Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ghép xương khối

50 views

Published on

ghép xương khối 13.3.2019
The Art of Block Grafting

Published in: Health & Medicine
  • DOWNLOAD FULL BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL doc Ebook here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL doc Ebook here { https://tinyurl.com/y8nn3gmc } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Be the first to like this

Ghép xương khối

  1. 1. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 1 GHÉP XƯƠNG KHỐI: TỔNG QUAN QUI TRÌNH PHẪU THUẬT PHỤC HỒI KHUYẾT HỔNG SỐNG HÀM Nicholas Toscano, Nicholas Shumaker và Dan Holtzclaw Dịch: BS. Lê Hải Triều Thuật ngữ Anh – Việt: Bone block grafting: Ghép xương khối Alveolar ridge: Sống hàm Donor site: Vị trí cho ghép Recipient site: Vị trí nhận ghép Recipient bed: Nền nhận ghép Guided bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn Particulate GBR: Ghép xương hạt Freeze Dried Bone Allograft (FDBA): Xương ghép đồng loại đông khô Bone integration: Tích hợp xương Edentulous ridge augmentation: Tăng kích thước sống hàm mất răng Symphysis region: Vùng cằm Pressure dressing: Băng ép Tóm tắt Tiêu sống hàm sau mất răng là một hiện tượng thường gặp. Sau khi một răng bị nhổ, sống hàm sẽ giảm chiều rộng và chiều cao một cách nhanh chóng, mất khoảng 50% chiều rộng trong năm đầu tiên, 2/3 trong số đó mất trong 3 tháng đầu. Trong thực hành lâm sàng thường gặp các trường hợp mất một răng mà không được thay thế bởi implant hoặc phục hình lại răng sau một khoảng thời gian khá dài. Do đó đòi hỏi phải tăng kích thước sống hàm để làm tăng thể tích xương trước khi đặt implant và làm phục hình. Mục tiêu của bài này là tổng quan lại các kỹ thuật ghép xương khối hiện đại sử dụng xương lấy từ vùng cằm, vùng cành lên xương hàm dưới để phục hồi lại sống hàm trước khi đặt implant. Chỉ định, thuận lợi và bất lợi của mỗi vị trí lấy xương , và kỹ thuật phẫu thuật cần thiết để đạt kết quả tối ưu được đưa ra để thảo luận. Các kỹ thuật trước đây còn khá thô sơ, bài này đưa ra các kỹ thuật hiện đại với những nguyên tắc tái tạo xương có hướng dẫn đảm bảo sự tiêu xương tối thiểu trong lúc implant tích hợp xương, tiết kiệm thời gian, chi phí. Từ khóa: Bone augmentation, ramus, symphysis, dental implants.
  2. 2. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 2 GIỚI THIỆU Tiêu sống hàm sau mất răng là một hiện tượng thường gặp. Sau khi một răng bị nhổ, sống hàm sẽ giảm chiều rộng và chiều cao một cách nhanh chóng, mất khoảng 50% chiều rộng trong năm đầu tiên, 2/3 trong số đó mất trong 3 tháng đầu.[1] Phục hình được nâng đỡ trên implants hiện nay là một phương thức điều trị hiệu quả và được chấp nhận rộng rãi đối với các trường hợp mất răng bán phần hay toàn bộ.[2] Trong thực hành lâm sàng thường gặp các trường hợp mất một răng mà không được thay thế bởi implant. Thật không may khi bệnh nhân muốn phục hồi lại răng bằng implant nhưng đến sau một khoảng thời gian dài sau khi răng bị nhổ. Do đó đòi hỏi phải tăng kích thước sống hàm để làm tăng thể tích xương trước khi đặt implant và làm phục hình. Một số phương pháp điều trị cũng đã được mô tả để tăng kích thước phần xương của sống hàm mất răng trước khi đặt implant. Bao gồm tái tạo xương có hướng dẫn (guided bone regeneration) [3] có hoặc không có ghép xương hạt (particulate bone grafting),[4],[5] chẻ sống hàm (ridge splitting), [6],[7] tạo xương kéo giãn (distraction osteogenesis),[8] chỉnh nha di chuyển răng qua vùng sống hàm thiếu xương.[9] và ghép xương khối được lấy trong miệng, ngoài mặt hoặc từ nguồn xương đồng chủng (allogeneic).[10-15], [26] Mỗi phương thức điều trị có chỉ định, chống chỉ định, cũng như thuận lợi và bất lợi của nó. Tăng kích thước sống hàm mất răng sử dụng xương khối lấy từ vùng cằm và vùng cành lên của xương hàm dưới là kỹ thuật có nhiều ưu điểm: 1. Thể tích xương ổ theo chiều ngang tăng lên đến 7.5mm, so với kỹ thuật ghép xương hạt chỉ tăng được 4.5mm.[5],[16] 2. Tích hợp nhanh cho phép tiếp nhận implant sớm, thường trong 3-4 tháng so với 6-9 tháng với kỹ thuật ghép xương hạt.[5,12,16,17] 3. Mật độ xương tối ưu cho sự ổn định của implant do mảnh ghép có tính chất xương vỏ. 4. Duy trì khoảng không gian trong suốt quá trình lành thương đảm bảo được hình dạng và sự ổn định của khối xương ghép mà không bị biến dạng.[17] 5. Vị trí cho xương ghép tại chổ không phải dùng nguồn xương tự thân ngoài miệng.[26] Mục tiêu của bài này là tổng quan lại các kỹ thuật ghép xương khối hiện đại sử dụng xương lấy từ vùng cằm, vùng cành lên xương hàm dưới để phục hồi lại sống hàm trước khi đặt implant. Chỉ định, thuận lợi và bất lợi của mỗi vị trí lấy xương , và kỹ thuật phẫu thuật cần thiết để đạt kết quả tối ưu được đưa ra để thảo luận. Các kỹ thuật trước đây còn khá thô sơ, bài này đưa ra các kỹ thuật hiện đại với những nguyên tắc tái tạo xương có hướng dẫn đảm bảo sự tiêu xương tối thiểu trong lúc implant tích hợp xương, tiết kiệm thời gian, chi phí. TỔNG QUAN Vùng cằm và vùng cành lên là nguồn cho xương rất tốt để có được lần lượt khối xương vỏ-xốp và khối xương vỏ nguyên chất để làm tăng kích thước sống hàm. Vùng cằm cung cấp lượng xương đủ để làm tăng kích thước sống hàm 4-6mm theo chiều ngang, và lên đến 4mm theo chiều dọc, đủ độ dài cho vùng thiếu hổng lên đến 3 răng.[12,18] Kích thước khối xương lấy từ vùng này trung bình là 10 mm (chiều cao) x
