1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap / NIP : LA MOHASA, S.Pt / 19721231 200701 1 099
2. Tempat / Tanggal lahir : Kabangka, 1 Januari 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK I, Gol. II/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan
a. Struktural :
b. Fungsional : Staf
9. Pada Instansi / Lembaga : BLH Kebersihan dan Pertamanan
10. Masa kerja :
a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 08 Tahun 09 Bulan
11. Gaji pokok : Rp. 1.991.700,- TMT 11 April 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Made Sabara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- Perbulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp.- Perbulan
c. Kawin yang syah dan telah mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini :
No.
Nama Istri / Suami
Anak Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Keterangna
Kelahiran Perkawinan
1. LA MOHASA,S.Pt 01-01-1972 07-01-2013 PNS SUAMI
2. DASMA WATI,S.Ag 31-12-1968 07-01-2013 PNS ISTRI
3. MUH. FAJRI MOHASA 21-04-1999 - - AK
4. SITI OVIANTI MOHASA 10-11-2000 - - AK
d. jumlah anak seluruhnya 2 Orang yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala Badan Lingkungan Hidup, Kebersihan
Dan Pertamanan Kab. Muna
Drs, LA OBA, M.Pd
Pembina TK I, Gol. IV/b
NIP. 19691231 199412 1 036
Raha, 28 Oktober 2013
Yang Menerangkan,
LA MOHASA, S.Pt
NIP. 19721231 200701 1 099
