anesthesia for eye

1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PT MẮT
BS CKII Nguyễn Thanh Hương

2. Lưu ý trong gmhs cho pt mắt
Đầu tiên:
Kiểm soát IOP
Ngăn ngừa và
kiểm soát
OCR
Kiểm soát khí nội
nhãn
Tác dụng toàn thân
của thuốc dùng trong ck
mắt

3. Lưu ý trong gmhs cho pt mắt
Sau đó
• Sau đó:
Lựa chọn phương pháp vô cảm
Lựa chọn: LMA vs. ETT
Pt lé
Cấp cứu mắt

4. NHÃN ÁP (IOP)
• Bình thường: 12-20 mm Hg
Phụ thuộc 3 yếu tố:
Áp lực bên ngoài
Độ cứng của củng mạc
Sự thay đổi nội nhãn
Thủy dịch & thủy tinh dịch
Màng mạch
(Cân bằng tạo và thoát thuỷ dịch là yếu
tố quan trọng)

5. KIỂM SOÁT IOP
• CVP:
+ Tăng: ↑↑
+ Giảm: ↓↓
BP:
+ Tăng: ↑
+ Giảm: ↓
PaCO2:
+ Tăng: ↑↑
+ Giảm: ↓↓

6. KiỂM SOÁT IOP
• PaO2:
+ Tăng: 0
+ Giảm: ↑
Thuốc mê bốc hơi: ↓↓ (N2O ↓)
Thuốc mê tĩnh mạch: ↓↓(Ketamine:±)
Thuốc ngủ: ↓
Dãn cơ:
Suxa : ↑↑
NDMR: 0/↓

7. PHẢN XẠ NHÃN CẦU-TIM (OCR)
• Khởi phát:
+Căng kéo cơ ngoại nhãn
+ Áp lực lên nhãn cầu
+Trẻ em: tỉ lệ cao 90%
Cơ chế:
+ Hướng tâm: V1
+ Ly tâm: X

8. PHẢN XẠ NHÃN CẦU-TIM(OCR)
• Biểu hiện:
+ Nhịp chậm
+ Ngoại tâm thu thất.
+ Rung thất
+ Ngưng tim
Ngăn ngừa, điều trị:
+ Phong bế
+ Atropine, glycoprrolate
+ Ngưng kích thích
+ Mê sâu

9. Thuốc điều trị mắt ảnh hưởng tới
quá trình gây mê
• Atropine; Timolol; Cocaine
Ecothiopate
Sympathomimetics
Phenylephrine
Adrenaline
Sulpha hexafluoride(SF6) - N2O
Mannitol; Acetazolamide:

10. LỰA CHỌN PP VÔ CẢM
• Trẻ em: gây mê
Người lớn:
Đặc điểm bn: hiểu biết, ho…
Hợp tác
PTV
Bong võng mạc: gây mê
Gây tê không luôn an toàn hơn gây mê

11. GÂY MÊ TOÀN THỂ
• Giống như 1 ca gây mê thông thường
Nguy cơ trong những ca trẻ em, người
già
Lựa chọn kỹ thuật, thuốc
Các tai biến, biến chứng gmhs

12. IOP: Trong Gây mê
• IOP
Mặt nạ
Áp lực tĩnh mạch (ói, gồng, ho)
BP
Thiếu Oxy & Tăng thán khí
Dãn đồng tử
Suxamethonium ( 8mm Hg, 7-10p)

13. IOP: Trong Gây mê
• ↓IOP
Đầu cao
Thuốc mê TM (Trừ Ketamine)
Thuốc mê bốc hơi
Giảm thán khí (Hypocarbia )
Dung dịch ưu trương (malnitol)
Acetozolamide
NDNMB

14. TIỀN MÊ
• Benzodiazepines
Anticholinergic
Ketamine cho trẻ em hiếu động

15. KHỞI MÊ
• Thuốc mê bốc hơi:
Halothane, Sevoflurane
Thuốc mê tĩnh mạch:
Thioental, Propofol.
Dãn cơ không khử cực
Opioids
Nội khí quản, Mask Thanh quản.

