HÌNH ẢNH RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

1. HÌNH ẢNH RÒ ĐỘNG MẠCH
CẢNH XOANG HANG
(Carotid-cavernous fistula)
BS HOÀNG XUÂN TRƯỜNG

2. NỘI DUNG
• KHÁI NIỆM
• GIẢI PHẪU
• PHÂN LOẠI
• SINH LÝ BỆNH
• LÂM SÀNG
• CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
• CA LÂM SÀNG.

3. KHÁI NIỆM
• Rò động mạch cảnh xoang hang ( Carotid Cavernous
Fistula- CCF) là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh
qua xoang tĩnh mạch hang.
• Nó là một loại lỗ rò rò động tĩnh mạch.
• Khi máu động mạch dưới áp suất cao đi vào xoang hang, sự
trở lại bình thường của tĩnh mạch trở lại xoang hang bị cản trở
và điều này gây ra hiện tượng căng các tĩnh mạch dẫn lưu,
biểu hiện rõ nhất là căng tức đột ngột và đỏ mắt cùng bên.

4. GIẢI PHẪU
Xoang hang nằm ở thành bên xoang bướm, đường kính ngang # 5-7 mm,
đường kính dọc # 5-8 mm, đường kính trước sau # 10-15 mm. Xoang hang
trải dài từ khe ổ mắt trên ( đầu trước) đến đỉnh xoang đá ( đầu sau).

5. GIẢI PHẪU
- Xoang hang được cấu tạo gồm từ hai lá màng cứng tách ra để
hình thành kênh tĩnh mạch có vách. Mỗi thành màng cứng gồm
một lá ngoài áp sát xương và lá trong tiếp xúc với máu hoặc dịch
não tủy.
- Xoang gồm một mạng lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ có thể chia
thành các khoang khác nhau. Dòng tĩnh mạch chính đi trong
xoang hang là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới.
Dòng ra khỏi xoang hang qua xương đá trên và xương đá dưới.
- Động mạch cảnh trong nằm phía trong cùng của xoang hang,
phía trong dây thần kinh VI. Các dây thần kinh III, IV và
nhánh 1,2 của thần kinh V ( Từ trên xuống dưới ) nằm ở thành
màng cứng phía ngoài của xoang hang.

6. GIẢI PHẪU
- ĐM cảnh trong đường đi chia 7 đoạn: như hình minh họa. ( Theo phân loại
Bouthillier)
- Đoạn xoang hang: từ xương đá, ĐM chạy ra trước qua XH. Tới đầu trước
XH, ĐM uống cong lên trên để chui ra khỏi XH ở bờ trong của mỏm yên
trước

7. PHÂN LOẠI
( Phân loại phổ biến)
I • Phân loại theo mạch máu
II • Phân loại theo Barrow

8. PHÂN LOẠI
* Phân loại loại theo mạch máu người ta chia làm 2 loại là
rò trực tiếp và rò gián tiếp.
• Rò trực tiếp: chiếm 72-90 % tổng số các trường hợp rò
ĐMC- XH, do rách thành động mạch cảnh đoạn đi trong
xoang hang, chiếm đa số các trường hợp do:
- Thường gặp nhất sau chấn thương đầu do tai nạn giao
thông. Chấn thương gây xé rách thành động mạch cảnh hoặc
các nhánh của nó ở đoạn đi trong xoang hang
- Vỡ các túi phình có trước của động mạch ở đoạn xoang
hang.
- Tai biến sau các thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang
như phẫu thuật xoang bướm, tuyến yên…

9. PHÂN LOẠI
• Rò gián tiếp: qua các nhánh động mạch màng cứng
của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
- Thường khởi phát tự phát hoặc ở những bệnh nhân có
yếu tố thuận lợi như cao huyết áp, xơ vữa động mạch.
- Gặp ở nữ nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau
mang thai, sanh con.

10. PHÂN LOẠI
• Phân loại Barrow về rò động mạch cảnh xoang hang đặc
trưng hơn nữa cho lỗ rò theo các đặc điểm chụp mạch:
• Loại A: Rò trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang
hang.
• Loại B: Rò gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch
cảnh trong vào xoang hang.
• Loại C: Rò gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch
cảnh ngoài vào xoang hang.
• Loại D: Rò gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài vào xoang hang ( Kết hợp B
&C).

