1. 1
BỆNH GLAUCOMA (CƯỜM NƯỚC)
TS. BS. Trần Anh Tuấn
Đại học Y dược TPHCM
1/- Định nghĩa:
Glaucoma là từ dùng để chỉ một nhóm bệnh có những đặc điểm chung là tăng nhãn áp quá mức
chịu đựng của mắt bình thường, gây tổn thương thị thần kinh (lõm và teo TTK), tổn hại thị trường.
2/- Xuất độ:
- Glaucoma là một trong những nguyên nhân quan trọng gây mù. Trên thế giới vào năm 2000 có
khoảng 66,8 triệu người bị.
- Tại Việt Nam, glaucoma là một trong các nguyên nhân gây mù.
- Tại Mỹ: Glaucoma đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù.
3/- Thủy dịch:
3.1/- Sinh lý lưu thông thủy dịch:
Thủy dịch được tiết ra bởi các tế bào biểu mô bài tiết ở nếp thể mi, từ hậu phòng qua lỗ đồng tử
ra tiền phòng. Từ tiền phòng, thủy dịch đến góc tiền phòng, qua lưới bè, vào các tĩnh mạch nước, tĩnh
mạch thượng củng mạc rồi đi vào hệ tuần hoàn chung.
3.2/- Vai trò của thủy dịch:
- Tạo nhãn áp, giúp trao đổi chất.
- Chức năng quang học: giữ độ cong giác mạc.
- Nuôi dưỡng giác mạc và thủy tinh thể.
4/- Nhãn áp: được quyết định bởi 3 yếu tố :
Công thức Goldmann: Pio = DxR+Pv
- D = Tốc độ sản xuất thủy dịch của thể mi.
- R = Trở lưu thủy dịch qua hệ thống bè giác-củng mạc-ống Schlemm.
- Pv = Áp lực mạch máu thượng củng mạc.
NA bình thường là từ 10 đến 21 mmHg (nhãn áp kế Goldmann).
Đa số trường hợp nhãn áp tăng là do trở lưu thủy dịch.
Tổn hại thị thần kinh và thị trường phụ thuộc vào nhãn áp và sức chịu đựng của sợi trục thị thần kinh.
Glaucoma nguyên phát là hình thái glaucoma không kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân nào
làm tăng trở lưu thủy dịch. Bệnh thường ở 2 mắt và có thể di truyền.
Glaucoma thứ phát luôn kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân, thường ở một mắt và ít có tính
chất gia đình.
Phân loại glaucoma:
Có nhiều phân loại khác nhau, nhưng nhìn chung có thể chia glaucoma ra thành 4 loại là Glaucoma
nguyên phát, glaucoma thứ phát, glaucoma bẩm sinh và glaucoma tuyệt đối.
GLAUCOMA NGUYÊN PHÁT GÓC ĐÓNG
1/- Đặc điểm dịch tễ của glaucoma nguyên phát góc đóng:
+ Thường ở người da đen, người châu Á.
+ Ở Việt Nam glaucoma góc đóng chiếm đa số các trường hợp glaucoma.
+ Thường sảy ra nhiều ở nữ hơn nam giới.
- Yếu tố nguy cơ của glaucoma góc đóng:
+ Người lớn tuổi.
+ Tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, mắt viễn thị.
+ Tiền căn gia đình có người bị.
2/- Cơ chế bệnh sinh của glaucoma góc đóng:
2.1/- Cấu trúc nhãn cầu thuận lợi cho sự lên cơn glaucoma:
- Trục nhãn cầu ngắn. Bình thường từ 22,5 mm đến 24 mm
- Tiền phòng nông. Bình thường từ 2,9 ± 0,4 mm
+ Tiền phòng < 1,5 mm: nguy cơ bị là 79%
+ Tiền phòng = 1,5 đến 2 mm: nguy cơ bị là 20%
+ Tiền phòng = 2 đến 2,5 mm: nguy cơ bị là 1%.
- Góc tiền phòng hẹp
2.2/- Yêú tố thúc đẩy:
- Giãn đồng tử: khi đồng tử giãn trong khoảng từ 3, 4 đến 6 mm thì có nhiều nguy cơ bị đóng góc.
- Yếu tố làm giãn đồng tử:
2. 2
+ Thuốc giãn đồng tử: Atropin, Neosynephrine, Naphtazoline, Zyrtec
+ Cảm giác đau, lạnh, stress . . .
