2. Giới thiệu
• Hen là một tình trạng phổ biến với tắc dòng khí có thể
đảo ngược do co các cơ trơn đường thở.
• Viêm thành phế quản là một phần cơ bản của hen và
dẫn đến tăng tiết nhầy và tổn thương biểu mô và xu
hướng đường thở co thắt.
• Co thắt phế quản có thể khởi phát bởi một số cơ chế
khác nhau.
• Các triệu chứng của hen phổ biến nhất là kết hợp của
khó thở, khò khè, ho và khạc đờm.
• Có một số yếu tố khởi phát đặc biệt như gắng sức hoặc
dị ứng sẽ thúc đẩy các triệu chứng xuất hiện sớm.
• Kiểm soát hen kém thường dẫn đến các triệu chứng xấu
đi về đêm.
3. Các cân nhắc chung
• Hầu hết các bệnh nhân hen được kiểm soát tốt đều chịu
đựng tốt với gây mê và phẫu thuật.
• Tỉ lệ co thắt phế quản chu phẫu ở các bệnh nhân hen
dưới 2%, đặc biệt khi thuốc điềutrị hen thông thường
được duy trì.
• Tần suất các biến chứng tăng ở các bệnh nhân trên 50
tuổi, trên bệnh nhân bị phẫu thuật lớn và trên các bệnh
nhân có bệnh không ổn dịnh.
• Các bệnh nhân hen được kiểm soát kém ( các triệu
chứng vẫn còn, cơn nặng lên, nhập viện) có nguy cơ bị
các vấn đề hô hấp chu phẫu như co thắt phế quản, ứ
đờm, xẹp phổi, nhiễm trùng và suy hô hấp.
• Phẫu thuật có kế hoạch (mổ phiên) phải thực hiện khi
bệnh hen được kiểm soát tối ưu.
4. Đánh giá trước mổ
• Các bệnh nhân tốt nhất có thể được đánh giá về kiểm
soát hen hiện nay. Với các bệnh mãn, các bệnh nhân và
bác sĩ thường đánh giá thấp độ nặng của hen.
• Hỏi dung nạp với gắng sức (ví dụ khó thở khi trèo cầu
thang, khi đi bộ) và mức độ các hoạt động chung.
• Ghi lại các dị ứng hoặc nhạy cảm với thuốc, đặc biệt ảnh
hưởng của aspirin hoặc các thuốc NSAID đối với hen. Tỉ
lệ aspirin hoặc các thuốc NSAID khác gây hen là 21% ở
người lớn và 5% ở trẻ em bị bệnh hen.
• Khám thường thấy bình thường ở bệnh nhân được kiểm
soát hen tốt, nhưng có thể phát hiện ngực căng, pha thở
ra kéo dài và khò khè.
5. Đánh giá trước mổ
• Các bệnh nhân hen nhẹ ( peak flow > 80%tiên đoán và
các triệu chứng tối thiểu) ít khi cần điều trị thêm trước
mổ.
• Với các bệnh nhân hen có triệu chứng, cân nhắc thuốc
thêm hoặc điều trị corticoid hệ thống.
• Nhiễm trùng vi rút là các yếu tố khởi phát mạnh của hen,
nên ngừng mổ phiên nếu các triệu chứng gợi ý có nhiễm
trùng đường hô hấp trên.
• Giải thích các lợi ích của điều trị trước mổ. Nếu có bằng
chứng của kiểm soát kém thì cân nhắc tăng gấp đôi liều
của thuốc steroid dạng hít một tuần trước mổ. Nếu kiểm
soát rất tồi, cân nhắc xem lại và dùng một tuần
prednisolone uống 20 đến 40 mg/ ngày.
6. Các thăm dò
• Đo dòng đỉnh nhiều lần cho thông tin nhiều hơn một lần
đo.
• Đo đáp ứng với thuốc giãn phế quản và tìm kết quả sáng
sớm của dòng đỉnh, gợi ý kiểm soát chưa tối ưu.
