có thê bị liệt do
căng giãn, do chán thương trực tiếp. Gãy chéo ngắn ớ chỗ nối 1/3 giữa với 1/3
dưới hay bị liệt thần kinh quay. Gãy xương cánh tay có liệt thẩn kinh quay hâu hết
điều trị báo tồn, không cần mo vì 95% là liệt quay được hồi phục. Hàng tháng cẩn
theo dõi tinh trạng liệt với điện cơ đồ. Thông thường chờ ngoài 3 tháng, khi xương
đã liền, mà liệt thần kinh không hồi phục thì mo thăm dò thần kinh. Hoặc than
kinh bị liệt tăng lẻn do dính vào xơ sẹo, dính vào can xương, thì chỉ định mô gỡ
dính, chuyển thần kinh ra chỗ có bụng cơ mềm mại.
Chi định mổ kiểm tra thần kinh cắp cứu:
- Gãy hở.
- Nghi đứt thần kinh.
- Nghi thần kinh bị kẹt vào mành xương gãy.
5.3.2. Lâm sàng
- Cang tay sáp, mât ngứa.
- Cố tay rủ hình cô cò, mất duỗi thắng.
- Khớp đốt bàn, đốt ngón 1 (MP) gấp chừng 50° mất duỗi thang.
- Đôt 2 và 3 các ngón dài gâp duỗi bình thường nhờ cơ giun và cơ liên cốt.
- Mât dạng và duỗi ngón cái.
- Tê, mât cám giác ỏ vùng chi phôi riêng biệt của thẩn kinh quay ỏ mu tay,
khe ngón 1-2.
Vùng này còn cám giác: liệt nhẹ, sẽ tự hồi phục.
Vùng này mất cám giác: liệt nặng.
Thân kinh bị giập nặng, bị đứt rời.
5.3.3. Mõ chuyến gân cho liệt thần kinh quay
Chi định mô chuyên gân khi liệt quay đã lâu, liệt ngoài 6 tháng khòng hôi phục.
Trong khi chờ đợi mo chuyến gàn, cần:
- Tập tăng cường sức cơ các cơ lành đem chuyến.
- Tập duỗi thụ động tất cả các ngón tay và duỗi cố tay. Chống co rút cơ, chống
cứng khớp. Dặt nẹp duỗi bàn ngón lúc nghỉ.
- Hướng dân cho bệnh nhân cách làm mém các khớp.
Các kỹ thuật chuvẽn gân: có nhiéu cách:
• K ỹ thuật chuyên gân phô biên nhất như sau:
- Dùng cơ sấp tròn chuyến cho cơ duỗi cố tay quay ngăn, giúp duỗi chủ động
khớp cố tay.
5.3. Liệt thần kinh quay
318

6. - Dùng cơ gan tay bé chuyến cho cơ duỗi chung các ngón.
- Dùng cơ gan tay lốn chuyền cho cơ duỗi dài ngón cái.
- Còn đói với đốt bàn 1 thì dùng cơ dạng dài ngón cái và ca duỗi ngắn ngón
cái cố định gân cho ngón cái dạng ra.
Kết quả cùa kỹ thuật này là tốt.
• Chuyến gân theo Boyes
Chuyển sắp tròn cho duỗi cô tay quay ngăn và duỗi cô tay quay dài.
Chuyển gấp chung nông ngón 3 cho duỗi chung các ngón.
Chuyển gấp chung nông ngón 4 cho duỗi riêng ngón 2.
Chuyển gan tay lớn cho dạng dài ngón cái và duỗi ngan ngón cái.
• Chuyến gãn theo Star-Brand-Tsuge
Chuyển sắp tròn cho duỗi cố tay quay ngắn.
Chuyển gan tay lớn cho duỗi chung các ngón.
Chuyến gan tay bé cho duỗi dài ngón cái.
5.4. Liệt thần kinh giữa
Liệt thắp thần kinh giữa do các vết thương ở vùng 5, trên nep gấp cố tay do
ngã vào kính, do dao cắt... Lúc này gân gấp bị cắt đứt chu không phải là cơ bị liệt.
BỊ liệt chủ yếu do vết thương vào mô cái làm liệt các cơ giun 1và II. Do vết thương
khóng the đối chiếu ngón cái được, không the cầm bằng đối chiếu ngón cái với các
ngón được, không mỏ đóng bang chìa k.hoá được. Một dạng lâm sàng đặc biệt của
liệt thần kinh giữa là hội chứng ống cố tay. Thẩn kinh giữa bị chít trong ống
xương và dây chằng vòng trước cô tay.
Đối với liệt thần kinh giữa cao hơn, ỏ giữa cang tay thì cơ sấp vuông bị liệt,
động tác sắp cang tay bị ảnh hưởng.
Khi thần kinh giữa bị đứt ờ 1/3 dưới, 1/3 giữa hay 1/3 trên cang tay thì sẽ bị
tẽ bì gan tay và ngón tay ở 3,5 ngón là ngón cái, ngón 2,3 và nửa ngón 4. Vùng
cám giác riêng biệt của thần kinh giữa là da ở đốt 3 ngón 2 và 3.
Đê hiện rõ vùng mất cảm giác thân kinh có thê làm nghiệm pháp Ninhydrin
theo Moberg. Bị đứt thần kinh dưới 6 tháng cần mo gỡ dính thần kinh khâu, ghép
thâ« kinh, khi bị liệt cân tập sớm, tránh cho ngón cái khỏi bị khép và xoay ngoài.
Ệ Đê phục hổi khá năng gấp ngón có các k ỹ thuật sau:
Yêu cẩu:
- Quay ngón cái sang phía trước gan tay, nham tạo đối chiếu ngón cái, túc là
múp ngón 1 và 2 đối chiếu được vối nhau.
- Tạo tư thê dạng ngón cái.
Kỹ thuật chính: theo Royle-Thompson dùng gâp chung nông cùa ngón 4 (còn
lành do thân kinh trụ) chuyến vào đầu nông của gân gap ngắn ngón cái và cơ đối
chiêu ngón cái.
Chuyên ẹan gấp nông dưới da ngón 4 sang khứp đốt bàn - ngón cái (MP),
khoan qua cố đốt bàn 1.
319