11. PHÂN LOẠI
Type A

12. PHÂN LOẠI
Type B, C, D

13. SINH LÝ BỆNH
• Bình thường máu trong động mạch cảnh (ĐMC) có áp lực cao
do tim bơm máu lên não còn trong xoang hang (XH) thì áp lực
thấp. Khi có sự thông nối giữa ĐMC và XH, máu sẽ đổ từ
ĐMC và XH. Khi đó lưu lượng máu nuôi não bị giảm vì một
lượng máu lớn đổ vào XH và quay về tim, đồng thời áp lực
trong XH tăng lên, dẫn đến ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và tất
cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang. Máu từ XH dồn ngược lại
não gây tăng áp lực, phù nề.
• Chịu tác động trực tiếp và điển hình nhất là hệ thống tĩnh
mạch mắt nó dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng tại mắt
khi rò động mạch cảnh xoang hang.
• Người bị rò ĐMC – XH nếu không được điều trị có thể bị mù
lòa, liệt, xuất huyết não liệt nửa người .. tử vong.

14. SINH LÝ BỆNH

15. SINH LÝ BỆNH

16. LÂM SÀNG
• Thường bệnh nhân sau chấn thương vài tuần hoặc
vài tháng biểu hiện: lồi mắt có nhịp đập, đỏ mắt
tăng dần, có thể lác, giảm thị lực,, hay tiếng ù
vùng tai hay vùng mắt tùy theo mức độ của luồng
thông.
• Đau nhức đầu.
• Khám thấy lồi và đỏ mắt, nghe có tiếng thổi tâm
thu và rung miu ở mi mắt hoặc thái dương.
• Các triệu chứng trên cũng có thể xuất hiện ở bệnh
nhân không có chấn thương ( rò gián tiếp).

17. CHẨN ĐOÁN
• Dựa vào lâm sàng gợi ý chẩn đoán.
• Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám hình ảnh:
• Đo thị trường kế tự động.
• Chụp mạch máu huỳnh quang ở mắt.
- Siêu âm doppler mắt và mạch cảnh.
- Chụp cắt lớp vi tính ( CT SCANNER) .
- Chụp cộng hưởng từ (MRI).
- Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA)

18. ĐO THỊ TRƯỜNG KẾ TỰ ĐỘNG VÀ CHỤP
MẠCH MÁU HUỲNH QUANG Ở MẮT
• Đo thị trường kế tự động: phát hiện khuyết thị trường
trung tâm, thu hẹp thị trường, điểm mù lan rộng.
• Chụp mạch máu huỳnh quang ở mắt: phát hiện phù
hoàng điểm, phù gai thị, xuất huyết võng mạc, tân
mạch võng mạc.
Các xét nghiệm này đánh giác các biến chứng ở mắt.

19. SIÊU ÂM
• Siêu âm Doppler mắt và động mạch cảnh:
* Đăc điểm chính siêu âm Doppler:
- Giãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy, động mạch
hóa tĩnh mạch mắt trên.
- Các luồng thông có lưu lượng lớn, tĩnh mạch mắt giãn
nhiều, dòng chảy đảo chiều, tốc độ dòng chảy tâm thu
trung bình khoảng 50 cm/s, có hiện tượng nhiễu
Aliasing, và IR thấp thấp < 0,5.

20. SIÊU ÂM
- Với các thông lưu lượng thấp, các dấu hiệu giãn và
dòng chảy tĩnh mạch mắt thấp hơn trung bình khoảng
15 cm/s và IR < 0,5.
- Các trường hợp thông trực tiếp có hiện tượng tăng tốc
độ dòng chảy động mạch cảnh trong kèm IR giảm tùy
thuộc lưu lượng dòng thông.
- Có thể thấy tang thể tích cơ vận nhãn.

