SỐC TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Sốc
Tiếp cận lâm sàng
Đỗ Quốc Huy
Bộ môn Cấp Cứu
Hồi Sức và Chống Độc
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu
Hiểu sốc là gì?
Định nghĩa được giai đoạn và các loại sốc
Biết được triệu chứng và dấu hiệu của
sốc
Hiểu được điều trị sốc như thế nào

Định nghĩa
Hội chứng suy tuần hoàn cấp (giảm tưới máu):
Do nhiều NN khác nhau gây ra và
Có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, nhưng
Đều có chung bản chất:
 Cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng
 Rối loạn chuyển hóa tế bào (yếm khí)
 Tích tụ các sản phẩm chuyển hóa dở dang

Diễn biến
Suy tuần hoàn cấp
Cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng
Rối loạn chức năng tế bào
Rối loạn chức năng các cơ quan đích
Tổn thương không hồi phục
Tử vong
Hồi phục
Sống sót
Can thiệp
Điều trị

Yếm khí? Điều gì sẽ xảy ra?
Oxy hóa tế bào
không thỏa đáng
Chuyển hóa
yếm khí
Rối loạn
trao đổi chất
Nhiễm toan
chuyển hóa
Sản xuất không
đủ năng lượng
Tạo ra
Lactic Acid
Chết tế bào

Nội môi: ổn định và cân bằng
Nhờ hoạt động có hiệu quả của hệ:
Tim mạch (Cardiovascular)
Hô hấp (Respiratory)
Thận (Renal)

Sinh lý tưới máu
Phụ thuộc vào 3 yếu tố cấu thành của hệ
tuần hoàn
Bơm tống máu (Pump)
Máu (chất lỏng được bơm đi – Fluid)
Hệ thống mạch máu chứa (Container)

Các yếu tố ảnh hưởng đến bơm
Tiền tải (Preload)
Lực co bóp (Contractile force)
Định luật Frank-starling
Hậu tải (Afterload)

Huyết áp động mạch (Blood Pressure)?
HA = Cung lượng tim X Sức cản mạch máu
(BP = Cardiac Output X Systemic Vascular Resistance)
Cung lượng tim = thể tích tống máu X tần số tim
(CO = Stroke Volume X Heart Rate)
HA = thể tích tống máu X tần số tim X sức cản mạch máu
(BP = Stroke Volume X Heart Rate X Systemic Vascular Resistance)

Thể tích
tống máu
Thể tích tống máu
Thể tích bơm máu trong một chu chuyển
tim
Yếu tố nào ảnh hưởng đến thể tích tống máu?
Tổn hại
cơ tim
Thể tích
máu trở về
Cản trở cơ học
Tắc cơ học
Vấn đề nhịp

Điều gì tạo nên thể tích máu lưu
hành
Huyết tương
Hồng cầu
Bạch cầu
Tiểu cầu

Điều gì làm thay đổi thể tích lưu hành?
Chảy máu
Mất huyết tương
Tái phân phối dịch ra các khoang ngoại
mạch

Tần số tim
Tăng tần số tim là đáp ứng bù trừ với sốc.
Hiếm khi tạo được kết quả làm gia tăng
cung lượng tim do nhịp tim quá nhanh,
thời gian đổ đầy bị rút ngắn

Sức cản mạch máu ngoại vi
Được điều hòa bởi
trương lực động mạch.
Giãn mở giường động-
tĩnh mạch và gia tăng
thể tích của hệ tuần
hoàn

Điều gì làm thay đổi sức cản
mạch?
Cytokines & trung gian gây viêm
(e.g.Histamine)
Nội độc tố (Endotoxins)
Thuốc (e.g. Nitrates)

Sinh lý bệnh của đáp ứng
“Đáp ứng bỏ chạy hay chống lại”
Tăng phóng thích Catecholamine.
Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin
Tăng phóng thích glucocorticoid và
mineralcorticoid.
Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm (Sympathetic)

Huyết áp chịu ảnh hưởng của các yếu tố?
Cân bằng của thần kinh tự động (ANS balance)
Tính co thắt
Tiền tải
Định luật Starling
Hậu tải

Duy trì thể tích dịch
Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone.
Làm việc thông qua thận nhằm điều hòa cân
bằng Na+ và nước.

