Laporan harta kekayaan tahun 2017 untuk Putu Gede Sattvika Mahasuka, seorang guru di SMAN 1 Sukasada, Bali. Laporan ini mencakup informasi tentang identitas, harta, penghasilan dan keluarga pelapor. Harta terdiri dari sepeda motor senilai Rp9 juta. Penghasilan berasal dari gaji sebagai guru Rp49 juta dan tunjangan Rp41 juta. Istri bekerja sebagai PNS dengan penghasilan Rp38 juta

1. Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2017
NO LAPORAN : 1618052001
1. Nama Lengkap : PUTU GEDE SATTVIKA MAHASUKA, NPWP : 47.516.396.0-902.000
2. Nomor KTP : 510806050974005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : singaraja 05-09-1974, 01 Januari 1900
5. Agama :
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197409052006041014
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2013
9. Jabatan : Guru Muda Mulai tanggal 01 April 2013
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : SMAN 1 SUKASADA
12. Alamat
- Kantor : jalan jelantik gingsir no 81b Kode Pos
- Rumah : jalan gajah mada banjar delodpeken g.II no5 singaraja bali Kode Pos
13. No. Telepon : 036221527
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 9.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 9.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 9.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 49.868.892,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 41.474.400,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 38.576.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 129.919.692,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 41.474.400,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 65.474.400,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 64.445.292,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20...
yang melaporkan
PUTU GEDE SATTVIKA MAHASUKA,
NIP 197409052006041014

2. Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No Jenis Harta
Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Alamat
Tahun
Perolehan
Harga Perolehan
(Rp)
NJOP Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Tahun
Perolehan
Nilai Perolehan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor
DK6098UO / HONDA /
SPD MOTOR SOLO /
2016
PUTU GEDE
SATTVIKA
MAHASUKA / Yang
Bersangkutan
2016 16.000.000,00 9.000.000,00
JUMLAH 16.000.000,00 9.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan
Jumlah/Satuan
Omzet per bulan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan
Jumlah/Satuan
Harga Perolehan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis Kas
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

3. Hal. 3
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.474.400,00 3.924.000,00 10.924.968,00 6.454.476,00 49.868.892,00
JUMLAH 49.868.892,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Profesi Guru
pemerintah propensi
bali
41.474.400,00
JUMLAH 41.474.400,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan
Total
Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Ni Luh Putu Indradewi
PNS -
197808212007012012
38.576.400,00
JUMLAH 38.576.400,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal
Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah
Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Ni luh putu indradewi
singaraja buleleng /
21 Agustus 1978
singaraja / 02 April
2004
PNS -
197808212007012012
JL GAJAH MADA BAJAR
DELODPEKEN GII NO5
SINGARAJA BALI
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak
Tempat/Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
putu alangghya kirana
suka
singaraja / 04
Februari 2006
P SISWA
jl gajah mada banjar
delodpeken gII NO5
SINGARAJA BALI
2
KOMANG PAVITRA
SENA SUKA
BULELENG / 20
Juli 2015
L
JL GAJAH MADA
BANJAR DELODPEKEN
GII NO5 SINGARAJA
BALI
3
MADE LALITA SHANTI
SUKA
SINGARAJA / 18
Juni 2012
P
JL GAJAH MADA
BANJAR DELODPEKEN
GII NO5 SINGARAJA
BALI

4. Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PUTU GEDE SATTVIKA MAHASUKA,
No. KTP : 510806050974005
Tempat/Tanggal
Lahir
: singaraja 05-09-1974, 01 Januari 1900
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Guru Muda
Alamat : jalan gajah mada banjar delodpeken g.II no5 singaraja bali
NPWP : 47.516.396.0-902.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20...
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6.000
PUTU GEDE SATTVIKA MAHASUKA,
NIP 197409052006041014