• Đo phế dung kế cho đánh giá chính xác. Kết quả của
peak flow và phế dung kế được so sánh với các giá trị
tiên đoán dựa trên tuổi, giới, chiều cao.
• Khí máu chỉ cần thiết khi đánh giá các bệnh nhân bị hen
nặng (kiểm soát kém, nhập viện nhiều lần, đã vào khoa
ICU trước đây), đặc biệt trước phẫu thuật lớn.
7. Điều trị thuốc trong hen phế
quản
• Hen nhẹ thường được điều trị ngắt quãng với một thuốc chủ vận
beta dạng hít như salbutamol để kiểm soát các triệu chứng.
• Nếu dùng thuốc trên không đủ kiểm soát thì dùng một thuốc steroid
dạng hít thêm vào như beclomethasone. Để đạt được tối ưu từ tác
dụng chống viêm, steroid cần được dùng đều đặn.
• Các bệnh nhân không được kiểm soát bởi chế độ này thì thường
được điều trị bằng các thuốc hàng thứ hai gồm salmeterol ( là một
chủ vận beta tác dụng kéo dài cần dùng với một steroid dạng hít),
các thuốc leukotriene, ipratropium (kháng cholinergic),
aminophylline, disodium cromoglycate và steroid dạng uống.
• Trong các đợt cấp tính uống prednisolone từ 7 đến 10 ngày thường
có hiệu quả. Các thuốc chữa hen phải được dùng tiếp tục trong thời
kì chu phẫu, có thể chuyển đổi giữa các thuốc trong nhóm (bảng 1).
Bệnh nhân uống > 10 mg prednisolone/ ngày sẽ phải cần bổ sung
steroid sau mổ và cần duy trì liều tĩnh mạch cho đến khi uống được.
8. Lời khuyên sử dụng các thuốc điều trị hen chu phẫu
Lớp thuốc Ví dụ Lời khuyên Chú ý
Chủ vận Beta2
Salbutamol, terbutaline,
salmeterol
Chuyển sang dạng xịt
Liều cao có thể gây hạ K+
. Gây
mạch nhanh và run
Các thuốc kháng cholinergic Ipratropium Chuyển sang dạng xịt
Các steroid dạng hít
Beclomethasone, budesonide,
fluticasone
Tiếp tục dạng hít
Nếu dùng cho bệnh nhân
>1500 mcg/ngày loại
beclomethasone, có thể gây ức
chế thượng thận
Các steroid dạng uống
Prednisolone
Tiếp tục truyền tĩnh mạch
hydrocortisone cho đến khi
uống được (1 mg prednisolone
tương đương với 5 mg
hydrocortisone)
Nếu >10 mg/ngày có thể ức
chế tuyến thượng thận
Ức chế leukotriene (tác dụng
chống viêm)
Montelukast, zafirlukast Bắt đầu khi uống được thuốc
Ổn định tế bào mastocyte Disodium cromoglycate Tiếp tục bằng đường hít
Ức chế phosphodiesterase Aminophylline Tiếp tục khi có thể
Hiệu quả trong hen còn tranh
luận. Trong ca hen nặng cân
nhắc truyền chu phẫu, kiểm tra
nồng độ thuốc mỗi 12 giờ
9. Tiến hành gây mê
• Với phẫu thuật bụng và ngực lớn bắt đầu lí liệu pháp trước mổ
• Nếu bệnh nhân lo sợ thì điều trị với thuốc tiền mê thích hợp. Kê đơn
salbutamol 2,5 mg hoặc yêu cầu bệnh nhân xịt 2 lần dạng
salbutamol hít, 30 phút trước mổ.
• Tránh các thuốc liên quan đến giải phóng histamine ( morphine,
atracrium), với bệnh nhân được kiểm soát tốt thì 2 thuốc trên dùng
được với nguy cơ thấp.
• Đặt nội khí quản có thể gây co thắt phế quản và phải được thực
hiện dưới gây mê đủ sâu, thường bao vây bởi opioid. Thuốc tê tủy
sống có thể có ích.