Máu lưu hành
Phải có đủ số lượng hemoglobin
Phải có đủ thể tích dịch (máu) trong lòng mạch

Hệ thống mạch máu chứa (Container)
Là hệ thống liên tục, khép kín và tự động
điều chỉnh áp suất.
Hệ thống vi tuần hoàn tự động đáp ứng
những nhu cầu của mô cục bộ hay vùng.
Dòng máu phụ thuộc vào sức cản ngoại vi

Nguyên nhân tưới máu không thỏa đáng
 Bơm hoạt động không hiệu quả:
Tiền tải không đủ
Co bóp kém
Hậu tải quá dư thừa
Tần số tim không thích hợp
 Thể tích dịch lưu hành không thỏa đáng:
Hypovolemia
 Hệ thống mạch máu chứa không phù hợp
Giãn mạch quá mức
Sức cản mạch máu hệ thống không thỏa đáng

Đáp ứng với Sốc
Bình thường cơ chế bù trừ gồm:
Co thắt mạch tăng dần
Tăng dòng máu đến tạng chủ yếu
Tăng cung lượng tim
Tăng tần số và thể tích thông khí
Giảm lượng nước tiểu bài tiết

Tế bào đáp ứng với Sốc
 tưới máu
tới mô
 hoạt động
bơm Na+
 Tổng hợp
ATP
Chuyển hóa
yếm khí
 phù tế bào
 Thể tích lòng mạch
Suy giảm
chuyển hóa tế bào
 Sử dụng
O2
 Nước và Na+
nội bào
Giảm sử dụng
glucose
Kích thích
dòng thác đông máu
và đáp ứng viêm

Các giai đoạn của Sốc
Còn bù (Compensated)
Mất bù (Uncompensated)
Không hồi phục (Irreversible)

Sốc còn bù
Các cơ chế bù đắp để duy trì tưới máu hoạt
động vẫn còn hiệu quả.
Bệnh cảnh:
Tim nhanh (Tachycardia)
Giảm tưới máu da.
Thay đổi tình trạng ý thức

Sốc mất bù
Các cơ chế bù đắp để duy trì tưới máu hoạt
động không còn hiệu quả.
Bệnh cảnh:
Huyết áp thấp.
Thời gian tưới máu móng tay kéo dài.
Tần số tim tăng quá mức.
Mạch nhanh, nhỏ.
Vật vã, tăng động, lẫn lộn.

Sốc không hồi phục
Các cơ chế bù đắp thất bại hoàn toàn.
Tử vong ngay cả khi được hồi sức tích cực

Tiếp cận theo nguyên nhân
Sốc do tim:
Thực sự: bệnh cơ tim, van tim, loạn nhịp tim.
Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp,
hẹp van hai lá hay động mạch chủ, u nhày nhĩ trái…
Sốc không do tim:
Giảm thể tích: do mất máu, mất dịch lưu hành…
Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh…
Phản vệ…

Sốc giảm thể tích
Suy giảm chất chứa bên trong lòng mạch
Mất máu
Mất nước nghiêm trọng
Mất vào khoang thứ ba (tràn dịch MP, MB)

Sốc tim (Cardiogenic Shock)
 CO
Hoạt hóa
R.A.S.
 Khó thở
 Cung cấp
O2
Thể tích/
Tiền tải
 SVR
Phù ngoại vi
và phù phổi
Giảm chức năng cơ tim
Nhu cầu tiêu thụ
O2 của cơ tim
 Phóng thích
catecholamine

Sốc thần kinh (Neurogenic Shock)
 Trương lực giao cảm
hoặc
 Trương lực phó giao cảm
Trương lực
thành mạch
Giãn mạch toàn thể
 SVR & tiền tải
 Cung lượng tim
 tưới máu mô

Sốc phản vệ (Anaphylactic Shock)
Suy hệ thống mạch máu chứa “Container failure”
Phản ứng dị ứng toàn thân và ồ ạt
Phóng thích lượng lớn histamine
Tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch

Sốc nhiễm trùng (Septic Shock)
Suy hệ thống mạch máu chứa “Container failure”
Nhiễm trùng toàn thân.
Tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch

Rối loạn chức năng nhiều cơ quan
(suy đa tạng – Multiple Organ Dysfunction System)
Rối loạn tăng dần chức năng của ít nhất hai
cơ quan.
Gây ra bởi mất kiểm soát đáp ứng viêm hệ
thống với một tổn thương hay bệnh lý.
Điển hình là nhiễm trùng máu

Định nghĩa của Knaus.W.A - 1989
Ref: Crit Care Clin 1989;5:221-232

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc
Nguyên nhân:
Sốc tim:
NMCT:
THA: suy tim trái cấp
Chèn ép tim cấp
Sốc không do tim:
Mất máu - dịch,
NK, TK,
Phản vệ…

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc
Cơ chế bệnh sinh và đáp ứng của cơ thể.
Nhịp tim nhanh: do bù trừ
Da lạnh, nổi bông: do co mạch, giảm tưới máu…
Thiểu niệu: do giảm tưới máu thận, giảm mức lọc
Rối loạn ý thức: giảm tưới máu não, nhiễm độc…