2.3/- Cơ chế đóng góc:
2.3.1/- Glaucoma góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử :
Đồng tử giãn, mặt sau mống mắt tiếp xúc với mặt trước thủy tinh thể gây nghẽn đồng tử. Thủy
dịch bị ứ lại ở hậu phòng, gây chênh lệch áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng, đẩy chân mống mắt ra
trước tạo nên nghẽn vùng bè, thủy dịch không qua được, đưa đến tăng nhãn áp.
Nghẽn đồng tử, đẩy chân mống ra trước
Nghẽn vùng bè do mống mắt áp vào mặt sau giác mạc.
2.3.2/- Glaucoma góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử :
Mống mắt phẳng do vị trí bám không điển hình của chu vi mống vào thể mi. Khi đồng tử giãn,
chu vi mống dồn lên gây bít vùng bè.
3/- Triệu chứng lâm sàng:
Tăng nhanh chóng do mống mắt làm tắc nghẽn vùng bè tương đối đột ngột.
3.1/- Biểu hiện cơ năng:
- Đau nhức: Nhức đầu, nhức mắt cùng bên mắt bị Glaucoma.
- Nhìn mờ
- Thấy quầng nhiều màu sắc quanh nguồn sáng.
- Buồn nôn và nôn do dây thần kinh X bị kích thích.
3.2/- Biểu hiện thực thể:
- Nhãn áp cao, Khám ước lượng nhãn áp bằng tay bằng cách dùng 2 ngón trỏ ấn đè lên mi trên ta cảm
thấy nhãn cầu căng cứng như hòn bi.
Cương tụ rìa, giác mạc mờ, tiền phòng nông, đồng tử giãn méo mất phản xạ.
- Nhãn áp cao gây phù giác mạc. Giác mạc mờ, mất bóng, thị lực giảm.
- Cương tụ rìa: xung huyết nhiều ở mạch máu vùng rìa, nhạt dần ở cùng đồ.
- Đồng tử giãn méo và mất phản xạ ánh sáng do dính góc và liệt cơ co đồng tử vì tăng nhãn áp.
- Tiền phòng nông, thủy dịch vẩn đục nhẹ (Tyndall +).
- Có thể có phù gai thị.
- Soi góc tiền phòng: đóng góc, dính góc.
- Đo nhãn áp: nhãn áp cao, có thể trên 35 mmHg.
4/- Điều trị : nhằm 3 mục đích
- Cắt cơn cấp, bảo vệ thị thần kinh và vùng bè.
3. 3
- Bảo vệ mắt còn lại.
- Điều trị dứt điểm.
4.1/- Điều trị nội khoa: chỉ là tạm thời, chủ yếu là phẫu thuật.
- Ức chế Anhydrase carbonic: Acetazolamide (Diamox) 250 mg/viên, ngày uống 1gram. Chú ý bồi hoàn
Kali.
- Co đồng tử bằng pilocarpin 1-2%.
- ß-bloquant: Timoptol 0,5% nhỏ mắt ngày 2 lần
- Giảm đau, an thần.
4.2/- Điều trị ngoại khoa:
4.2.1/- Cắt mống mắt chu biên bằng laser YAG nếu dính góc ít.
Ngẽn đồng tử dẫn đến nghẽn vùng bè.
Cắt mống mắt chu biên bằng laser YAG.
Thủy dịch đi qua lỗ cắt mống mắt chu biên ra tiền phòng.
4.2.2/- Cắt bè củng mạc nếu dính góc nhiều:
Cắt bè củng mạc. Cắt mống chu biên kèm theo
4.3/- Điều trị dự phòng mắt phía bên kia:
40-50% có khả năng xuất hiện cơn cấp sau 5-10 năm, do đó cần cắt mống chu biên dự phòng.
Cắt mống bằng laser là phương pháp lựa chọn. Cắt mống bằng phẫu thuật chỉ áp dụng khi laser không có
kết quả.
GLAUCOMA NGUYÊN PHÁT GÓC MỞ
1/- Đặc điểm dịch tễ học: theo số liệu của Mỹ
- 60 ® 70% là ở người lớn.
- 15% ở người > 80 tuổi.
- Da đen > da trắng. Nguyên nhân mù hàng đầu ở người da đen, nguyên nhân mù hàng thứ 3 ở người da
trắng.
4. 4
- Gây 13 ® 15% mù lòa.
- Di truyền học: Có khả năng bệnh di truyền theo nhiều gene. Người ruột thịt của bệnh nhân bị bệnh có
nguy cơ mắc bệnh nhiều gấp 5, 6 lần bình thường.
2/- Cơ chế bệnh sinh:
Chưa rõ nguyên nhân gây trở ngại lưu thông thủy dịch ở vùng bè.
3/- Triệu chứng lâm sàng :
3.1/- Cơ năng:
- Xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm, không đau.