• Khi hen kém kiếm soát, kỉ thuật gây tê vùng là lí tưởng cho phẫu
thuật ngoại vi. Gây tê tủy sống hoặc phong bế đám rối, thần kinh nói
chung là an toàn với điều kiện là bệnh nhân có thể nằm thoải mái
tư thế bằng.
10. Tiến hành gây mê
• Nếu gây mê là cần thiết cần sử dụng các thuốc mê tác
dụng ngắn (các thuốc giảm đau tác dụng ngắn như
alfentanyl, fentanyl thích hợp cho các phẫu thuật gây ít
đau sau mổ.
• Các bệnh nhân hen nặng (nhập ICU trước mổ) bị phẫu
thuật bụng hoặc ngực lớn phải nhập khoa ICU sau mổ.
• Rút ống nội khí quản và hối tỉnh ở tư thế ngồi, thở ô xi.
• Sau mổ các bệnh nhân hen phế quản có cùng nhu cầu
giảm đau như bệnh nhân bình thường và khoongtawng
nguy cơ ức chế hô hấp sau mổ khi dùng opioid. Một số
bệnh nhân NSAID có thể gây co thất phế quản nếu bệnh
nhân nhạy cảm với thuốc đó.
11. Các thuốc được coi là an toàn cho các bệnh nhân
hen phế quản
Khởi mê Propofol, etomidate, ketamine, midazolam
Opioids Pethidine, fentanyl, alfentanil
Thuốc giãn cơ Vecuronium, suxamethonium, rocuronium, pancuronium
Thuốc mê hơi
Halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane, ether (nitrous
oxide)
12. Điều trị co thắt phế quản nặng ngoài phòng mổ
• Bắt đầu với dòng cao ô xi và đặt được đường truyền tĩnh
mạch. Tùy theo cơ sở có thể cố gắng:
• Khí dung salbutamol 5 mg. Có thể khí dung liên tục 5–10
mg/ giờ. Một cách khác có thể xịt 5-10 xịt lúc đầu.
• Khí dung ipratropium bromide 0.5 mg (4–6/ lần)
• Nếu salbutamol khí dung không đáp ứng thì tiêm bolus
250 mcg chậm sau đó 5 - 20 mcg/ phút
• Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc
uống prednisolone 40–50 mg/ngày.
• Magnesium 2g tiêm tĩnh mạch trên 20 phút
13. Điều trị co thắt phế quản nặng ngoài
phòng mổ
• Aminophylline 5mg/kg tiêm tĩnh mạch và sau đó
truyền có thể có hiệu quả.
• Nếu bệnh nhân giảm ý thức, cần dùng
adrenaline khí dung 5ml (1 mg/1ml) tiêm tĩnh
mạch 10 mcg 0,1ml (1mg pha 10 ml) tăng đến
100 mcg phụ thuộc vào đáp ứng. Cẩn thận với
loạn nhịp khicos thiếu ô xi và ưu thán hiện diện.
Nếu không có đường tĩnh mạch thì tiêm bắp 0,5
- 1mg mặc dù hấp thu khó tiên đoán do tưới
máu kém.
14. Co thắt phế quản nặng trong lúc
gây mê
• Hầu hết các thuốc gây mê hít là những
thuốc giãn phế quản và có thể có hiệu quả
dưới gây mê.
• Ketamine cũng là một thuốc giãn phế.
• Co thắt phế quản phổ biến nhất xảy ra
sau đặt nội khí quản.
15. Co thắt phế quản nặng trong lúc
gây mê
Xử lí:
• Đặt 100% ô xi và ngừng tất cả các thuốc gây mê nghi gaayco thắt.
• Xác định vấn đề là co thắt phế quản chứ hông phải là nguyên nhân khác như gập
ống nội khí quản.
• Thông khí với cacs thuốc mê hơi như halothane, isoflurane, servoflurane, thuốc mê
tĩnh mạch.
