Surat keterangan ini berisi data diri seorang pegawai negeri sipil bernama La Ode Hadi yang meminta tunjangan keluarga. Surat ini mencantumkan informasi pribadi seperti nama, NIP, jabatan, status keluarga, jumlah anak tanggungan, dan pernyataan bahwa informasi yang diberikan adalah benar. Surat ini ditandatangani oleh La Ode Hadi dan Camat Lasalepa sebagai pemberi persetujuan.

1. SURAT KETERNAGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : LA ODE HADI / 19591231 199004 1 005
2. Tempat / Tanggal lahir : Lagadi, Tahun 1959
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural : Staf
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / Tk. I Gol II / d
8. Pada Instansi : Kecamatan Lasalepa
9. Masa kerja Golongan :
a. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 7 bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 6 Tahun 0 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 7 bulan
10. Digaji menurut PP Nomor : 25 Tahun 2010 dengan Gaji pokok sebesar Rp. 3.031.900,-
TMT : 1 Oktober 2012
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Labunti, Kec. Lasalepa, Kab. Muna
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Dsaimping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- Perbulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp.- Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri / Suami
Tanggal
Pekerjaan Keterangna
Kelahiran Perkawinan
1. WA DIANA Tahun 1974 19-7-2007 - Istri
2. SITTI HAYANI 10-11-2009 - - AK
d. jumlah anak seluruhnya yang menjadi Tanggungan 1 orang
e. Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji 1 orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar / palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Camat Lasalepa
AMHAR CAPAYANI AMUNLAR
NIP. 19680205 199703 1 003
Raha, 20 November 2014
Yang membuat peryataan
LA ODE HADI
NIP. 19591231 199004 1 005