Surat keterangan ini dibuat oleh Drs. La Koanto untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas, status kepegawaian, dan susunan keluarganya yang terdiri dari istrinya dan tiga orang anak, dua di antaranya masih bergantung. Surat ini ditandatangani oleh yang bersangkutan dan kepala badan diklat untuk memperoleh tunjangan sesuai peraturan yang berlaku.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawahini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Namalengkap
:Drs. LA KOANTO, M.Si
NIP
: 19651231 199302 1 008
Tempat / Tgl. Lahir
: Raha, Tahun 1965
JenisKelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Status Kepegawaian
: PegawaiNegeriSipil
Pangkat / Golongan Ruang
: Pembina Tk. I Gol. IV/b
a. Jabatan
:b. Struktural
:c. Fungsional
: Widyaiswara
9. PadaInstansi Dep. / Lembaga
: Badan Diklat Kabupaten Muna
10. MasaKerja:
a. Masa Kerja Golongan
: - Tahun - Bulan
b. Masa Kerja Tambahan
: - Tahun – Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya
: 20 Tahun 9 Bulan
11. Digajimenurut PP No. 25 Tahun 2010 dengangaji Pokok sebesar Rp. ...................
Alamat / tempattinggal
: Jl. Madesabara Kel. Laiworu
Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya :
a. Disampingjabatanutamatersebut, bekerja pula sebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjanda Sebesar
c. Mempunyaisusunankeluarga sebagai berikut :
: ...................................
: Rp............... Sebulan
: Rp............... Sebulan
Tanggal
No
NamaIstri / Suami / Anak
Tanggungan
Kelahiran / Umur
1.
Dra. KAMARIA
23-11-1964
28-10-1989
2.
MUH. REZKY RIANTO
20-06-1990
Belum kawin
Mahasiswa
AK
3.
MUH. RAMAD RIANTO
03-08-1991
Belum kawin
Anggota Polri
AK
4.
MUH. ICHSAN RIANTO
09-02-1997
Belum kawin
SMA
AK
Perkawinan
Pekerjaan /
Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
Anggota DPRD
Kab. Muna
Istri
d. Jumlahanakseluruhnya3 orang
e. Jumlah anak yang masuk daftar gaji 2 orang
f. Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu),
sayabersediadituntut
di
mukapengadilanberdasarkanUndang-Undangyang
berlaku.
Dan
bersediamengembalikanuang tunjangan yangtelahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya.
Mengetahui,
Kepala Badan Diklat Kab. Muna,
Drs. MADI YUSUF R, M.Si
Pembina Utama Gol. IV/C
NIP. 19641201 1993003 1 010
Raha, 30 Oktober 2013
Yang membuat peryataan ,
Drs. LA KOANTO, M.Si
NIP : 19651231 199302 1 008