  3. 3. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 3 15 mm (chiều rộng) x 6 mm (độ dày), thể tích xương trung bình khoảng 860 mm3 .[19] Vùng cằm cho thể tích xương ghép lớn hơn 50% so với vùng cành lên, và đường tiếp cận để phẫu thuật lại dễ dàng hơn.[20] Miếng ghép vùng cằm trung bình có khoảng 65% xương vỏ và 36% xương xốp, khác với vùng cành lên gần như 100% là xương vỏ.[19] Xương vỏ-xốp lấy từ vùng cằm tạo điều kiện cho sự tăng trưởng vào bên trong của mạch máu được nhanh hơn khi khối xương được ghép, dẫn đến tích hợp nhanh hơn và bị tiêu xương ít hơn trong quá trình liền xương.[21] Hơn nữa, khối xương được lấy từ vùng này được tạo thành theo cơ chế cốt hóa màng (intramembranous mechanisms) (trong miệng) cho thấy sự tái phân bố mạch máu nhanh hơn xương tạo thành theo con đường cốt hóa trong sụn (endochondrally) (ngoài miệng).[22] Khối xương ghép từ vùng cành lên có thể cung cấp lượng xương đủ để tăng kích thích một vùng khoảng 2-3 răng. Chiều ngang cũng như chiều dọc được làm tăng 3-4 mm.[17, 23-25] Khối xương vỏ vùng cành lên có bề dày tối đa là 4 mm, cho một miếng ghép hình chữ nhật với chiều dài có thể đạt đến 35 mm và chiều cao lên đến 10mm, tùy vào giải phẫu của từng bệnh nhân. Giới hạn của kích thước khối xương lấy từ vùng cành lên thường được quyết định bởi sự tiếp cận trên lâm sàng, ngoài các cấu trúc như mỏm vẹt, kênh răng dưới, các răng cối lớn, và bề rộng của vùng phía sau xương hàm dưới.[17,23-25] Do đó lấy xương vùng này đòi hỏi việc lập kế hoạch trước phẫu thuật cẩn thận để đảm bảo lấy đủ kích thước khối xương. Tỷ lệ thành công của ghép xương khối từ vùng cằm và vùng cành lên không được báo cáo riêng trong y văn, mà thường gom chung lại với nhau để báo cáo tỷ lệ thành công. Tuy nhiên, trong các dữ liệu này tỷ lệ thành công được báo cáo là 87-100%, với sự thành công được định nghĩa là đủ xương để đặt implant. [11,18,20,26] THUẬN LỢI VÀ BẤT LỢI Ghép xương khối lấy từ vùng cằm có nhiều thuận lợi, tuy nhiên cũng có một số bất lợi mà người thực hành lâm sàng phải lưu ý khi chọn vùng này để lấy xương. Biến chứng hậu phẫu được báo cáo và có lẽ là mối quan tâm lớn nhất ở vùng này. Misch nhận thấy có 10.7% bệnh nhân bị hở vết thương (incision dehiscence) ở vị trí lấy xương, 9.6% tê tạm thời đến 6 tháng, và 29% thay đổi cảm giác các răng cửa dưới.[20] Sụp cằm (Chin ptosis) ảnh hưởng thẩm mỹ thường là mối quan tâm khi lấy xương ở vùng cằm, tuy nhiên sự xuất hiện những thay đổi thẩm mỹ sau phẫu thuật không được tìm thấy trong hầu hết các bài báo đã xuất bản.[20],[27-29] Một nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài cho thấy có đến 13% bệnh nhân bị mất cảm giác kéo dài khu trú ở vùng cằm, tuy nhiên khi được hỏi thì tất cả bệnh nhân đều trả lời họ không cảm thấy khó chịu.[28] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy có một khuyết hổng xương nhỏ trên X quang ở vùng cằm tồn tại sau khi vết thương lành, tuy nhiên nó không ảnh hưởng đến thẩm mỹ.[29] Các biến chứng sau khi lấy xương ghép ở vùng cằm là tối thiểu, và nó cao hơn lấy xương ghép ở vùng cành lên và do đó điều này phải được xem xét để chọn lựa kỹ thuật nhằm đạt được chiều cao sống hàm như mong muốn cần cho cấy ghép implant. Lấy xương ở vùng cành lên ít biến chứng hậu phẫu hơn so với vùng cằm (Bảng 1). [23],[24],[30],[31] Misch nhận thấy trong 50 ca ghép xương khối lấy ở vùng cành lên đều không có biến chứng sau 6 tháng lành thương. Hở vết thương ở cành lên xảy ra với tần suất tương đối ít. Ngoài ra, khả năng nhận thức các rối loạn thần kinh cảm giác ở mô mềm vùng này của bệnh nhân ít hơn so với môi dưới và cằm.[20],[23],[24] Mặc dù
  4. 4. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 4 đường rạch dọc theo đường chéo ngoài có thể làm tổn thương thần kinh miệng (buccal nerve), nhưng hiếm thấy những báo cáo về tình trạng mất cảm giác sau phẫu thuật ở niêm mạc má và hầu như không được bệnh nhân chú ý đến. [20] Ngược lại với các răng cửa ở vùng cằm, các răng cối lớn đều không thay đổi cảm giác sau khi lấy xương khối ở vùng cành lên. [23],[24],[30],[31] Tiêu miếng ghép trong lúc lành thương ở vị trí nhận ghép luôn luôn xảy ra với bất kỳ thủ thuật ghép xương khối nào.[32] Tiêu xương xảy ra ở cả xương ghép lấy từ vùng cằm và vùng cành lên với kỹ thuật hiện đại, tuy nhiên tỷ lệ được báo cáo là rất ít từ 0-25% trong giai đoạn lành thương.[12],[13],[17],[20],[23-25] Với các kỹ thuật được mô tả trong bài này, tác giả nhân thấy gần như không có tiêu xương lúc lành thương trong đa số các trường hợp. Bảng 1: So sánh ghép xương khối lấy từ vùng cằm với vùng cành lên Vị trí cho ghép Thể tích xương Loại xương Biến chứng hậu phẫu Vùng cằm ~ 5-10 cc Dày ~ 4-7 mm Dài ~ 2 cm Cao ~ 1 cm Xương vỏ - xương xốp  Thay đổi cảm giác răng cửa = 29%  Tê tạm thời = 9.6%  Hở vết thương = 10.7%  Sụp cằm  Môi không tự chủ (Lip incontinence) Vùng cành lên ~ 5 cc Dày ~ 4 mm Dài ~ 3 cm Cao ~ 1 cm Hầu hết là xương vỏ  Tổn thương thần kinh răng dưới  Tổn thương thần kinh miệng  Khít hàm  Gãy xương hàm Bảng 1: So sánh ghép xương khối lấy từ vùng cằm với vùng cành lên (tt) Vị trí cho ghép Tiêu xương Chỉ định Chống chỉ định Thuận lợi Bất lợi Vùng cằm 0-25% . Tăng kích thước sống hàm để đặt implant (xương khối hoặc xương hạt). . Nguồn xương hạt để tái tạo mô nha chu hoặc nâng xoang. Không đủ 3- 5mm “vùng an toàn” đối với thần kinh cằm, bờ dưới và chóp các răng cửa dưới . Chất lượng xương. . Khả năng lấy được tủy xương hạn chế sau khi lấy khối xương. . Biến chứng hậu phẫu nhiều hơn. . Ảnh hưởng thầm mỹ (sụp cằm). Vùng cành lên Khoảng cách giữa vị trí cho xương và thần kinh răng dưới không >1.5cm . Hầu hết là xương vỏ. . Không ảnh hưởng thẩm mỹ. . Đường tiếp cận. . Hầu hết là xương vỏ. ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT Đánh giá trước phẫu thuật chính xác là yếu tố quyết định sự thành công của việc lấy xương ghép ở vùng cằm và vùng cành lên. Cũng giống như bất kỳ phẫu thuật nào, cần hỏi bệnh sử đầy đủ. Các thủ thuật chọn lọc (Elective procedures) để điều trị cho bệnh
