Dokumen tersebut berisi daftar keluarga pegawai negeri sipil bernama Hadriyah yang meliputi keterangan pribadi, susunan keluarga, surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga, dan data keluarga yang menjadi tanggungan. Hadriyah bekerja sebagai guru di pemerintah Kabupaten Bantaeng dengan status kawin dan memiliki dua orang anak.

1. DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : HADRIYAH,S.Pd
2. Nip : 19820929 201411 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : II/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas / PNS
5. Instansi : Pemerintah Kabupaten Bantaeng
6. Tempat dan Tgl Lahir : Jeneponto, 29-09-1982
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/ Kepercayaan : Islam
terhadapTuhan YME
9. Alamat : Jl. Hambali Bonto Sunggu Kec. Bissappu
II. SUSUNAN KELUARGA :
A. Istri/Suami
NO NAMA
TEMPAT
&TANGGA
L LAHIR
TANGGAL
PERKAWINAN ALAMAT
TANDA
TANGAN
ISTRI/SUAMI
KET.
1 2 3 4 5 6 7
1. Wahdi Bantaeng,
12-07-1980
20-03-2011 Jl. Hambali
Bonto Sunggu
B. Anak
NO NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
&TANGGAL
LAHIR
NAMA AYAH/IBU KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
MUH. BILAL AL
GIFARI
MUH. DAFFA AL
GAZALI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
Bantaeng, 14-
07-2013
Bantaeng, 06-
01-2017
WAHDI/
HADRIYAH
Mengetahui:
Kepala Sekolah
HJ. NANSI, S.Pd
NIP. 19670508 198803 2 022
Bantaeng, Desember 2018
Hormat Saya,
HADRIYAH, S.Pd
NIP. 19820929 201411 2 001

2. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KABUPATEN BANTAENG
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKANDAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT GAJI : IRFAN SYAWALUDDIN
DATA PEGAWAI :
1. Namalengkap : HADRIYAH, S.Pd
2. N.I.P : 19820929 201411 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : II/ a
4. T.M.T.Golongan Ruang : 01 Agustus 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Jeneponto, 29 September 1982
6. JenisKelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Jl. Hambali
RT / RW : 001/ 002
Desa / Kelurahan : Bonto Sunggu
Kecamatan : Bissappu
Kabupaten : Bantaeng
9. T.M.T Capeg : 01 November 2014
10. JenisKepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.1.dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/PNS dpbInst.Lain (Swasta) PNS
dpk.insta.lain (swasta)/ PNST dpb/PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scarsing
Cuti Luar tanggungan Negara (PerusahaanDaerah)/Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan
(Pens.Peg.Negeridpk.Jabatan semula).
12. DigajiMenurut (PP/SK) : PP. Nomor 35 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.284.400.-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. S.K terakhir yang dimiliki : II/a
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 7 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 5 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Bantaeng, Desember 2018
KepalaSekolah, PegawaiYang Bersangkutan,
HJ. NANSI, S.Pd HADRIYAH, S.Pd
NIP. 19670508 198803 2 022 NIP. 19820929 201411 2 001

3. DATA KELUARGA (YANG MENJADITANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI
NO NAMA ISTRI TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL
PERKAWINAN
SUAMI
KE
PENGHASILAN
PERBULAN
1 WAHDI BANTAENG 12-07-1980 7303011207800004 WIRASWASTA 20-03-2011 1 -
B. ANAK-ANAK YANG MENJADITANGGUNGAN
Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftarini, yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
NO NAMA ANAK TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
STATUS
ANAK
DARI
ISTRI
KE
JENIS
KELAMIN
DAPAT/
TIDAK
SUDAH/BELUM MASIH/
TIDAK
SEK.KULIAH
KAWIN BEKERJA
1
2
MUH. BILAL
AL GIFARI
MUH. DAFFA
AL GAZALI
BANTAENG
BANTAENG
14-07-2013
06-01-2017
AK
AK
1
1
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
MASIH
BELUM