7. Kỹ thuật Bunnell: kinh điển từ 1938 nhằm tạo ra sự đối chiếu ngón cái:
- Lấy gân ở xương đậu chuyến cho ngón cái ờ tại khớp bàn ngón, chuyên
dưới da.
- Lấy gân gấp nông của ngón 3 tạo đối chiếu ngón cái qua một lô khoan ỏ đôt
bàn 1, phía mu và phía trụ. Gân chuyến qua dưới da gan tay.
Cuối cùng, khi bị liệt cao thần kinh giữa có thể mổ cứng khỏp ờ khớp bàn
ngón, tạo tư thế đối chiếu.
Có khi tạo lại cảm giác da bàng cách dùng một đảo da có cảm giác nguyên
vẹn, chuyển đáo da này với cuống thẩn kinh của nó, chuyến sang vị trí đâu ngón
1 và 2 nơi tiếp xúc.
5.5. Liệt thần kinh trụ
5.1.1. Khi bị thương ton nhánh sâu của thần kinh trụ ở gan tay sẽ bị liệt các cơ liên
cốt và cơ giun III và IV, liệt bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái và cơ khép ngón cái.
Hậu quả là ỏ ngón 4-5, không gấp được khớp đốt bàn - ngón tay, còn ờ các
khớp gian đốt ngón lại bị co, không duỗi được, tạo nên hình ãnh ngón tay vuốt trụ
ỏ ngón 4,5 gây mất cảm giác ỏ mô út và ngón 5 và nứa ngón 4. Mất cảm giác riêng
biệt của thần kinh trụ ở đôt 2,3 ngón 5.
Ta có thê liệt kê các dâu hiệu liệt vận động như sau, khi bị liệt thân kinh trụ:
- Liệt cơ liên côt, mât gâp đôt 1 các ngón.
- Liệt cơ giun ngón 4-5 mât gâp ớ khớp đôt bàn ngón tay (MP) và khớp gian
đốt gần (PIP).
- Liệt cơ khép ngón cái: mất kẹp bên ngón cái (kẹp chia khoá).
- Bẹt cung gan tay, teo mô út.
- Mât một phân gáp cô tay do liệt cơ gâp cô tay trụ.
- Ngón 4,5 duỗi không gấp được ỏ khớp bàn ngón.
5.2.2. Điều trị
- Kỹ thuật Zancoli: vào khớp bàn ngón (MP), mổ bao khớp bàn ngón ở ròng
rọc Al, lấy một hình thang ỏ dây chằng ngang sâu tại khớp bàn ngón, vạt dây
chăng này hình thang có cuông nuôi ỏ đau ngoại vi, gấp khớp bàn ngón, khâu cố
định vạt dãy chằng lên cao, lên cổ đốt bàn. Nhờ vạt này giữ cho khớp bàn ngón ờ
ngón 5 ỏ tư thế gấp nhẹ nên ngón tay duỗi thang ra được mất vuốt trụ.
- Kỹ thuật Bunnell: dùng một đoạn gân duỗi dài ngón 2, rút khỏi dãy chằng
vòng mu tay, ghép nối dài vào gân gan tay lớn.
- Kỹ thuật Boyes: dùng cơ ngửa dài ghép thêm đoạn gân rời, cho qua khe đốt
bàn giữa 3-4 và khâu vào lồi cú, dạng ngón cái, nhàm giúp khép ngón cái, giúp
cho khá năng cầm chìa khoá.
320

8. 5. Khám thương tổn thần kinh ở chi dưới
6.1. Liệt thần kinh hông to
Có thể gặp sau chấn thương trật khớp háng hay gãy đùi.
Đôi khi do tai biến của tiêm mông sai kỹ thuật.
Liệt các cơ sau đùi, cơ cang chân. Hay bị loét thủng gót chân (mal períorans)
io mất cảm giác và rối loạn dinh dưỡng.
Thương tốn dưới 1 năm, chì định mo thăm dò thần kinh.
Thương tốn đã lâu, mang nẹp chỉnh hình đối vỏi bệnh nhân trẻ, mổ hàn 3
(hóp cổ chân.
6.2. Liệt thần kinh cang chân
Liệt mất các cơ sau bắp chân, gây ra bàn chân gót. Xương gót đứng dọc.
Không có cơ nào thay được cơ tam đầu cang chân liệt.
Chỉ định hàn khớp sên gót và mang giầy chỉnh hình.
6.3. Liệt thần kinh mác
Gây bàn chân đố, vẹo trong với bước đi vạt tép.
Neu có vết thương ở mặt ngoài, dưới gối nghi do sẹo dính: mo gỡ dính, kiểm
ra thẩn kinh.
Trường hợp liệt các cơ mác và cơ chày trước, mo chuyến gán, giữ cho cố chân
lược vuông. Thường dùng gân cơ chày sau, chuyên qua cửa sô màng liên cốt cố
tịnh vào phía trước ngoài bàn chân giữ cho bàn chân được vông góc theo sinh lý.
ít khi chỉ định hàn 3 khớp cố chân. Có thế chuyến gân cơ chày trước ra phía
Igoài bàn chân. Hoặc phôi hợp chuyên gân với hàn khớp sên - gót.
-CTC H 321