  5. 5. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 5 nhân mất răng bán phần thường được dành cho người có phân loại thể trạng ASA1 hoặc ASA2, tức là gồm những người khỏe mạnh hoặc người có bệnh toàn thân nhẹ đến vừa được kiểm soát tốt.[33] Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng hay không được kiểm soát nên được điều trị ổn định với BS chuyên khoa trước khi làm thủ thuật này. BS lâm sàng nên tiến hành thủ thuật một cách thận trọng đối với bệnh nhân hút thuốc lá, cũng như bệnh nhân mắc bệnh chuyển hóa như đái tháo đường loãng xương, suy giảm miễn dịch, điều này sẽ ảnh hưởng đến sự chuyển hóa của xương và sự lành thương. Khám lâm sàng bao gồm khám ngoài mặt để loại trừ bất cứ khiếm khuyết nào về thẩm mỹ, chức năng hay thần kinh có sẵn từ trước. Khám trong miệng nên bắt đầu với việc đánh giá vị trí nhận ghép, để đảm bảo vùng cho ghép (cằm, cành lên) có thể cung cấp đủ thể tích xương cần cho việc đặt implant sau này như mong muốn. Test độ sống của tủy các răng trước và răng sau dưới để đảm bảo không có hoại tử tủy hay bệnh lý vùng quanh chóp trước đó tồn tại gần vị trí lấy xương hay nhận xương. Đối với miếng ghép vùng cằm, nên đánh giá vị trí bám dính của cơ cằm, tình trạng nha chu, sâu răng, tình trạng nội nha của các răng trước dưới. Đo bề rộng (width) và độ dày của nướu dính ở các răng cửa dưới và độ sâu của ngách hành lang vùng răng trước dưới giúp lựa chọn đường rạch thích hợp. Đối với miếng ghép vùng cành lên, đánh giá lâm sàng là quan trọng để xác định vị trí thần kinh răng dưới, thần kinh cằm có liên quan đến việc lấy xương và vị trí nhận ghép. Tình trạng nha chu, sâu răng, nội nha của các răng sau dưới cũng nên được đánh giá. Phim X quang là cực kỳ quan trọng để đánh giá liệu có đủ xương để lấy không ở những bệnh nhân có giải phẫu vùng cằm/cành lên đặc biệt. Trước phẫu thuật ít nhất phải có các phim 1) phim toàn cảnh để xác định các cấu trúc lân cận, 2) phim quanh chóp các răng trước/ răng sau dưới để loại trừ bệnh lý vùng quanh chóp, 3) phim sọ nghiêng để đánh giá bề dày xương và chất lượng xương vùng cằm. Ngoài ra, việc đánh giá bằng CT thông thường hay cone-beam CT được khuyến cáo để đánh giá tốt nhất bề dày và chất lượng xương vùng cằm/cành lên trên toàn bộ chiều dài và chiều rộng của vị trí lấy xương, cũng như vị trí nhận ghép. Chụp phim X quang để đảm bảo việc lấy và cố định xương ghép với kích thước và độ dày mong muốn không xâm lấn các cấu trúc sống xung quanh như lổ cằm (gồm cả quai cằm), thần kinh răng dưới, chóp các răng trước dưới, bờ dưới xương hàm dưới, và xương vỏ phía lưỡi của vùng cằm. Đối với miếng ghép vùng cằm, cần tôn trọng “Qui tắc 5” trong đánh giá và thực hiện lấy xương (Hình 1). Qui tắc này yêu cầu có ít nhất 5mm xương hiện diện ở phía ngoài bờ khối xương được cắt và các cấu trúc xung quanh, để có một bờ xương an toàn phòng ngừa biến chứng.[34] Độ dày xương vùng cằm được đo từ phim sọ nghiêng phải đủ để thu được khối xương có kích thước mong muốn mà không xâm lấn phần xương vỏ phía lưỡi. Đối với miếng ghép vùng cành lên, điều quan trọng là đánh giá khoảng cách từ đường chéo ngoài đến mặt trên của kênh răng dưới. Khoảng cách tối thiểu 10mm là cần thiết để lấy xương ghép một cách an toàn mà không làm tổn thương thần kinh răng dưới. Khi đo khoảng cách này trên phim toàn cảnh (2 chiều), bác sĩ lâm sàng phải biết rằng đường chéo ngoài, nơi xương ghép thường được lấy, không phải lúc nào cũng là điểm
  6. 6. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 6 cao nhất của vùng này. Ngoài ra cần xác định răng 8 ngầm hay chân răng còn sót có thể làm cho việc lấy xương trở nên phức tạp. Hình 1: “Qui tắc 5” trong lấy xương ghép vùng cằm tôn trọng các cấu trúc sống xung quanh để phòng ngừa tổn thương đến bộ răng, sự chi phối cảm giác của thần kinh cằm, và bờ dưới xương hàm dưới. Hình 2: Ba kiểu đường rạch để tiếp cận vùng cằm: đường rạch trong khe nướu, đường rạch ở nướu dính, đường rạch ở đáy hành lang. CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT Trước ngày phẫu thuật, bệnh nhân phải được cho uống kháng sinh và steroids để phòng ngừa sưng viêm và nhiễm trùng hậu phẫu. Steroid có thể dùng methylprednisone hoặc dexamethasone bắt đầu từ ngày trước phẫu thuật.[35] Nghiên cứu cho thấy rằng khi dùng steroid trước phẫu thuật, thì tác dụng kháng viêm sau phẫu thuật lớn hơn rất nhiều.[35],[36] Kháng sinh được kê toa trước phẫu thuật do trong lúc phẫu thuật hầu hết vi khuẩn miệng dĩ nhiên được đưa vào trong xương. Có thuốc kháng sinh trong máu trước phẫu thuật tức là cục máu đông mới hình thành xung quanh vị trí ghép có chứa thuốc trong giai đoạn lành thương ban đầu, giúp cơ thể loại bỏ vi khuẩn miệng được đưa vào trong lúc phẫu thuật. Các kháng sinh phổ rộng như Penicillin hay Doxycycline được khuyến cáo. Phẫu thuật ghép xương khối có thể là rất đáng sợ đối với nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên thủ thuật này chỉ được thực hiện dưới gây tê, việc dùng thuốc tê đối với bệnh nhân phải được đánh giá trên cơ sở từng trường hợp. Vô cảm bao gồm chỉ gây tê, uống thuốc an thần, tiêm tĩnh mạch thuốc an thần nhẹ (conscious sedation), hoặc gây mê.
