1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PEDIDIKAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Pelajar Benteng Hulu Kec.Mempura Kab.Siak
INSTANSI INDUK : SMKN 1 MEMPURA
BENDAHARA / PEMBUAT DAFTAR GAJI : MISNAH, S.Sos
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ASDIANDI.AS
2. NIP : 198408172010011016
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : II/D PENGATUR TK I
4. TMT Golongan (Ruang) : 13 september 2022
5. Tempat / Tanggal Lahir : DESA ARO, 17 AGUSTUS 1984
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat : Jalan : Jalan : TAMBAK REJO
RT / RW (RK) : 016 / 002
Desa (Kelurahan) : MEMPURA
Kecamatan : MEMPURA
Kabupaten / Kota madya : SIAK
9. T.M.T Capeg : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
11. Status Kepegawaian : AKTIF
12. Digaji menurut (PP / SK) :
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.074.300
14. Jabatan Struktril / Fungsi : STAFF ADMINISTRASI
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. S.K. Terakhir yang di miliki : II/D PENGATUR TK I
17. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 19Tahun 0 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI
Kepala SMKN 1 MEMPURA
HARDIYANTO, S.Pd
NIP. 19660604 199203 1 007
Siak, 27 September 2023
Pegawai yang bersangkutan,
ASDIANDI.AS
NIP. 19840817 201001 1 016
Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperuntukan pada daerah Tk. I/II
- dpk . I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperuntukan; dpk. = dipekerjakan
Form model D.K
2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO. NAMA ISTERI / SUAMI
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K PEKERJAAN
TANGGAL
PERKAWINAN
ISTERI/
SUAMI
KE
PENGHASILAN/
BULAN
01. LUSI ARFANI LUBUK MUDA 23 AGUSTUS 1993 - GURU 19 DESEMBER
2021
1 -
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
NO. ANAK-ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
STATUS
ANAK
DARI
ISTERI/
SUAMI KE
JENIS
KELAMIN
DAPAT/
TIDAK
TUNJ
SUDAH / BELUM
MASIH/
TIDAK
SEK./KULIAH
PUTUSAN
PENGADIL
AN
(KHUSUS
Aa)
KAWIN BEKERJA