16. DUY TRÌ
SpO2 ,ECG , BP , ETCO2 , Nhiệt độ
Dịch truyền
Dãn cơ
PONV

17. HỒI TỈNH
• Hoá giải dãn cơ:
Atropine or Glycopyrrolate
và Neostigmine
Lidocaine 1-1,5mg/kg IV?
Rút nội khí quản khi còn mê

18. HỒI TỈNH
• Giảm đau sau mổ:
Opioids
NSAID
Paracetamol
Ngăn ngừa nôn ói sau mổ
Primperane
Odansetrone

19. TIÊU CHUẨN RỜI PHÒNG
HẬU PHẪU
• Cần được đánh giá bởi bác sĩ GMHS
•
Ít nhất hơn 30 phút liều an thần sau cùng
•
Kiểm soát : Đau, nôn ói.

20. GÂY TÊ TẠI CHỖ TRONG PT MẮT
• Biết giải phẫu mắt
Gây tê hậu nhãn cầu
Gây tê cạnh cầu
Gây tê dưới bao tenon
Nhỏ tê tại chỗ
Các tai biến và biến chứng

21. GIẢI PHẪU MẮT
• Hình tháp
Chiều dài: 40-50mm
Trục mắt ~ 25mm
Thể tích: 30ml
(mắt+nón:7ml)
Vị trí trong hốc mắt:
Trên
Ngoài
Nón (cone): EOM

22. GIẢI PHẪU MẮT
Mạch máu, Thần kinh
Đm,Tm trung tâm võng mạc & Tk thị:
1 -3 mm trên trong tính từ giữa
Ở người già: quanh co, dễ vỡ
Nón: khoang ảo được tạo bởi cơ ngoại
nhãn
Tk nằm trong: II, III, Mũi mi, VI,
Ngoài: Trán, Lệ, IV

23. GIẢI PHẪU MẮT

24. GIẢI PHẪU MẮT

25. GIẢI PHẪU MẮT

26. GIẢI PHẪU MẮT

27. GIẢI PHẪU MẮT

28. GIẢI PHẪU MẮT

29. GIẢI PHẪU MẮT

30. GIẢI PHẪU MẮT

31. GIẢI PHẪU MẮT

32. GIẢI PHẪU MẮT

33. GIẢI PHẪU MẮT
• Chi phối vận động
Cơ ngoại nhãn: (LR6SO4)3
Cơ nâng mi trên: nhánh giao cảm III
Cơ vòng mi: VII

34. MỤC ĐÍCH GÂY TÊ
• Tê kết mạc và nhãn cầu
Bất động
Ổn định nhãn áp

35. Gây tê thần kinh Mặt
O’Brian Van Lindt

36. GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU
• 25-38mm
Thể tích nhỏ
Tác dụng nhanh
Tỉ lệ tai biến cao
Mất vận động ít
Kết mạc rìa ít tê

37. GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU
• Dung dịch gây tê:
50% dd Lidocaine 2%
50% dd Bupivacaine 0,5%
Hyaluronidase: 5-7 U/ml
Adrenaline: 1/200 000 ±
Đường truyền tĩnh mạch
Nhỏ tê tại chỗ

38. GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU
• Giá đỡ trước khi phủ khăn mổ
Cung cấp oxy qua mask
An thần: 1mg Midazolam

39. GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU
• Bn nằm ngửa thoải mái, nhìn hơi lên
Kim 25G, 25mm
Vị trí gây tê: 1/3 ngoài bờ dưới hốc mắt
Kim qua da, qua xích đạo nhãn cầu, hơi
hướng vào trong (20 độ), lên trên (10 độ)
Hướng tới đỉnh tháp không có kháng
lực
Rút piston, bơm thuốc tê 3-5ml
Massage nhẹ P: 30mmHg, 5-10phút

40. BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊ
HẬU NHÃN CẦU:
• 1. Thủng nhãn cầu (0.1-0.7%,cận thị
1/140)
2. Thuốc tê vô mạch máu
3. Tụ máu (1,4%)
4. Phản xạ mắt-tim
5. Tổn thương TK thị (0.3%)
6. Co thắt động mạch trung tâm võng mạc

41. BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊ
HẬU NHÃN CẦU:
• 7. Trầy giác mạc
8. Phù kết mạc
9. Teo cơ ngoại nhãn
10. Thuốc vô Ngoài màng cứng
11. Thuốc vô Màng nhện
(Subarachnoid/brainstem spread)

42. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU
• Qua da, hay qua kết mạc
Hai mũi tê hay một
1.Dưới hốc và trên hốc
2.Dưới hốc và khoé
mắt trong
1.Dưới hốc
2.Khoé mắt trong

43. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU
Kim 25G 16-25mm
Tỉ lệ biến chứng thấp hơn
Thủng nhãn cầu < 1 / 1000
↑Thể tích thuốc tê → ↑IOP?
Phản xạ mắt-tim
Phù kết mạc nhiều hơn
Liệt vận nhãn kém hơn

44. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU
• Điểm dâm kim bờ dưới gờ xương
hốc mắt
Kim đi song song sàn hốc mắt
Sâu khoảng 15-20mm
Rút thử pitton không có máu
Bơm dung dịch thuôc tê 4-5ml
Đầu kim tương đương mống mắt
Nhãn cầu di chuyển: đụng củng
mạc hay cơ ngoại nhãn

46. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU
• Mũi thứ hai: Trên hốc
mắt
Qua da ở 1/3 trên
trong hốc
mắt
Kim hướng lên trên
khoảng
5 độ
Sâu khoảng 15mm
Rút thử piston, nếu
không
có máu thì bơm 4-5ml
dung
dịch thuốc tê

47. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

48. GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU
• Tê góc trong
khoé mắt

49. TÊ DƯỚI BAO TENON
• An toàn, hiệu quả
Giảm tỉ lệ biến chứng
An toàn hơn ở bn cận thị
Có thể an toàn hơn trong TH
rối loạn đông máu
Ít ↑IOP
An thần nếu cần

51. TÊ DƯỚI BAO TENON
• Nhỏ tê kết mạc
• Bệnh nhân nằm thẳng, nhìn lên và ra ngoài
• Kẹp kết mạc góc trong khoé mắt
• Rạch 2mm, cách góc trong 5mm
• Kim 19, 20G, cong đầu tù luồn qua vết rạch
• giữa củng mạc và bao tenons
• Sâu 15-20mm, syringe thẳng đứng
• 3-5ml lidocaine 2%

52. KHÁM TIỀN MÊ
• Trục nhãn cầu
Công thức máu
Glucose huyết
Bn có thể nằm ngửa
Nghe, hiểu
Giải thích

53. CHỐNG CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ
• Tuyệt đối
Bệnh nhân từchối
Dị ứng
Nhiễm trùng
•
Chú ý
Trục >26mm
Không hiểu biết
Tình trạng khoa
Thời gian cuộc mổ
Rối loạn đông máu

54. PT LÉ
• Tỉ lệ : 2-5%
Chiếm đa số trong pt mắt ở trẻ em
Thời gian PT 60 –90 phut

55. • Vấn đề liên quan:
Là phẫu thuật chiếm đa số, nhất là trẻ
em
Phản xạ nhãn cầu- tim (phòng ngừa)
Không dùng suxamethonium (MH &
EOM effects)
↑ buồn nôn và nôn sau mổ (phòng
ngừa)

56. • Tiền mê: glycop; paracetamol; chống ói
Mắt không dao động khi mổ
NKQ vs. Mặt nạ thanh quản
+ Cân nhắc
+ Mặt nạ thanh quản ở trẻ sơ sinh
+ Các trường hợp đặt nội khí quản khó
+ Không dùng: sux
Giảm đau sau mổ: NSAID &
paracetamol

57. CẤP CỨU MẮT
• Chấn thương (giao thông, sản xuất)
Bong võng mạc
Nhiễm trùng
Biến chứng của một phẫu thuật khác
Nguy cơ: phẫu thuật trì hoãn, hay nguy
cơ hít
Thủng nhãn cầu không thể trì hoãn

58. THỦNG NHÃN CẦU & DẠ DÀY ĐẦY
• Liên quan tới chấn thương
Hạn chế ↑IOP
Có thể dùng: metoclopromide, ranitidine,
antacide
Suxamethonium?
+ Ít có bằng chứng làm phòi tổ chức nội nhãn
+ Nếu tiên lượng đặt NKQ khó thì nên dùng
NDNMB
+ Liều cao (2-3x)
+ Rocuronium