Surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini menjelaskan identitas pegawai negeri bernama La Mohasa beserta data keluarganya seperti nama istri dan dua orang anak yang menjadi tanggungan. Surat ini juga menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan si pembuat bersedia dituntut jika ditemukan ketidakbenaran.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap / NIP : LA MOHASA, S.Pt / 19721231 200701 1 099
2. Tempat / Tanggal lahir : Kabangka, 1 Januari 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK I, Gol. II/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan
a. Struktural :
b. Fungsional : Staf
9. Pada Instansi / Lembaga : BLH Kebersihan dan Pertamanan
10. Masa kerja :
a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 08 Tahun 09 Bulan
11. Gaji pokok : Rp. 1.991.700,- TMT 11 April 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Made Sabara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- Perbulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp.- Perbulan
c. Kawin yang syah dan telah mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini :
No.
Nama Istri / Suami
Anak Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan Keterangna
Kelahiran Perkawinan
1. LA MOHASA,S.Pt 01-01-1972 07-01-2013 PNS SUAMI
2. DASMA WATI,S.Ag 31-12-1968 07-01-2013 PNS ISTRI
3. MUH. FAJRI MOHASA 21-04-1999 - - AK
4. SITI OVIANTI MOHASA 10-11-2000 - - AK
d. jumlah anak seluruhnya 2 Orang yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala Badan Lingkungan Hidup, Kebersihan
Dan Pertamanan Kab. Muna
Drs, LA OBA, M.Pd
Pembina TK I, Gol. IV/b
NIP. 19691231 199412 1 036
Raha, 28 Oktober 2013
Yang Menerangkan,
LA MOHASA, S.Pt
NIP. 19721231 200701 1 099