  7. 7. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 7 Việc kiểm soát nhiễm khuẩn trong phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Lật vạt và đóng vạt trong thủ thuật làm tăng kích thước sống hàm có liên quan đến việc bộc lộ và đi vào nhiều khoang giải phẫu như khoang dưới cằm, dưới hàm, dưới lưỡi, má và khoang răng nanh, điều này có thể đặt bệnh nhân vào nguy cơ bị chèn ép đường thở hoặc lây lan nhiễm trùng đến não nếu có biến chứng hậu phẫu xảy ra. Phòng ngừa các biến chứng này là rất quan trọng. Việc kiểm soát nhiễm khuẩn gồm sử dụng khăn mổ, áo choàng vô trùng, bơm rửa trong miệng với chlorhexidine 0.12% trước phẫu thuật, cũng như sát khuẩn da quanh miệng với dung dịch sát khuẩn, như chlorhexidine 4%/cồn. VỊ TRÍ NHẬN GHÉP Vị trí nhận ghép nên được tiếp cận trước khi bắt đầu phẫu thuật ở vị trí cho ghép. Trình tự này rất quan trọng để vị trí nhận ghép có thể được đo lường và đánh giá rồi mới quyết định kích thước, thể tích và hình dạng của khối xương cần thiết để đạt được kết quả như mong muốn. Dùng máng hướng dẫn phẫu thuật (surgical guide), cho biết vị trí đặt implant sau cùng, là hữu ích để đánh giá số lượng và vị trí miếng ghép. Rạch trên đỉnh sống hàm, lật vạt dày toàn bộ là phương pháp hay dùng ở vị trí nhận ghép. Đường rạch và bóc tách phải đủ rộng để nhận toàn bộ miếng ghép, và đủ để đóng vết thương thụ động (passive closure). Khi khối xương cần lấy đã được đo đạc, có thể phủ gạc ẩm lên vị trí nhận ghép trong lúc lấy xương ở vị trí cho ghép. LẤY XƯƠNG GHÉP TỪ VÙNG CẰM Đi vào vùng cằm bằng 1 trong 3 đường rạch: 1) trong khe nướu, 2) nướu dính, 3) hành lang (Hình 2). Tiếp cận đường khe nướu và nướu dính có lợi ích là giảm được hở vết thương sau phẫu thuật và chảy máu trong lúc phẫu thuật so với tiếp cận đường hành lang, tuy nhiên hai kỹ thuật này bị hạn chế bởi tình huống lâm sàng. Tiếp cận với đường rạch trong khe nướu đòi hỏi các răng không có bệnh nha chu trước đó, không có phục hình mão do đường rạch sẽ làm lộ bờ mão. Lựa chọn kỹ thuật rạch nên dựa vào các dấu chứng lâm sàng và sự ưu thích bác sĩ, vì tất cả các phương pháp đều cho lối vào thuận lợi như nhau đến vùng cằm. Bảng 2: Đường rạch để lấy xương ghép vùng cằm (Gapski 2001) [37] Đường rạch Trong khe nướu Nướu dính Hành lang Chỉ định - Hành lang nông. - Cơ cằm căng. - Mô nha chu khỏe mạnh. - Cần có 3mm nướu sừng hóa. - Các răng cửa dưới bị tổn thương do bệnh nha chu. - Mão trên răng cửa dưới - Hành lang sâu. Thuận lợi - Giảm chảy máu. - Giảm chấn thương. - Banh vạt dễ. - Phòng ngừa tụt nướu. - Giảm chảy máu. - Giảm chấn thương. - Banh vạt dễ. - Khâu đóng dễ. - Khả năng làm tổn thương mô nha chu ít nhất. Bất lợi - Có khả năng tụt nướu và tiêu mào xương ổ. - Lộ bờ mão (nếu có). - Để lại sẹo. - Cần đường rạch giảm căng. - Tụt nướu có thể nếu có nứt chân răng (root dehiscences). - Khó khâu (phải khâu lớp cơ). - Tăng hở vết thương. - Tăng chảy máu. - Tăng phù nề.
  8. 8. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 8 Với đường rạch trong khe nướu và ở nướu dính thì sử dụng vạt dày toàn bộ (vạt niêm mạc-màng xương), tách cơ cằm với màng xương khi bóc tách đến bờ dưới xương hàm dưới. Khi thực hiện đường rạch ở hành lang, cần một cách tiếp cận có yêu cầu về mặt kỹ thuật nhiều hơn. Đường rạch này được thực hiện ngang qua niêm mạc phía dưới đường nối nướu-niêm mạc (mucogingival junction) 1-2mm sau đó bóc tách vạt bán phần (partial thickness dissection) về phía chóp 3mm để bảo tồn 3mm màng xương và các sợi cơ cằm trên xương, điều này được dùng để tái bám dính cơ cằm về sau. Bên dưới điểm này, rạch và bóc tách vạt dày toàn bộ (full thickness reflection). Khi thực hiện cần chú ý cẩn thận vị trí của dây thần kinh cằm để tránh cắt đứt dây thần kinh khi rạch mở rộng ra 2 bên. Tôn trọng qui tắc 5, nguy cơ cắt đứt dây thần kinh ít nhất khi sử dụng đường rạch trong khe nướu. Bóc tách mô mềm ra khỏi xương với cây bóc tách đặt bên dưới màng xương. Tiếp tục cho đến khi thấy lổ cằm và đạt đến bờ dưới xương hàm dưới. Lấy xương khối được bắt đầu khi các cấu trúc này đã được xác định. Kết hợp với đo đạc trên X quang từ cạnh cắn hoặc đường nối men-xê măng (CEJ) của các răng trước dưới, áp dụng “qui tắc 5” để xác định vùng đích (target area) an toàn. Trước khi bắt đầu cắt xương, vị trí nhận ghép cần được đo đạc lại và chuyển sang cho vùng cằm để biết kích thước khối xương mong muốn bằng cách đánh dấu ở 4 góc của khối xương. Pikos đề nghị chu vi khối xương được lấy nên >2mm so với kích thước được đo ở vùng nhận ghép để cho phép tạo đường viền (contouring) khối xương sau khi lấy ra.[2] Khi lấy xương ở vùng cằm tránh xâm phạm lồi cằm (mental protuberance). Nếu cần thiết có thể lấy 2 khối xương ở 2 bên đường giữa, để lại một phần xương 3mm ở giữa để nâng đỡ cho cằm.[12] Cắt xương có thể được thực hiện với mũi khoan, cưa saggital, hoặc piezotome. Hai dụng cụ sau được ưu thích hơn mũi khoan do bề rộng của lưỡi cắt hẹp, giảm thiểu được mất xương trong quá trình cắt. Trong khi hầu hết các mũi khoan có đường kính nhỏ nhất là 1mm, thì việc sử dụng cưa saggital hoặc piezotome cho ra đường cắt có bề rộng nhỏ chỉ 0.5-0.7mm, điều này giúp bảo tồn xương và cũng ít làm chấn thương xương hơn.