Surat keterangan ini dibuat oleh Waode Nasifah, SP untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi informasi lengkap tentang data diri, status kepegawaian, masa kerja, gaji pokok, alamat, dan susunan keluarga yang menjadi tanggungan untuk tujuan permohonan tunjangan tersebut. Surat ini ditandatangani oleh yang bersangkutan dan sekretaris dinas pertanian sebagai pengesahan.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama lengkap
: WAODE NASIFAH,SP
NIP
: 19761214 200701 2012
Tempat / Tgl. Lahir
: Pure, 14 Desember 1976
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil
Pangkat / Golongan Ruang
: Pengatur Muda, III / a
a. Jabatan
: Staf
b. Struktural
:c. Fungsional
:9. Pada Instansi Dep. / Lembaga
: Dinas Pertanian
10. Masa Kerja :
a. Masa Kerja Golongan
: 3 Tahun 10 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan
: - Tahun 10 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya
: 3 Tahun 10 Bulan
11. Digaji menurut PP No. 22 Tahun 2013 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.125.700,- T.M.T : 01 April 2013
Alamat / tempat tinggal
: Jl. Madesabara No. 28 Raha
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Sebesar
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No
Nama Istri / Suami / Anak
Tanggungan
:: Rp. - Sebulan
: Rp. - Sebulan
Tanggal
Kelahiran / Umur
Pekerjaan /
Sekolah
Perkawinan
Keterangan
(AK, AT, AA)
1.
2.
3.
4.
d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan - orang
e. jumlah anak yang masuk daftar gaji - orang
f. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
An. Kepala Dinas Pertanian
Sekretaris
Ir. MUHAMMAD SANUSI
NIP. 196710281993031009
Raha,
November 2013
Yang membuat,
WA ODE NASIFA,SP
NIP. 197612142007012012