• Áp lực hít vào cần cao, nhưng áp lực quá cao có thể gây tăng sức cản đường thở,
auto peep, chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi, ép lên trung thất giảm máu về
và giảm lưu lượng tim. Để tránh auto peep cần dùng tần số thở thấp 6-8 lần/ phút và
cho phép thở ra. Ưu thán được dung nạp tốt.
• Cố gắng hít salbutamol 6-8 xít qua một ống nối đặc biệt. Loại trừ tắc ống thở. Hoặc
xịt 6-10 lần vào ống nội khí quản. Phương pháp này kém hiệu quả.
• Tiêm thuốc tĩnh mạch như trên
• Tránh dùng halothane nếu dùng adrenaline, ketamine tĩnh mạch là thuốc lí tưởng để
duy trì mê
16. Điều trị sau mổ
• Đảm bảo các thuốc thông thường của bệnh nhân được kê đơn sau
mổ một cách hợp lí.
• Giảm đau là quan trọng đặc biệt sau mổ bụng hoặc mổ ngực lớn.
Dùng các opioid là kĩ thuật phổ biến nhất mặc dù giảm đau ngoài
màng cứng được cho là lựa chọn tốt nhất. Pethidine hợp lí hơn
morphin nếu tiến sử có co thắt phế quản do morphin. Thở ô xi nếu
dùng morphin hoặc tê ngoài màng cứng.
• Cho các thuốc giãn phế quản khí dung thêm khi cần. Salbutamol
thường được dùng.
• Xem lại liều và đường dùng steroid hàng ngày
• Dùng NSAID nếu được dung nạp trước đây, tránh dùng khi hen
kém kiểm soát.
• Nếu khó thở tăng và khò khe sau mổ cần cân nhắc các yếu tố khác
như suy thất trái, tắc mạch phổi có thể khởi phát co thắt phế quản.
Cân nhắc quá tải dịch và tràn khí màng phổi.
17. Câu hỏi tự đánh giá
1. Mô tả điều trị ngay lập tức co thắt phế quản nặng sau khi đặt ống nội khí
quản.
Xem bài giảng
1. Một bệnh nhân với bệnh hen có triệu chứng bị tai nạn giao thông đường
phố và cần phẫu thuật bụng cấp cứu, còn 30 phút để chuẩn bị mổ. Hãy cho
biết các bước điều trị bệnh nhân.
Đây là một tình huống cấp cứu liên quan đến một bệnh nhân nguy cơ cao
và cần điều trị hen và các vấn đề ngoại khoa đang mắc phải.Do còn 30 phút
để chuẩn bị nên cần đi khám và đánh giá bệnh nhân ngay lập tức. Tuân thủ
các nguyên tắc bình thường trong hồi sức các bệnh nhân mở bụng và ghi y
lệnh điều trị ô xi, truyền dịch, giảm đâu hợp lí. Khí dung salbutamol (5mg)
và tiêm 200mg hydrocortisone tĩnh mạch. Do steroid phải mất 4 – 6 giờ mới
có tác dụng nên cần tiêm sớm. Cân nhắc khí dung ipratropium, magnesium
hoặc aminophylline tĩnh mạch phụ thuộc vào các thuốc có sẵn.
18. Câu hỏi tự đánh giá
• Khởi mê nhanh với ketamine, etomidate hoặc propofol, tiếp theo là
suxamethonium và ấn sụn nhẫn. Thông khí trong suốt cuộc mổ.
• Phụ thuộc vào các thiết bị có sẵn trong bệnh viện, cho bệnh nhân sau mổ
vào khu hồi sức tích cực là lí tưởng nhất. Nếu thông khí dễ dàng trong suốt
cuộc mổ thì cần có kế hoạch rút NKQ ở tư thế ngồi sau mổ.
• Nếu co thắt phế quản là một vấn đề trong lúc mổ thì cần tiếp tục thông khí
sau mổ tại khoa ICU.
• Giảm đau tại phòng mổ với các thuốc opioid tĩnh mạch và được cho cả sau
mổ. Có thể dùng giảm đau ngoài màng cứng sau mổ. Cho đều đặn các
thuốc giãn phế quản và corticoid sau mổ.