Triệu chứng của Sốc
 Lo âu /hốt hoảng
 Choáng váng
 Yếu mệt
 Uể oải
 Buồn nôn & Nôn ói
 Khát nước
 Lẫn lộn
 Giảm bài tiết nước tiểu
 TS chấn thương/bệnh khác
 Nôn ói & tiêu chảy
 Đau thắt ngực
 Sốt / lạnh run
 Thở nhanh nông
Triệu chứng chung Triệu chứng đặc trưng

Dấu hiệu của Sốc
Tái nhợt
Lạnh & ẩm
Toát mồ hôi
Xanh tím
Tim nhanh
Thở nhanh
Lẫn lộn / vật vã
Mất ý thức
Huyết áp thấp
Khò khè / thở nông

Thực tế lâm sàng
Khó có thể tìm nguyên nhân
Trong hoàn cảnh cấp cứu,
Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn sốc,
Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn  huyết động.
Đòi hỏi xử trí nhanh:
Phục hồi thể tích lưu hành (truyền dịch) ?? hoặc
Dùng thuốc vận mạch ??
Phục hồi áp lực tưới máu
Nâng HATB  70mmHg

Thể tích
tống máu
Huyết áp động mạch
Tần số tim
Khả năng co bóp
của cơ tim
Thể tích lưu hành
(Tiền tải)
Tiếp cận LS theo vấn đề trong bệnh sinh
Hậu tải
(Sức cản hệ thống)

Phác đồ xử trí sốc
Dấu LS giảm tưới máu
Bản chất vấn đề là gì ?
Huyết áp ĐMtt ?
HAtt<70mmHg HAtt 70-100mmHg
Có dấu hiệu sốc
HAtt 70-100mmHg
không d/hiệu sốc
HAtt >100mmHg
Norepinephrin
0.5-30g/p IV or
Dopamin
5-20g/kg/p
Dopaminc
2.5 -20g/kg/p IV
(thêm Norepinephrin. nếu
Dopa>20g/kg/p)
Dobutamined,e
2-20g/kg/p IV
Nitroglycer10-20g/p IV
(nếu TMCB và HA còn cao,
chỉnh liều đến khi có hiệu quả)
Quá nhanh Quá chậm
Cần làm ngay...
Thể tích
Truyền dịch-máu
Can thiệp nguyên nhân
Xem xét thuốc vận mạch
Sức bóp Tần số

Cần làm ngay khi tiếp cận BN sốc
 Thực hiện quy trình ABCD
 Bảo vệ đường thở
 Thở oxy
 Lập đường truyền TM
 Đo: thông số sốc
 HA,
CVP,
Thể tích nước tiểu/giờ
ScvO2
 Gắn monitor (SpO2, HA)
 Đánh giá sinh hiệu
 Khai thác bệnh sử
 Khám lâm sàng
 ECG 12 chuyển đạo
 XQ tim phổi tại giường

Vấn đề tần số tim
Quá nhanh:
>150 nhịp/phút: chuyển nhịp cấp cứu (sốc điện đồng bộ)
<150 nhịp/phút: điều trị nguyên nhân là chính.
Quá chậm:
<50 l/p kèm HA, RLYT, đau ngực, OAP tạo nhịp CC
<40l/p không đáp ứng với thuốc  tạo nhịp cấp cứu

Vấn đề giảm thể tích lưu hành
Nguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm:
Tuyệt đối: chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu,....
Tương đối: do dãn mạch hay tái phân phối vào khoảng
thứ ba.
Cơ chế giảm thể tích có hai loại:
Nguyên phát
Thứ phát

Xử trí vấn đề thể tích
Đổ đầy "thùng chứa”:
Khi có giảm thể tích (tuyệt đối>tương đối).
Bằng: dịch tinh thể, keo, sản phẩm máu, máu.
Số lượng, tốc độ phụ thuộc: HAĐM, ALTMTT và Hct.
Nên thử bù nước (chalenge) rồi mới dùng vận mạch
khi nghi ngờ sốc liên quan đến vấn đề giảm thể tích.

Xử trí vấn đề thể tích
Dùng vận mạch cùng với đổ đầy:
Quyết định "tế nhị":
Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối
Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh  BĐ sinh tồn.
Không dùng vận mạch ngay từ đầu hoặc đơn độc.

Vấn đề sức bóp cơ tim
Chỉ được đánh giá chính xác khi thăm dò xâm lấn
bằng catheter swans-gantz (CI, CO).
Thực tế chủ yếu vẫn phải dựa vào LS của CO
Ngược dòng (ứ huyết phổi, phù phổi, xanh tím, khó
thở nhanh, ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…)
Xuôi dòng (tụt giảm HA kèm d/hiệu giảm tưới máu,
yếu cơ, mạch nhỏ…).