[38],[39] Cắt xương xuyên qua lớp xương vỏ, độ sâu của lưỡi cắt phải tương ứng với bề rộng được đo trên phim sọ nghiêng trước phẫu thuật để tránh xâm phạm xương vỏ phía lưỡi (Hình 3). Đầu tận cùng của mỗi đường cắt quanh khối xương phải cắt qua nhau như hình “chữ x” để đảm bảo khối xương được giải phóng hoàn toàn. Khi cắt xương xong, dùng cây đục nhỏ (chisels) đục theo chu vi đường cắt xương và bắt đầu tách khối xương vỏ-xương xốp ra khỏi xương nền bên dưới (Hình 4, 5). Cần cẩn thận và kiên nhẫn khi tách lấy khối xương để bảo tồn toàn bộ thể tích khối xương. Nạy tách quá mạnh có thể làm gãy khối xương ghép. Sau khi lấy được khối xương, đặt sponge collagen tự tiêu vào vị trí cho ghép để cầm máu (Hình 6). Ngoài ra, vị trí cho xương ghép có thể được ghép với xương đồng loại đông khô (Freeze Dried Bone Allograft: FDBA) nếu muốn, đặc biệt trong các trường hợp lấy khối xương ghép có kích thước lớn. Khâu đóng ở vị trí cho ghép phụ thuộc vào đường rạch đã sử dụng. Khâu đường rạch ở hành lang trước hết dùng chỉ tự tiêu khâu chắc chắn cơ cằm vào lớp màng xương/cơ dày 3mm còn lại trên xương lúc rạch ban đầu. Niêm mạc bên trên sau đó được đóng kín với mũi liên tục có khóa. (Hình 10) Đối với đường rạch trong khe nướu và nướu dính, cơ
  9. 9. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 9 cằm vẫn còn dính với màng xương và không cần khâu. Khâu mũi rời ở vùng gai nướu (đường rạch trong khe nướu) hoặc dọc theo đường rạch ở nướu dính. Dùng băng ép ngoài mặt (như elastic chin-cup) ở vùng cằm trong 48-72 giờ sau phẫu thuật để ngăn chặn chảy máu và thúc đẩy sự lành thương ban đầu, điều này hỗ trợ cho sự tái bám dính (reattachment) của cơ cằm. Hình 3: Cắt khối xương vùng cằm với cưa lưỡi dày 0.7mm. Khối xương được lấy nằm phía bên phải đường giữa, tránh xâm phạm lồi cằm. Hình 4: Khối xương được nới lỏng với búa và đục. Đường cắt xung quanh khối xương được vạch lại với cây đục và bề rộng của cây đục được dùng để tách khối xương ra khỏi nền xương xốp. Hình 5: Khi khối xương đã được giải phóng với lực tách, nó có thể được nâng lên với cây đục cong. Dùng lực quá mức ở giai đoạn này sẽ làm khối xương không được giải phóng hoàn toàn và nguy cơ gãy khối xương. Hình 6: Sau khi lấy được khối xương ghép, vị trí cho ghép được nhồi với sponge collagen tự tiêu để cầm máu hemostasis. Vị trí này cũng có thể được ghép với xương hạt.
  10. 10. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 10 Hình 7: Khối xương được tạo hình cẩn thận để ổn định và khít sát trong nền nhận ghép. Cẩn thận tránh làm miếng ghép bị giảm kích thước quá mức. Hình 8: Khối xương ghép được cố định với ít nhất 2 vít để ổn định và chống xoay. Vít cố định chỉ nên ép vào khối xương, ren không gài vào khối xương. Khoan tạo lỗ chảy máu ở nền nhận ghép trước khi cố định. Hình 9: Xung quanh khối xương ghép được ghép với xương khô đông lạnh (freeze dried bone allograft: FDBA), toàn bộ miếng ghép được phủ với một màng collagen, kéo dài ra khỏi khối xương ghép 3mm theo mọi hướng. Hình 10: Khâu đóng vùng cho ghép. Hình 11: Khối xương ghép lành thương tốt sau 4 tháng, tiêu xương tối thiểu.
  11. 11. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 11 LẤY XƯƠNG KHỐI VÙNG CÀNH LÊN Lấy xương khối vùng cành lên có những đặc điểm tương tự như cắt chẻ dọc cành lên (sagittal split ramus osteotomy) (Hình 14-17). Đường rạch đi vào vùng cành lên có thể được thực hiện bằng 2 cách: 1) Đường rạch ở hành lang 2) đường rạch trong khe nướu. Đường rạch ở hành lang bắt đầu ở hành lang má, phía trong đường chéo ngoài, kéo dài ra trước và ra ngoài đến gối hậu nha (retromolar pad) (Hình 18, 19). Kỹ thuật này có ưu điểm là không xâm phạm đến mô nha chu của các răng kế bên. Đường rạch trong khe nướu bắt đầu ở khe nướu quanh các răng cối lớn dưới, sau đó đến góc ngoài xa của R7 dọc theo đường chéo ngoài. Kỹ thuật rạch trong khe nướu có lợi khi vị trí nhận ghép ở gần, chẳng hạn như vùng R6 dưới. Bất kệ chọn đường rạch nào, thì đường rạch lên trên cành lên không được cao hơn mức mặt phẳng nhai. Điều này làm giảm thiểu khả năng cắt đứt nhánh má của thần kinh mặt, động mạch má hoặc làm lộ khối mỡ má. Sau khi rạch, bóc tách vạt dày toàn bộ dưới màng xương (sub-periosteal full thickness flap), bộc lộ mặt trước-ngoài của cành lên. Vạt có thể được đẩy lên trên dọc theo đường chéo ngoài và bờ trước cành lên với dụng cụ banh cành lên (ramus retractor) hay Ramus Stripper đến nền mỏm vẹt (Hình 20, 21). Dùng kẹp Coronoid Clamp giữ mô để có phẫu trường rộng nhất. Thủ thuật cắt xương cành lên được thực hiện tương tự như ở vùng cằm như cắt qua lớp xương vỏ, đường cắt ở các góc của khối xương cắt qua nhau theo hình chữ “X” để đảm bảo khối xương được cắt rời ra. Cũng như lấy xương ở vùng cằm, việc cắt xương được thực hiện với mũi khoan, cưa áp điện (piezoelectric saw), và cưa, 2 loại sau có thuận lợi là cắt bảo tồn mô hơn. [38], [39] Hình 12: Đặt implant vào vùng ghép. Hình 13: Đặt abutment và gắn phục hình sau cùng. Hình 14: Vùng R22 có khiếm khuyết mào xương ổ loại I theo phân loại của Siebert (1983) (nhìn từ trước). Hình 15: Khiếm khuyết mào xương ổ loại I Siebert vùng R22 nhìn phía cạnh cắn.
