dokumen tersebut merupakan dokumen yang diminta setiap tahun untuk mendata pns dan anggota keluarga pns , dimana data tersebut akan dimasukan sebagai kelengkapan data untuk menerima tunjangan keluarga PNS dimana tunjangan tersebut akan dimasukan ke dalam gaji PNS.

1. II. DATA KELUARGA YANG MENAJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO NAMA ISTERI / SUAMI
TEMPAT TGL.
LAHIR
PEKERJAAN N I P TGL. KAWIN
ISTERI/SUAMI
KE
PENGHASILAN
TANDA TANGAN
ISTERI/SUAMI
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA :
Anak Kandung ( ak ). Anak Tiri ( at ). Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL.LAHIR
STATUS
ANAK
NAMA AYAH / IBU
JENIS
KELAMIN
DAPAT / TIDAK
TUNJANGAN
MASIH / TIDAK
SEKOLAH /
KULIAH
PUTUSAN PENGADILAN
( Khusus Anak Angkat )
C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas Photo 2x3
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mangembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan millik saya.
*) Berdasarkan Kartu
Keluarga pegawai ybs
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Disdikpora Kabupaten Pangandaran
Dr. H. M. AGUS NURDIN, M.Pd
Pangkat : Pembina Utama Muda , IV/c
NIP. 19700815 199512 1 002
Parigi, 04 Januari 2024
Pegawai yang bersangkutan,
ADE RAHMAH, S.Pd.
NIP. 19640207 198703 2 004
TANDA TANGAN PARAF

2. Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Karangsari RT. 006 Desa Pananjung Kecamatan Pangandaran
Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46394
Tlp.Fax (0265) 633186 Web Site : http://www.disdikbudpora-pnd.org
Email : dikdas.disdikbudpora.pnd@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. KARANGSARI DESA PANANJUNG KEC. PANGANDARAN
INSTANSI INDUK *) I : DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : IVY MUHAJJALINA, S.Pd
I. DATA PEGAWAI.
1. Nama lengkap : ADE RAHMAH, S.Pd.
2. NIP * )2 : 19640207 198703 2 004
3. Nomor Karpeg / NPWP : E.546933 / 68.773.337.8-442.000
4. Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 07-02-1964
5. Pangkat/Golongan /Ruang : Pembina TK.I / IV b
6. Jabatan : Guru Madya
7. Pendidikan Terakhir : S1 Tahun 2012
8. SK . Dari/Tanggal/Nomor : Gubernur / 29-4-1988
-terhitung mulai tanggal * ) 3 : 1-5-1988
9. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
10. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
11. Alamat Lengkap : Jalan : ……… Nomor :…........Dusun Cimanggu
RT/RW: 01 / 10
Desa ( Kelurahan ) : Parakanmanggu
Kecamatan : Parigi
Kabupaten : Pangandaran
12. Jenis Kepegawaian ***) : CPNS/PNS/PPPK
13. Status Kepegawaian ***) : CPNSD /PNSD/PNSP/ PPPK/DPK/DPB
14. Digaji Menurut PP. No. 30 Tahun 2019 dengan :
- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : 822.4 / KGB.876-Kepeg / 2021
Kepala Disdikpora / 15 Nov 2021
- Gaji Pokok : Rp. 5.052.300
- Terhitug Mulai Berlaku : 1 Maret 2022
15. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.055.200
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Rp. 389.000
17. Jumlah Keluarga tertanggung : 1000
18. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 01 Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 37 Tahun 00 Bulan
KETERANGAN :
*).1.Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat Pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
*).2.Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*).3.Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang ).
*).4.Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**). Dpb.1/II-diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
Dpb.=diperbantukan : dpk=dipekerjakan
***).Coret yang tidak perlu