Dokumen ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil beserta data keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Data pegawai mencakup nama, NIP, tempat dan tanggal lahir, agama, alamat, status kepegawaian, pangkat, pendidikan terakhir, instansi tempat bekerja, dan data keluarga seperti istri dan satu orang anak.