  12. 12. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 12 Cắt xương ở cành lên được bắt đầu ở trước và dưới mỏm vẹt tại nơi có độ dày thích hợp. Thứ tự các đường cắt xương là trên (Superior), trước (Anterior), sau (Posterior), và cuối cùng là dưới (Inferior) => “SAPI”. Xác định trên X quang vị trí của ống răng dưới so với đường chéo ngoài và mặt trước của cành lên phải được thực hiện trước khi bắt đầu cắt xương. Đường cắt phía trên nên thể hiện được độ dài và độ dày mong muốn của khối xương. Đường cắt này thường được thực hiện ở phía trong đường chéo ngoài khoảng 4 mm, có thể lên đến 6 mm tùy giải phẫu từng bệnh nhân. Nó có thể được kéo dài ra trước cho đến mặt xa của R6, tùy vào giải phẫu học tại chổ. Đường cắt dọc trước và sau song song nhau với độ dài và bề rộng mong muốn, giới hạn dưới của chúng là vị trí giải phẫu của ống răng dưới, cấu trúc này quyết định bề rộng khối xương (block width) (Hình 22). Hình 16: Lật vạt vùng R22 bộc lộ khiếm khuyết xương trước khi ghép. Hình 17: Phạm vi khiếm khuyết xương cần được ghép (nhìn từ trước). Hình 18: Dùng bút đánh dấu vị trí đường rạch ở hành lang. Hình 19: Đường rạch ở hành lang bộc lộ vùng lấy xương (dùng bút đánh dấu vùng lấy xương).
  13. 13. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 13 Đường cắt phía dưới sẽ cắt 2 đường cắt dọc sau và trước. Đường cắt cuối cùng này thường không nên xuyên qua xương vỏ, nó chỉ để tạo ra một cái khía (score line) để dễ tách khối xương hơn (out-fracture) khi lấy khối xương ghép cuối cùng. Tránh làm thủng toàn bộ xương vỏ ở đường cắt phía dưới do nó gần với ống răng dưới trong nhiều trường hợp. Những nhà lâm sàng có nhiều kinh nghiệm có thể cắt đường này đứt hoàn toàn xương vỏ; tuy nhiên cần thận trọng với việc làm này. Khi cắt xương xong, dùng cây đục để vạch lại (re-trace) từ từ mỗi đường cắt và để đảm bảo đường cắt cắt đứt xương vỏ hoàn toàn. Cần cẩn thận để cây đục không xuyên ra ngoài lớp xương vỏ và phòng ngừa gãy cành tươi khối xương ghép. Kiểm soát tốt cây đục là quan trọng do thần kinh răng dưới nằm trong xương xốp bên dưới vùng lấy xương. Tiếp theo, một cây đục có bản rộng hay cây nạy Potts được đặt vào và nạy một cách cẩn thận để nới lỏng khối xương. Kỹ thuật dùng 2 cây đục (double chisel technique) cũng có thể được dùng để khối xương dễ gãy ra hơn (out-fracture) trong khi cũng bảo vệ được bản xương phía lưỡi và thần kinh răng dưới khỏi chấn thương (Hình 23-25). Sau khi lấy được khối xương, bất kỳ góc cạnh sắc nhọn nào xung quanh vùng cành lên đều phải được làm nhẵn với mũi khoan tròn hay dũa xương. Băng cầm máu hoặc PRP (platelet rich plasma) có thể được đặt vào trong vùng cho ghép. Ngoài ra, miếng ghép xương đồng chủng dạng hạt (particulate bone allograft) (như FDBA) cũng có thể được đặt vào vùng khuyết hỗng, đặc biệt trong trường hợp lấy khối xương có kích thước lớn (Hình 26-28). Khâu đóng vùng cho ghép tốt nhất với mũi rời hoặc mũi đệm ngang (horizontal mattress suture) liên tục với chỉ tự tiêu để lộn các mép vết thương ra duy trì sự lành thương nguyên phát (primary closure) (Hình 29). Hình 20: Ramus Stripper được sản xuất bởi KLS Martin, Tuttlingen, Đức. Hình 21: Ramus Stripper được dùng để tách màng xương ra khỏi đường chéo ngoài để có lối vào vùng lấy xương rộng nhất.
  14. 14. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 14 Hình 22: Đường cắt xương bằng cưa. Hình 23: Khối xương ghép được tách ra với cây đục bằng động tác gõ nhẹ. Hình 24: Vùng cành lên sau khi lấy khối xương. Hình 25: Khối xương ghép trước khi được cố định vào vị trí nhận ghép. Hình 26: Khối xương ghép được cố định với 2 vít KLS.
  15. 15. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 15 CHUẨN BỊ KHỐI XƯƠNG, CỐ ĐỊNH VÀ KHÂU ĐÓNG VỊ TRÍ NHẬN GHÉP Cố định khối xương về cơ bản là giống nhau dù nguồn cho ghép là cành lên hay vùng cằm. Bảo quản khối xương trong khay chứa nước muối sinh lý vô trùng, điều chỉnh khối xương với mũi khoan tròn, tay khoan thẳng, giữ chặt khối xương với kẹp hemostats được thiết kế riêng cho mục đích kẹp giữ khối xương (Hình 7). Khối xương trước hết phải được tạo hình lại cho phù hợp với vị trí nhận ghép. Khối xương ghép nên được điều chỉnh sao cho nó nằm phẳng trên vị trí nhận ghép và khít kín với xương nền bên dưới. Cẩn thận không làm giảm quá mức kích thước khối xương để đạt được sự khít sát này. Hoặc nếu việc điều chỉnh nhiều khối xương là cần thiết, thì cũng có thể tạo hình lại vị trí nhận ghép. Khi sự ổn định và sự tiếp xúc khít sát đã đạt được, vị trí đặt vít cố định nên được lựa chọn và khối xương nên được khoan thủng theo kiểu ép cho chắc (“lagged” fashion) với một mũi khoan xoắn ốc (twist drill) có đường kính lớn hơn đường kính của vít cuối cùng để các ren của vít cố định sẽ không gài vào (engage) khối xương, mà chỉ gài vào xương vỏ của nền nhận ghép. Dùng ít nhất 2 vít, do sự bất động hoàn toàn của miếng ghép trong suốt quá trình lành thương là một yếu tố quan trọng trong thành công của tích hợp xương. [40] Khối xương nên được giữ vững chắc tại chổ nhận ghép với kẹp hemostat lớn và vị trí đặt vít thứ nhất được khoan với mũi khoan xoắn ốc có kích thước thích hợp. Sau đó dùng cây đo túi nướu đặt vào trong lổ khoan này để giữ vị trí, và lổ đặt vít thứ hai được sửa soạn. Khối xương sau đó được lấy ra, và bắt đầu khoan tạo lổ chảy máu ở nền nhận ghép với mũi khoan có đường kính nhỏ (1.0mm) để tối ưu hóa sự cung cấp máu và tạo xương Hình 27: Khối xương ghép được cố định nhìn phía bên. Hình 28: Khối xương ghép được cố định tại chổ và tiếp tục được đục lổ để ghép FDBA và PRP. Trước đó, việc khoan tạo lổ chảy máy xuyên qua khối xương ghép đến nền nhận ghép bên dưới đã được thực hiện để tạo nguồn cấp máu cho khối xương. Hình 29: Khối xương ghép được phủ với màng Ossix và vạt được đặt lại để đóng thụ động (passive closure) và được khâu kín.