21. SIÊU ÂM
Tĩnh mạch mắt bình thường

22. SIÊU ÂM
Hình giãn tĩnh mạch trên ổ mắt và động mạch
hóa tĩnh mạch mắt trên siêu âm Doppler

23. SIÊU ÂM

24. SIÊU ÂM

25. CT SCANNER, MRI
• Là phương pháp không can thiệp có giá trị cao đặc biệt
khi kết hợp thuốc cản quang, chẩn đoán chính xác > 85%
trường hợp.
• Các biểu hiện trên CT Scanner:
- Lồi mắt.
- Giãn tĩnh mặt mắt trên.( > 2,5 mm).
- Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang bên tổn thương
giãn.
- Các cơ vận nhãn phì đại.
- Có thể phát hiện các tổn thương não như xuất huyết não,
nhồi máu não.

26. CT SCANNER, MRI
* Các biểu hiện trên MRI:
• Bất thường tín hiệu dòng trống trong xoang.
• Lớn xoang hang
• Thấy rõ tĩnh mạch mắt trên ( Giãn > 2,5 mm ).
• Lồi mắt, tang kích thước các cơ vận nhãn.
• Trên hình GRE, dòng trống cho tín hiệu cao. Sự hiện diện
của tăng tín hiệu liên quan dòng chảy trên hình MRI chụp
mạch gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng phù hợp.
• Hình ảnh “ bẩn” của mỡ sau hốc mắt và lớn các cơ ngoài ổ
mắt.
• Sự hiện diện của thông nối trong xoang hang, dò dòng chảy
rất cao có thể dẫn đến lớn cả hai xoang hang.

27. CT SCANNER, MRI
• Đánh giá lồi nhãn cầu trên CT, MRI:
* Dựa và khoảng cách giữa bờ trước và sau nhãn cầu tới
đường liên gò má hai bên. Khoảng cách bình thường giữa
bờ sau nhãn cầu tới đường liên xương gò má là 9,9 +/- 1,7
mm, khoảng cách từ bờ trước nhãn cầu tới đường liên xương
gò má < 21 mm.
• 3 mức độ lồi nhãn cầu:
- Độ 1: Bờ sau nhãn cầu phía sau đường liên gò máu.
- Độ 2: Bờ sau nhãn cầu ngang mức đường liên xương gò
má.
- Độ 3: Bờ sau nhãn cầu phía trước đường liên xương gò
má.

28. CT SCANNER, MRI
Lồi mắt + giãn tĩnh mạch mắt

29. CT SCANNER, MRI

30. CT SCANNER, MRI

31. CT SCANNER, MRI

32. CT SCANNER, MRI
Phân độ lồi nhãn cầu.

33. CHỤP MẠCH NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN
DSA
• Đây là tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đoán, thấy
luồng thông trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào
xoang hang, dẫn lưu về các tĩnh mạch trên ổ mắt hoặc
xoang đá dưới, xoang đá trên, tĩnh mạch võ não.

34. CHỤP MẠCH NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN
DSA
Luồng thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của ĐM cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài vào trong xoang hang bên phải

35. CHỤP MẠCH NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN
DSA
Luồng thông nhỏ từ
động mạch cảnh
trong vào xoang
hang bên trái

36. ĐIỀU TRỊ
- Phẫu thuật: áp dụng trước đây tuy nhiên hiệu quả thấp và nguy
cơ tai biến cao.
• Điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp lựa chọn tốt nhất
để điều trị bệnh lý này.
• Phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng bóng hoặc vòng
xoắn kim loại dưới trợ giúp vi ống thông đưa đến chỗ luồng
thông rồi bơm bóng hoặc thả vòng xoắn kim loại làm tắc luồng
thông mà vẫn bảo tồn được động mạch cảnh trong. Có thể thả
một hoặc nhiều bóng nếu luồng thông lớn. Với các trường hợp
lỗ rách phức tạp nếu không điều trị bảo tồn được động mạch
cảnh trong, có thể tiến hành nút tắc mạng mạch ở phía trên và
dưới luồng thông hoặc gây tắc qua đường tĩnh mạch.
• Phương pháp này hiệu quả cao, ít biến chứng.

37. ĐIỀU TRỊ
Bong bóng được sử dụng để bít lỗ rò ĐMC- XH

38. Hình ảnh luồng thông trực tiếp
từ động mạch cảnh trong vào
trong xoang hang.
Hình nút tắc hoàn toàn luồng
thông bằng 3 bóng.