• Co thắt phế quản xấu đi trong lúc mổ có thể được điều trị kết hợp với thuốc
mê hơi, salbutamol (Hít, khí dung, tiêm, truyền tĩnh mạch hoặc trong trường
hợp nặng cần truyền adrenalin tĩnh mạch (1:10,000 với tốc độ 5 –10 ml/giờ
qua đường tĩnh mạch trung tâm hoặc qua một đường truyền chảy nhanh.
Nếu adrenaline được dùng cần tránh halothane và dùng hoặc một thuốc mê
hơi khác hoặc gây mê tĩnh mạch ketamine tiêm cách quãng.
21. Giới thiệu
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD) là một rối
loạn hô hấp rất phổ biến ảnh hưởng đến nhiều
người trên thế giới.
• Tuổi thọ của các bệnh nhân COPD nặng bị phẫu
thuật rất ngắn (tỉ lệ tử vong 47% trong 2 năm) và
họ có nguy cơ cao về các biến chứng sau mổ,
đặc biệt là biến chứng phổi.
• Tuy nhiên với việc xác định nguy cơ, tối ưu bệnh
nhân trước mổ, điều trị gây mê hợp lí thì các
nguy cơ biến chứng phổi được giảm ngay cả khi
bệnh nhân có bệnh nặng.
22. Sinh lí bệnh COPD
• COPD là một bệnh viêm tiến triển của phổi mà đặc trưng bởi hạn
chế dòng mà không thể đảo ngược được hoàn toàn, thường biến
chứng với các biểu hiện hệ thống và các bệnh kèm theo. Viêm
thường xảy ra sau hít các bụi hoặc các khí độc, phổ biến nhất là
khói thuốc lá.
• Bệnh lí phổi của COPD là kết hợp của bệnh viêm đường thở nhỏ
(viêm phế quản tắc nghẽn) và hủy cấu trúc nhu mô. Kết hợp của
hai quá trình này dẫn đến các bất thường sinh lí tùy theo từng
người.
• Bệnh các đường thở nhỏ dẫn đến tắc và bẫy khí. Điều này xảy ra
mãn tính và tăng lên khi có các stress. Hít vào quá mức có ảnh
hưởng xấu đến phù hợp thông khí tưới máu, đến gánh nặng và cơ
học của cơ hô hấp. Nhu mô phổi mất gây giảm vận chuyển khí,
giảm giường mao mạch phổi, làm xấu thêm phù hợp thông khí tưới
máu. Giảm sức chống đỡ nhu mô của các thành đường thở nhỏ
cũng góp phần làm hạn chế dòng khí.
23. Sinh lí bệnh COPD
• Kết quả cuối cùng của không phù hợp thông khí
tưới máu, vận chuyển khí giảm, giảm thông khí
phế nang là thiếu ô xi máu và đôi khi là ưu thán.
Hít vào quá mức gây rối loạn thở rõ ngay cả khi
không bị giảm ô xi máu.
• Bệnh nhân COPD có thể bị bệnh khác ngoài
phổi. Bệnh có thể do kết quả trực tiếp của
COPD như tâm phế mãn, tiêu cơ xương và cơ
hô hấp và sụt cân, các bệnh kèm theo đặc biệt
là bệnh tim mạch.
24. Các đặc điểm lâm sàng của
COPD
• Các đặc điểm điển hình của COPD là khó thở,
khò khè, ho có hoặc không có đờm. Khởi đầu
COPD thì âm ỉ và hầu hết các bệnh nhân có
triệu chứng hoặc ho hoặc khó thở tăng dần từ
lâu trước khi đến viện. Bởi vậy chẩn đoán
COPD phải được cân nhắc ở mọi bệnh nhân
trên 40 tuổi với tiền sử hút thuốc nhiều (trên 10
tút/ 1 năm và phải hỏi về triệu chứng.
• Các bệnh nhân hít vào tăng có thể có khó thở
mà đo thể tích phổi vẫn tương đối bình thường.