  16. 16. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 16 mới xung quanh miếng ghép mới.[41] Kích thước mũi khoan nhỏ sẽ cho phép phẫu thuật viên phân biệt các lổ này với 2 lổ đặt vít. Khối xương sau đó được đặt lại và vít thứ nhất được đặt vào nhưng không siết chặt hoàn toàn. Khi cả 2 vít được đặt, chúng được siết chặt để đảm bảo khối xương ổn định trong nền nhận ghép. Không siết chặt quá mức và làm gãy khối xương (Hình 8). Ngoài ra, chính khối xương ghép cũng được đục lổ để tạo điều kiện cho sự tăng trưởng của mạch máu (vascular ingrowth), tuy nhiên điều này ít cần thiết đối với miếng ghép lấy từ vùng cằm do nó đã có nền xương xốp. Giải phóng vạt (flap release) để đảm bảo đóng kín thụ động (passive closure) miếng ghép, và cho phép thời gian cầm máu xảy ra sau khi rạch giải phóng màng xương, trước khi đặt thêm vào vật liệu ghép dạng hạt (particulate graft material) và một màng ngăn (barrier membrane). Đường rạch giải phóng màng xương điển hình thường đủ để khâu đóng, tuy nhiên đối với miếng ghép lớn cần giải phóng cơ hàm móng, và/hoặc dùng vạt bán phần (superficial split thickness flap).[42] Vùng xung quanh khối xương ghép sau đó được đục lổ và được ghép với xương hạt (particulate bone graft), tốt nhất là miếng ghép khoáng hóa (mineralized graft) như FDBA hoặc xương bò vô cơ (anorganic bovine bone), có thể trộn với các yếu tố tăng trưởng để cải thiện sự lành thương và tái tạo xương như huyết tương giàu tiểu cầu (platelet rich plasma: PRP), EMD (enamel matrix derivative), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu tái tổ hợp (recombinant human platelet derived growth factor: rh- PDGF), hay BMP-2 (bone morphogenic protein-2).[43-45] Sau đó phủ lên miếng ghép một màng ngăn để ngăn sự tăng trưởng của biểu mô và mô liên kết vào bên trong xương mới đang tích hợp. (Hình 9) Màng nên kéo dài ra khỏi bờ miếng ghép ít nhất 3mm. Các nghiên cứu so sánh đã cho thấy sự tiêu xương ít xảy ra hơn khi sử dụng màng kết hợp với ghép xương khối.[32],[46] Khâu đóng vị trí nhận ghép là quan trọng để ghép thành công. Hở vết thương vùng nhận ghép có liên quan đến sự tiêu miếng ghép nhiều hoặc tiêu hoàn toàn xương ghép. Chỉ khâu nên dùng loại một sợi, không bện (nonwicking monofilament type), như ePTFE (extended polytetrafluoroethylene). Đóng thụ động (Passive closure) đường rạch ở mào xương ổ trực tiếp trên khối xương ghép với mũi khâu đệm ngang làm lộn mép vết thương ra ngoài. Mép vết thương được lộn ra và đỉnh sống hàm sau đó được khâu với mũi rời theo chiều dài của nó. Hình 30: Khối xương ghép sau 4 tháng. Hình 31: Khối xương ghép sau 4 tháng lành thương sau khi tháo vít cố định.
  17. 17. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 17 CHĂM SÓC HẬU PHẪU Dùng thuốc sau phẫu thuật để kiểm soát đau, sưng, nhiễm trùng. Kê toa một NSAID và một thuốc giảm đau gây nghiện như hydrocodone và acetaminophen là đủ để kiểm soát đau trong hầu hết các trường hợp. Tiếp tục dùng steroid toàn thân (đã dùng trước phẫu thuật) 5 ngày sau phẫu thuật. Cũng tiếp tục dùng kháng sinh sau phẫu thuật. Chỉ khâu nên được giữ lại miễn là nó còn giữ ổn định được vết thương, trong nhiều trường hợp có thể giữ chỉ đến 14 ngày.[47] Theo dõi sau phẫu thuật tình trạng hở vết thương vùng nhận ghép kèm lộ màng, lộ xương ghép và hở vết thương vùng cho ghép. Xử trí bao gồm theo dõi chặt chẽ, bao phủ kháng sinh tiếp tục, bôi Chlorhexidine gluconate 0.12% với tăm bông nhiều lần/ngày.[48] ĐẶT IMPLANT Sau giai đoạn lành thương ban đầu, miếng ghép vùng cằm và vùng cành lên nên được để cho trưởng thành trong 4-5 tháng trước khi được bộc lộ và cắm implant.[12],[20] Trong giai đoạn lành thương, sự toàn vẹn của khối xương ghép có thể được đánh giá trên X quang. Rạch lại đường rạch đã dùng ở lần phẫu thuật trước để bộc lộ vùng xương đã được ghép. Sự ổn định của khối xương ghép nên được đánh giá trên lâm sàng và các vít cố định sẽ được tháo ra (Hình 11, 30-31). Implants sau đó được đặt với qui trình khoan theo hướng dẫn của nhà sản xuất, và phục hình được gắn sau thời gian tích hợp xương (Hình 12, 13, 32.) KẾT LUẬN Tăng kích thước sống hàm là cần thiết trong nhiều trường hợp để có đủ thể tích xương cho việc cắm ghép implant. Kỹ thuật ghép xương khối được mô tả ở đây, nó tổng hợp các nguyên tắc của tái tạo xương có hướng dẫn, tạo ra một kỹ thuật hiệu quả để đạt được kết quả như mong muốn với sự tiêu khối xương ghép tối thiểu và biến chứng hậu phẫu không đáng kể. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Schropp L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Aug;23(4):313-23. 2. Lekholm U, Gunne J, Henry P, et al. Survival of the Branemark implant in the partially edentulous jaws: A 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:639-645. 3. Buser DA. Localized Ridge Augmentation Using GBR, I. Surgical Procedures in the Maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 29-45. Hình 32: Đặt Implant ở vị trí R22.