- Thường sảy ra ở 2 mắt.
3.2/- Thực thể:
- Nhãn áp : Dường như là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.
Nhãn áp dao động, có thể tăng từng lúc.
Một số bệnh nhân có thể chiu được nhãn áp cao mà thị giác không bị tổn hại. Một số khác có thị giác bị
tổn hại trong khi nhãn áp bình thường (Glaucoma có nhãn áp thấp).
- Soi đáy mắt và đo thị trường: rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Tổn hại gai thị: Lõm teo gai, mạch máu dạt về phía mũi. Tỷ lệ C/D ³ 4/10 (bình thường C/D £ 3/10).
- Soi góc tiền phòng: góc mở.
Tổn thương gai thị và thị trường giai đoạn sớm với mất một phần thị trường phía mũi kèm theo ám điểm
hình vòng ở phía trên.
Tổn thương gai thị và thị trường giai đoạn muộn với mất thị trường phía mũi kèm theo ám điểm hình vòng
ở phía trên và dưới.
Tổn thương gai thị và thị trường giai đoạn cuối với thị trường hoàn toàn thu hẹp. Lõm teo gai toàn
bộ.
4/- Điều trị glaucoma góc mở:
Nguyên tắc điều trị: Điều trị nội khoa là chủ yếu. Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa không có kết
quả hoặc không có điều kiện theo dõi điều trị.
4.1/- Nội khoa:
4.1.1/- Giảm tiết thủy dịch:
- Ức chế b: Timoptol, Betoptic, Timolol . . .
Nhỏ mắt ngày 2 lần, lần 1 giọt.
Chống chỉ định: bệnh nhân hen xuyễn, tim mạch, bệnh phổi. . .
- Ức chế men anhydrase carbonic: Dorzolamide (Trusopt) nhỏ mắt ngày 3 lần.
4.1.2/- Tăng thoát lưu thủy dịch:
5. 5
- Qua đường màng bồ đào-củng mạc: Latanoprost (Xalatan), Travaprost (Travatan). Nhỏ ngày 1 giọt. Đây
là loại thuốc tốt nhất hiện nay có tác dụng hạ nhãn áp tốt (30-50% nhãn áp lúc khởi điểm) và bình ổn nhãn
áp trong ngày rất tốt.
- Qua vùng bè: Pilocarpine
4.2/- Ngoại khoa:
Áp dụng khi:
- Điều trị nội khoa không có kết quả
- Bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc: bệnh tim, hen xuyễn, lý do kinh tế . . .
- Bệnh nhân ở xa, không có điều kiện đi tái khám
Các phương pháp điều trị ngoại khoa:
- Phẫu thuật cắt bè củng mạc (Trabeculectomy)
- Phẫu thuật laser: tạo hình vùng bè bằng laser Argon
5/- Phòng bệnh:
Phát hiện bệnh sớm bằng cách:
- Đo nhãn áp và soi đáy mắt cho tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi đến khám mắt để phát hiện bệnh sớm.
- Khám và theo dõi cho những người có nguy cơ bị: gia đình có người bị
- Soi đáy mắt, đo nhãn áp, đo thị trường định kỳ cho tất cả các bệnh nhân bị Glaucoma góc mở.
GLAUCOMA BẨM SINH
Glaucoma bẩm sinh thường xuất hiện kèm theo với các dị tật bẩm sinh khác tại mắt.
Lâm sàng: Nhãn cầu to (mắt trâu) là đặc điểm thường thấy ở glaucoma bẩm sinh.
Trẻ có triệu chứng sợ ánh sáng: mắt nhắm, mặt quay vào trong vách.
Nhãn cầu to, giác mạc to: đường kính ngang lớn hơn 12 mm.
Giác mạc mờ đục do ngấm nước.
Nhãn áp thường không cao nhiều như ở người lớn do củng mạc giãn.
Soi góc tiền phòng thấy còn màng Barcan ở góc tiền phòng.
Điều trị: phẫu thuật
GLAUCOMA TUYỆT ĐỐI
Glaucoma tuyệt đối là giai đoạn cuối cùng của bệnh glaucoma. Những bệnh nhân glaucoma không được
điều trị hoặc không được điều trị đầy đủ, hoặc không đáp ứng với điều trị.
Lâm sàng: Mắt bị mù tịt (không nhìn thấy gì), căng cứng, đau nhức.
Điều trị: Cắt bè củng mạc, áp lạnh đông thể mi, tiêm alcool hậu nhãn cầu v.v. được dùng riêng lẻ hoặc
phối hợp để làm giảm đau. Nếu không có kết quả thì phải bỏ mắt.
