kab muna

1. SURAT KETERNAGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : LA ODE HADI / 19591231 199004 1 005
2. Tempat / Tanggal lahir : Lagadi, Tahun 1959
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural : Staf
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / Tk. I Gol II / d
8. Pada Instansi : Kecamatan Lasalepa
9. Masa kerja Golongan :
a. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 7 bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 6 Tahun 0 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 7 bulan
10. Digaji menurut PP Nomor : 25 Tahun 2010 dengan Gaji pokok sebesar Rp. 3.031.900,-
TMT : 1 Oktober 2012
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Labunti, Kec. Lasalepa, Kab. Muna
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Dsaimping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- Perbulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp.- Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri / Suami
Tanggal
Pekerjaan Keterangna
Kelahiran Perkawinan
1. WA DIANA Tahun 1974 19-7-2007 - Istri
2. SITTI HAYANI 10-11-2009 - - AK
d. jumlah anak seluruhnya yang menjadi Tanggungan 1 orang
e. Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji 1 orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar / palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Camat Lasalepa
AMHAR CAPAYANI AMUNLAR
NIP. 19680205 199703 1 003
Raha, 20 November 2014
Yang membuat peryataan
LA ODE HADI
NIP. 19591231 199004 1 005