Khó thở thường kèm theo lo sợ.
25. Các đặc điểm lâm sàng của
COPD
• Ngược lại một số bệnh nhân có chức năng phổi rất kém và có ít
triệu chứng, họ chịu được thiếu ô xi mãn tính và ưu thán mãn tính.
Những bệnh nhân này thường rất nhạy cảm với ô xi và nhanh
chóng bị suy hô hấp nếu cho thở ô xi quá nhiều.
• Phương pháp điều trị chính COPD là giãn phế quản cho cả duy trì
và cho cả trường hợp nặng. Cả chủ vận beta và kháng cholinergic
(ipratropium bromide và tiotropium bromide) được dùng. Hai thuốc
sau có tác dụng thêm để giảm bẩy khí. Methylxanthine còn có tranh
cãi trên bệnh nhân COPD nhưng được dùng rộng rãi. Steroid hít
kéo dài thường được chỉ định cho các bệnh nhân bị COPD nặng,
hoặc trên bệnh nhân kèm theo hen dai dẳng. Corticoid dạng uống
thì không có tác dụng trong duy trì COPD mà nó có ích trong điều trị
bệnh nặng.
26. Đánh giá trước mổ
• Hỏi tiền sử và khám
• Dung nạp với gắng sức, đặc biệt trèo đồi, cầu thang, ( mặc dù mức
độ khó thở và khả năng không được chính xác)
• Hỏi tần số các cơn nặng, nhập viện, nhu cầu thông khí trước đây
không xâm lấn hoặc xâm lấn.
• Tiền sử hút thuốc rất quan trọng, người đang hút thuốc dễ bị biến
chứng phổi sau mổ.
• Ho và đặc biệt nhiều đờm là yếu tố nguy cơ của biến chứng phổi
sau mổ trên các bệnh nhân COPD.
• Mắc các bệnh kèm theo không.
• Các triệu chứng nhiễm trùng cần tìm kiếm như đờm có mủ, màu
xanh, khó thở tăng, khò khè, các dấu hiệu đông đặc.
• Tình trạng dinh dưỡng phải được đánh giá vì các bệnh nhân có chỉ
số BMI cao hoặc thấp đều có nguy cơ cao.
27. Các thăm khám cận lâm sàng
• Chụp X quang ngực là có ích để loại trừ nhiễm trùng và
bệnh ác tính. Phổi có nhiều nang, kén lớn cho thấy tăng
nguy cơ tràn khí màng phổi. Điện tâm đồ có thể phát
hiện bệnh tim phải (phì đại tâm thất phải). Cân nhắc làm
siêu âm tim.
• Đo vận chuyển khí có thể cho thông tin thêm, đặc biệt
nếu nghi ngờ có khí phế thủng.
• Các nghiệm pháp gắng sức đơn giản như trèo cầu
thang, test đi bộ 6 phút thì an toàn và đơn giản để tiến
hành và tương đương với test gắng sức chính thức.
• Đo khí máu động mạch có ích: PaCO2 > 5,9 kPa và
PaCO2 < 7,9 kPa ở khí phòng đều có tiên lượng xấu.
28. Phân loại vàng COPD dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn
phế quản
Giai đoạn I: Nhẹ FEV1/FVC <0.70
FEV1 ≥80% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Vừa FEV1/FVC < 0.70
FEV1 50 - 80% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Nặng FEV1/FVC <0.70
FEV1 30 - 50% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Rất nặng FEV1/FVC 0.70
FEV1 <30% tiên đoán hoặc FEV1< 50%
tiên đoán và suy hô hấp mãn
29. Tối ưu tình trạng bệnh nhân
trước mổ
Tối ưu trước mổ có thể chia thành 4 phần
chính: ngừng hút thuốc, tối ưu điều trị
thuốc, điều trị nhiễm trùng và lí liệu pháp
hô hấp.
1. Ngừng hút thuốc
• Bệnh nhân đang hút thuốc có nguy cơ lớn
bị biến chứng phổi sau mổ. Phải ngừng
hút thuốc ít nhất 8 tuần trước mổ để đạt
được lợi ích tối đa.
