1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : NIP.
2. Tempat/tgl lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : P N S
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi Dep/ Lembaga : Fak. Syari’ah IAIN Walisongo Semarang
9. Masa kerja golongan :
10.Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 Gaji Pokok Rp.
11.Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ................................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ………………………………. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No.
Nama istri / suami /
anak tanggungan
Tanggal
Pekerjaan/sekola
h
Keterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran Perkawina
n
1.
2.
3.
4.
5.
d. Jumlah anak seluruhnya : …………. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
a.n. Rektor
Dekan
Dr. Imam Yahya, M.Ag.
NIP 19700410 199503 1 001
Semarang, ………………………….
Yang menerangkan
.............................................
NIP. .....................................

2. Catatan :
1. Suami/istri diisikan pada KP 4, bagi suami/istri PNS,
2. Jmh anak seleuruhnya (yg menjadi tanggungan maupun yg tidak menjadi
tanggungan) diisikan pada KP 4 suami maupun istri, bagi suami/istri PNS,
3. Jmh anak seluruhnya termasuk anak yang sudah dewasa / menikah.
4. Dikumpulkan fakultas pada Kamis, 25 April 2013