Vấn đề sức bóp cơ tim
Cần cố gắng tìm chính xác ng/nhân suy bơm:
ph/thuật: khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp...
dùng thuốc: nếu ngộ độc thuốc -blocker, chẹn Ca++
 điều trị thích hợp nhiều khi có thể cứu sống
Cần tìm yếu tố  CO thứ phát:
  oxy,
 glucose,
 ATP…

Điều trị hỗ trợ sức bóp
Sửa chữa các vấn đề đi kèm (V hay F).
Điều chỉnh kịp thời các vấn đề tiềm ẩn:
Thiếu oxy,
Hạ đường máu,
Qúa liều hay ngộ độc thuốc…, và

Điều trị hỗ trợ sức bóp
Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine,
dubotamine…,
Giảm hậu tải (sức cản h/thống) bằng thuốc giãn
mạch,
Giảm tiền tải bằng thuốc giãn mạch, lợi tiểu,… và
Sử dụng các thiết bị trợ giúp cơ học (bóng nội
động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật.

Thuốc tăng cường sức bóp
Thuï theå
Kh/naêng co boùp
Taàn soá tim
HA
Töôùi maùu thaän
Gaây loaïn nhòp
Dopamine (µg / Kg / min) Dobutamine
< 2
DA1 / DA2
±
±
±
++
-
2 - 5
ß1
++
+
+
+
±
> 5
ß1 + a
++
++
++
±
++
ß1
++
±
++
+
±
Thuoác
Taùc duïng

Thuốc kích thích thụ thể  - adrenergic
Kích thích 1
(Taêng cöôøng co boùp cô tim)
Dobutamine Doxaminol Xamoterol
Butopamine Prenalterol Tazolol
Kích thích 2
(Giaõn maïch vaø giaûm söùc caûn heä thoáng)
Pirbuterol
Carbuterol
Rimiterol
Fenoterol
Tretoquinol
Salbutamol
Terbutaline
Salmefamol
Soterenol
Quinterenol
Hoãn hôïp
Dopamine

Thử nghiệm truyền dịch
(Fluid Challenge Protocol)
Chỉ định: khi HA không rõ có thiếu dịch không?
Mục tiêu: duy trì HA ở mức chấp nhận được
Thận trọng:
ECG có NMCT diện rộng cần ECHO tim trước.
BN lớn tuổi, nghi ngờ có suy tim, thân trọng thấp...
Cách làm:
Dùng 50 - 250 ml NaCl 0,9% trong 10 phút (tuỳ vào CVP).
Đánh giá lại sau mỗi 10 phút (HA, CVP, LS).
Ngưng ngay khi CVP> 2 - 4 cmH2O.

Thử nghiệm truyền dịch chuẩn
Fluid Challenge Protocol
CVP
(mmHg)
PCWP
(mmHg)
Volume challenge
(ml/10min)
Baseline observation < 6
< 12 200
< 10 < 16 100
 10  16 50
Increase during infusion > 4 > 7 Stop
Increase after infusion  2  3 Continue infusion
> 2 < 4 >3<7 Wait 10 min
Increase after 10 min wait > 2 > 3 Stop challenge
 2  3 Repeat challenge
Source: Modified from Weil. *
*Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care. Critical care: State of the art. Soc Crit Care
Med 1 (A):1, 1980

*Chú thích
 Đo HAĐM xâm lấn nếu có thể.
 Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% nếu không đáp
ứng sẽ dùng vận mạch.
 Giảm Dopamine và ngừng Noradre nếu HA cải thiện.
 Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) nếu không
có dấu  tưới.
 Thêm Dopamine (tránh Dobutamine) nếu HATT<90mmHg
 Bắt đầu cho Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi này.

Tóm lại
Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp do nhiều NN
khác nhau gây ra và có bệnh cảnh LS rất đa dạng,
nhưng có cùng bản chất là cung cấp oxy cho mô
không thỏa đáng.
Sốc có thể dẫn đến những tổn thương không hồi
phục và tử vong nhanh nếu không được điều trị
đúng và kịp thời.

Tóm lại
Thực tế LS thường phải tiếp cận ngay:
Bản chất vấn đề là gì: thể tích? sức bóp? tần số?
Huyết áp tâm thu?
Nâng HATB70mmHg bằng phục hồi thể tích lưu hành
(truyền dịch)? hoặc dùng vận mạch? hay đồng thời?
Cùng với điều trị theo cơ chế bệnh sinh nhằm đảm
bảo áp lực tưới máu cơ quan đích; cần quan tâm
đến điều trị nguyên nhân gây sốc.

Xin cám ơn sự chú ý của Quý vị
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Tel: 0903723769
Email: huytrungvuong@gmail.com

SỐC TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to SỐC TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Similar to SỐC TIẾP CẬN LÂM SÀNG (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

SỐC TIẾP CẬN LÂM SÀNG