Surat keterangan ini dibuat oleh Waode Nasifah, SP untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi informasi lengkap tentang data diri, status kepegawaian, masa kerja, gaji pokok, alamat, dan susunan keluarga yang menjadi tanggungan untuk tujuan permohonan tunjangan tersebut. Surat ini ditandatangani oleh yang bersangkutan dan sekretaris dinas pertanian sebagai pengesahan.