39. CA BỆNH MINH HỌA
Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, không có
tiền sử chấn thương , biểu hiện
sụp mi+ lồi mắt mắt trái tăng dần,
đau nửa đầu trái, mất ngủ .
- Khám lâm sàng : nghe có tiếng
thổi ở mắt trái, không có dấu
thần kinh định vị.
- Chỉ định siêu âm và MRI sọ
não cho kết quả phù hợp rò
động mạch cảnh xoang hang
bên trái.

40. CA BỆNH MINH HỌA
Hình ảnh siêu âm:
- Tĩnh mạch mắt giãn,
Động mạch hóa tĩnh
mạch.

41. CA BỆNH MINH HỌA
MRI :
- Lồi mắt
- Bất thường tín hiệu
dòng trống trong xoang.
- Lớn xoang hang
- Chưa có biến chứng
não.

42. CA BỆNH MINH HỌA

43. CA BỆNH MINH HỌA
Các ca MRI sọ não rò ĐM cảnh- xoang hang.
Ca 1: BN nữ 35 tuổi, lồi mắt.
MRI: Hình ảnh rò động tĩnh mạch màng cứng vùng
xoang hang bên trái, trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não
vùng trán trái, dãn tĩnh mạch mắt bên trái, chưa có biến
chứng nhu mô não.

44. CA BỆNH MINH HỌA
- Rộng, bất thường tín hiệu dòng chảy xoang hang
bên trái trên TOF- 3D.

45. CA BỆNH MINH HỌA
Giãn tĩnh
mặt mắt
trên trên
các xung

46. CA BỆNH MINH HỌA
• Ca 2: Bệnh nhân nữ 28 tuổi, lồi, đau nhức mắt, tiếng
thổi tâm thu vùng mi mắt.
• MRI: Rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang
hang bên trái, trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não, giãn
tĩnh mạch mắt trên trái.

47. - Rộng, bất
thường tín
hiệu dòng
chảy xoang
han bên trái
trên TOF-
3D.
- Giãn tĩnh
mạch trên
mắt trái, tĩnh
mạch nông
vỏ não.
- Lồi mắt
trái

48. CA BỆNH MINH HỌA
• Ca 3: Bệnh nhân nam, 49 tuổi.
MRI:
- Rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang bên
phải.
- Túi phình to ở đoạn cuối ĐMC trong bên phải.
- Các ổ tổn thương nhồi máu giai đoạn bán cấp muộn
rải rác dưới vỏ não thùy đỉnh, chẩm (P), chất trắng
cạnh não thất bên và trung tâm bán bầu dục bên (P),
có chuyển dạng xuất huyết dưới vỏ thùy chẩm (P).

49. CA BỆNH MINH HỌA
-Bất thường tín hiệu với
nhiều Flow- void ở vùng
xoang hang bên (P), xung
quanh ĐM cảnh trong (P)
trên hình TOF- MRA .
- Túi phình to đoạn cuối
ĐM cảnh trong (P).

50. CA BỆNH MINH HỌA
Dãn tĩnh mach vỏ não
vùng thái dương (P)
và tĩnh mạch mắt trên
(P)

51. CA BỆNH MINH HỌA
Tổn thương rải
rác dưới vỏ thùy
đỉnh- chẩm (P),
chất trắng cạnh
não thất và trung
tâm bán bầu dục
bên phải, tín
hiệu thấp trên
T1W, cao trên
T2W, FLAIR,
cao nhẹ trên
Diffusion,
không còn tối
trên bản đồ
ADC.

52. CA BỆNH MINH HỌA
• Ca 4: Bệnh nhân nữ 75 tuổi.
MRI: Nghĩ rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang
hang bên (T), chưa có biến chứng nhu mô não.

53. CA BỆNH MINH HỌA
Trên hình source TOF
MRA: ghi nhận có dòng
chảy bất thường ở xoang
hang (T), có hình ảnh động
mạch hóa tĩnh mạch mắt
bên (T) trên hình TOF 3D,
bên (T) dãn d# 4 mm..
Với kỹ thuật TWIST 3D +
Gd ở thì động mạch, có
hình ảnh flow-void mạch
máu bất thường ở xung
quanh động mạch cảnh
trong đoạn xoang hang bên
(T) và có xuất hiện thuốc
trong tĩnh mạch mắt bên
(T)
- Không thấy dãn các tĩnh
mạch nông vỏ não.