30. 2. Tối ưu điều trị thuốc.
• Một số bệnh nhân COPD có bệnh đường thở có
thể đảo ngược thậm chí không thể đảo ngược
thì các thuốc giãn phế quản có chỉ định do nó
tăng dung nạp gắng sức ngay cả khi không có
thay đổi về FEV1.
• Hầu hết các bệnh nhân COPD có lợi ích từ ít
nhất một liều thuốc giãn phế quản xịt trước mổ.
cần chú ý dùng liều cao xịt thuốc chủ vận beta
có thể gây loạn nhịp nhanh hoặc giảm kali máu.
• Các thuốc đối kháng cholinergic xịt làm tăng độ
quánh của đờm.
31. Điều trị nhiễm trùng/ cơn nặng
thêm.
• Nhiễm trùng đang mắc phải hoặc cơn tái phát nặng
thêm là chống chỉ định gây mê.
• Bệnh nhân có thể được điều trị cả thuốc chủ vận beta
và thuốc kháng cholinergic, được ưa dùng dạng khí
dung và dùng đợt ngắn thuốc steroid hệ thống.
• Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng như đờm
xanh, nâu, hoặc ho, khó thở nặng thêm thì dùng kháng
sinh trước mổ.
• Dùng kháng sinh dự phòng trong mổ có thể có ích.
• Không nên dùng steroid uống cho bệnh nhân COPD đã
ổn định.
32. 4. Lí liệu pháp
• Lí liệu pháp trước mổ quan trọng với bệnh
nhân COPD có đờm để tống đờm còn giữ
trong phổi, nó có thể gây nên nút tắc phế
quản hoặc viêm phổi.
33. Các nguyên tắc điều trị gây mê
chu phẫu
1. Đường thở và thông khí
• Co thắt phế quản có thể xảy ra lúc khởi mê,
trong lúc rút nội khí quản.
• Với một số bệnh nhân co thắt co thể nhẹ và
thoáng qua, một số bệnh nhân cần đưa thuốc
giãn phế quản nhanh để phòng hoặc điều trị
thiếu ô xi cấp tính và ưu thán.
• Tránh đặt ống nội khí quản nếu có thể để giảm
nguy cơ co thắt phế quản.
• Rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh và ngồi
được.
34. Mất phù hợp thông khí tưới máu
• Mất phù hợp thông khí tưới máu tăng lên dưới
gây mê và ở tư thế nằm ngửa do cơ hoành vận
động lên phía trên gây giảm dung tích cặn chức
năng gần với dung tích đóng.
• Kết hợp với xẹp phổi, chúng làm nặng thêm
giảm ô xi máu.
• Điều này đặc biệt rõ trên bệnh nhân béo ở tư
thế đầu thấp chân cao hoặc tư thế sản khoa.
• Cần thêm ô xi và thông khí áp lực dương.
35. Tắc đờm
• Tắc đờm có thể gây ra do sinh đờm quá mức ở bệnh nhân gây
mê.
• Điều này có thể dẫn đến xẹp thùy phổi, gây suy thông khí và tăng
áp lực đường thở.
• Phun sương dung dịch muối sinh lí, hút ống nội khí quản và lí liệu
pháp để làm sạch nút đờm là chiến lược điều trị.
• Giảm đau và lí liệu pháp sau mổ không đủ có thể dẫn đến làm sạch
đờm không hiệu quả gây nên tắc đờm và nhiễm trùng phổi do bệnh
viện.
• Các bệnh nhân có xu hướng sinh nhiều đờm cần phải xác định
trước mổ, cho điều trị lí liệu pháp và nằm phòng thích hợp sau mổ
như ICU.
• Nhiễm trùng ngực sau mổ cần phải chẩn đoán và điều trị kháng
sinh ngay.
36. Tràn khí màng phổi
• Tràn khí màng phổi dễ xảy ra trên bệnh
nhân COPD,
• Thông khí cơ học phải được đặt cẩn thận
để giảm thiểu áp lực đường thở cao.