  18. 18. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 18 4. Tolman D. Reconstructive Procedures With Endosseous Implants in Grafted Bone: a Review of Literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 275-294. 5. Feuille F, Knapp CI, Brunsvold MA, Mellonig JT. Clinical and Histologic Evaluation of Bone-Replacement Grafts in the Treatment of Localized Alveolar Ridge Defects. Part 1: Mineralized Freeze-Dried Bone Allograft. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:29-35. 6. Scipioni A, Bruschi G, Calensi G. The Edetulous Ridge Expansion Technique: A Five Year Study. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:451- 459. 7. Enislidis G, Wittwer G, Ewers R. Preliminary Report on a Staged Ridge Splitting Technique for Implant Placement in the Mandible: A Technical Note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:445-449. 8. Emtiaz S, et al. Alveolar Distraction Osteogenesis: Historical and Biologic Review and Case Presentation. Int J Periodontal Res Dent 2006; 26:529-541. 9. Salama H, Salama M, Kelly J. The orthodonticperiodontal connection in implant site development. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996; 8(9): 923-32. 10. Triplett R, Schow S. Autologous Bone Grafts and Endosseous Implants: Complementary Techniques. J Oral Maxillofac Surg, 1996; 54:486-494 11. Tolman D. Reconstructive Procedures With Endosseous Implants in Grafted Bone: a Review of Literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 275-294 12. Pikos MA. Mandibular block autografts for alveolar ridge augmentation. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2005; (13):91-107. 13. Misch CM, Misch CE. The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent. 1995 Winter;4(4):261-7. 14. Keith JD, Petrungaro P, Leonetti JA, et al. Clinical and Histological Evaluation of a Mineralized Block Allograft: Results from the Development Period (2001-2004). Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:321-327. 15. Lyford RH, Mills MP, Knapp CI, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical Evaluation of Freeze-Dried Block Allografts for Alveolar Ridge Augmentation: A Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:417-25. 16. Buser DA, Bragger U, Lang N, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res. 1990 Dec;1(1):22-32. 17. Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation: Part II. The posterior mandible. Implant Dent. 2000;9(1):67-75. 18. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical success of intraoral autogenous block onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation. Implant Dent. 2005;14:131-138. 19. Neiva RF, Gapski R, Wang HL. Morphometric analysis of implant-related anatomy in Caucasian skulls. J Periodontol. 2004 Aug;75(8):1061-7. 20. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12:767-776. 21. Hammack BL, Enneking WF. Comparative vascularization of autogenous and homogenous bone transplants. J Bone Joint Surg. 1960;42:811 22. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of membranous bone. Plast Reconstr Surg. 1985;76(4):510-516.
  19. 19. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 19 23. Pikos MA. Facilitating implant placement with chin grafts as donor sites for maxillary bone augmentation--Part I. Dent Implantol Update. 1995 Dec;6(12):89-92 24. Pikos MA. Facilitating implant placement with chin grafts as donor sites for maxillary bone augmentation-Part II. Dent Implantol 1996; 7:1-4 25. Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation; Part I. The posterior maxilla. Implant Dent 1999; 8:279-284. 26. Linklow LI. Bone transplants using the symphysis, the iliac crest, and synthetic bone materials. J Oral Implantol. 1983;11:211-247. 27. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1277-1287. 28. Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WW, Vissink A. Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 May- Jun;22(3):359-65. 29. Weibull L, Widmark G, Ivanoff CJ, Borg E, Rasmusson L. Morbidity after Chin Bone Harvesting - A Retrospective Long-Term Follow-Up Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Jul 30. Pikos M.A. Lateral ridge augmentation using monocortical autografts-a five-year retrospective study of 98 patients. In submission 2000: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 31. Bahat O, Fontanesi RV. Complications of Grafting in the Atrophic Edentulous or Partially Edentulous Jaw. Int J Perio Rest Dent 2001;21:487-495. 32. Widmark, G., B. Andersson, and C.J. Ivanoff, Mandibular bone graft in the anterior maxilla for single-tooth implants. Presentation of surgical method. Int J Oral Maxillofac Surg, 1997. 26(2): p. 106-9. 33. Internet reference: American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System. http://www.asahq.org/ clinical/physicalstatus.htm 34. Hunt DR, Jovanovic SA. Autogenous bone harvesting: A chin graft technique for particulate and monocortical bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999; 9(2):165-73. 35. Alexander RE, Throndson RR. A review of perioperative corticosteroid use in dentoalveolar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Oct;90(4):406-15. 36. Bahn SL. Glucocorticosteroids in dentistry. J Am Dent Assoc. 1982;105:476-481. 37. Gapski R, Wang HL, Misch CE. Management of incision design in symphysis graft procedures: A review of the literature. J Oral Implantol. 2001;27(3):134-142. 38. Vercellotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a case report--a new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20(4):358-465. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11203575?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pub med.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2>
  20. 20. Toscano N, Shumaker N, Holtzclaw D. The art of block grafting: a review of the surgical protocol for reconstruction of alveolar ridge deficiency. J Implant Adv Clin Dent. 2010;2:45-66. 20 39. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, et al. Osseous response following resective therapy with piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9. 40. Sohn DS, Ahn MR, Lee WH, Yeo DS, Lim SY. Piezoelectric osteotomy for intraoral harvesting of bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Apr;27(2):127- 31. 41. Hjorting-Hansen E, Worsaae N, Lemons JE. Histologic response after implantation of porous hydroxylapatite ceramic in humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Fall;5(3):255-63. 42. Majzoub Z, et al. Role of intramarrow penetration in osseous repair: A pilot study in the rabbit calvaria. J Periodontol. Dec;70(12):1501-10. 1999. 43. Greenwell H, Vance G, Munninger B, Johnston, H. Superficial layer split thickness flap for maximal flap release and coronal positioning: A surgical technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004; 24:521-527. 44. Marx, RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(4): 489-96. 45. Jung RE, Thoma DS, Hammerle CH. Assessment of the potential of growth factors for localized alveolar ridge augmentation: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):255-81. 46. Boyan BD, Weesner TC, Lohmann CH, Andreacchio D, Carnes DL, Dean DD, Cochran DL, Schwartz Z. Porcine fetal enamel matrix derivative enhances bone formation induced by demineralized freeze dried bone allograft in vivo. J Periodontol. 2000 Aug;71(8):1278-86. 47. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H, Missika P. A prospective randomized study comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane. Clin Oral Implants Res. 2001 Dec;12(6):632-9. 48. Hiatt W, Stallard RE, Butler ED, Badgett, B. Repair following mucoperiosteal surgery with full gingival retention. J Periodontol 1968; 39: 11-16. 49. Murphy KG. Postoperative healing complications associated with Gore-Tex Periodontal Material. Part II. Effect of complications on regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995 Dec;15(6):548-61.

×