54. CA BỆNH MINH HỌA
• Ca 5 : bệnh nhân nữ 50 tuổi.
• MRI: Nghĩ rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang
hang bên trái, có trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não
vùng trán hai bên.
• Lồi mắt trái, dãn lớn tĩnh mạch mắt trên bên trái.

55. CA BỆNH MINH HỌA
Bất thường tín hiệu dòng chảy ở vùng xoang hang bên trái.

56. CA BỆNH MINH HỌA
Lồi mắt trái, dãn
lớn và có huyết
khối tĩnh mặt mắt
trên.
-Giãn tĩnh mạch
nông vỏ não hai
bên.

57. CA BỆNH MINH HỌA
• Ca 6: Bệnh nhân nam 58 tuổi.
• MRI: Nghĩ rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang
hang trái, có trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não vùng
trán và thái dương trái. Biến chứng xuất huyết giai
đoạn bán cấp sớm trong nhu mô não vùng thái dương
trái, xuất huyết dưới màng cứng vùng thái dương trái
giai đoạn muộn.

58. CA BỆNH MINH HỌA
Giãn tĩnh mạch mắt
trên bên trái
TOF- 3D bất thường tín
hiệu xoang hang bên trái

59. CA BỆNH MINH HỌA
Xuất huyết não dưới màng
cứng trán trái, tín hiệu cao trên
T2W
Xuất huyết não dưới màng
cứng trán trái, tín hiệu thấp
trên T1W

60. CA BỆNH MINH HỌA
Tổn thương xuất huyết
thái dươn trái, tín hiệu cao
trên T1W.
Xuất huyết não dưới màng
cứng trán trái, tín hiệu thấp-
trung gian trên T2W.

61. TÓM LẠI
• Đứng trước một bệnh nhân có các triệu chứng như lồi
mắt có nhịp đập, sụp mi, nhìn mờ, lác, đau đầu, ù tai
cần phải loại trừ bệnh lý dò động mạch cảnh xoang
hang như nghe tại vị trí mắt, thái dương.
• Khi lâm sàng nghi ngờ dò động mạch cảnh xoang
hang cần tiến hành các xét nghiệm như Siêu âm, CT,
MRI, DSA chẩn đoán xác định.
• Dò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp thường sau
tai nạn giao thông, phòng ngừa bằng cách đội mũ bảo
hiểm khi tham gia giao thông.

62. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Chẩn đoán và điều trị thông động mạch cảnh xoang
hang trực tiếp- bv Bạch Mai.
• Nhân một ca lâm sàng dò động mạch cảnh xoang
hang bv dk Quảng trị.
• Rò ĐM- cảnh- xoang hang. Ths Nguyễn Long.
• Ca lâm sàng dò ĐMC- XH- TS Phùng Đức LÂM và
CS.
• Hình ảnh tổn thương xoang hang- BS Cao Thiên
Tượng bv Chợ Rẫy.
• Bệnh dò động mạch cảnh xoang hang- Y Cần Thơ.

63. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• * Carotid Cavernous Fistulas : Diagnosis with Spiral CT Angiography
- Oguzhan Coskun , Michèle Hamon , Guillaume Catroux
• * Imaging diagnosis of dural and direct cavernous carotid fistulae -
Daniela dos Santos , Lucas Moretti Monsignore , Guilherme Seizem
Nakiri
• * Carotid - Cavernous Fistulas ( CCF´s ) : Imaging Features and
Endovascular Treatment - D. Rodriguez , L. Aja Rodriguez , P. Mora
Montoya Cavernous Sinus Syndrome : Anatomy and Differential
Diagnosis - 1. Alba de Caceres , A. Paniagua , L. Ibañez Sanz Carotid -
cavernous fistulas : Imaging and endovascular treatment - J.
Chandra , W. Kuker , J. Byrne , M.
• * Cellerini Carotid - cavernous fistulas : from the pathophysiology
and clinical syntomps to the radiologic findings - A. Pesquera Muñoz
, D. Dualde - Beltrán , G. Joaquín.