• Phải đặt tần số thở thấp để cho phép thời
gian thở ra tăng.
• Hạn chế dùng PEEP.
37. Sau mổ
• Sau mổ cần theo dõi bệnh nhân sát sao và hỗ trợ thông
khí liên tục.
• Tác dụng tồn dư của gây mê và an thần có thể gây giảm
thông khí, giảm ô xi và ưu thán.
• Trong khi chỉ cần tăng nồng độ ô xi thở vào là đủ cho
hầu hết các bệnh nhân thì một số cần theo dõi khí máu
động mạch thường xuyên và hỗ trợ thông khí (xâm lấn
hoặc không xâm lấn).
• Một số bệnh nhân trung tâm hô hấp phụ thuộc vào thiếu
ô xi máu để phát động nhịp thở, ở những bệnh nhân này
nồng độ ô xi hít vào cao có thể ức chế sự dẫn nhịp gây
giảm thông khí và ưu thán.
• Lí tưởng, các bệnh nhân có nguy cơ như vậy phải được
nằm ở khoa ICU.
38. Các vấn đề tim mạch
• Một số bệnh nhân COPD bị bệnh tâm phế mãn, đặc trưng bởi phì
đại, giãn và suy thất phải.Ở những bệnh nhân này điều trị ô xi đủ là
cần thiết để đề phòng tăng thêm hậu ghánh tâm thất phải gây ra bởi
co mạch phổi do thiếu ô xi.
• Cân bằng dịch là rất quan trọng vì tiền ghánh tâm thất thích hợp cần
phải có để tạo nên lưu lượng tim đủ khi mà hậu ghánh tâm thất phải
cao. Ngược lại khi tâm thất phải quá đầy, làm đầy tâm thất trái sẽ bị
tổn thương do đó ảnh hưởng đến lưu lượng tim hệ thống.
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm là có ích mặc dù nếu van 3 lá
bị hở có thể không phản ánh đúng tình trạng làm đầy tim phải.
• Các bệnh nhân suy tim phải dễ bị rối loạn nhịp nhĩ và thất
39. Gây tê vùng
• Gây tê vùng tránh được nhiều biến chứng hô
hấp liên quan đến gây mê và có ưu điểm thêm
là giúp giảm đau tốt sau mổ.
• Các bệnh nhân phải có khả năng chịu đựng
được tư thế nằm ngang.
• Hầu hết các phong bế có thể được thực hiện an
toàn dù có hay không có an thần.
• Phong bế gian cơ bậc thang phải tránh do liệt
thần kinh hoành có thể tổn thương thêm chức
năng hô hấp.
40. Giảm đau
• Giảm đau hiệu quả là rất quan trọng để tối ưu
chức năng hô hấp, đặc biệt với các bệnh nhân
mổ ngực hoặc bụng trên.
• Thiếu giảm đau hiệu quả dẫn đến ngực nở giảm
và ho không hiệu quả, gây xẹp phổi vùng đáy,
thiếu ô xi và nhiễm trùng bệnh viện.
• Giảm đau ngoài màng cứng đặc biệt có ích ở
các bệnh nhân COPD do nó phòng các vấn đề
nêu trên và tránh được tình trạng ngủ lơ mơ và
ức chế hô hấp do dùng thuốc họ morphin hệ
thống.
41. Phòng tắc mạch do huyết khối
• Các bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng
tắc tĩnh mạch do huyết khối nên:
• Dự phòng huyết khối là quan trọng cùng
với
• Vận động sớm và
• Bù đủ nước.
42. Tóm lại
• Các bệnh nhân COPD tùy theo từ không
có triệu chứng và không được chẩn đoán
đến những bệnh nhân bị bệnh hệ thống
tàn phế nặng.
• Tất cả các bệnh nhân COPD bị mổ đều có
nguy cơ tăng về các biến chứng sau mổ
và có lợi ích từ điều trị tích cực từ các quá
trình trước, trong và sau mổ.
