Yohan Parulian Sinaga - Pelvic fractures in children (pelvic ring and acetabulum)

1. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Pelvic Fractures in Children (Pelvic Ring and
Acetabulum)
Yohan Parulian Sinaga
Divisi Bedah Anak , Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran , Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan , Universitas
Gadjah Mada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta
Journal Reading
Pembimbing : dr. Andi Dwihantoro, Sp.B., Sp. BA,
Subsp.D.A.(K)

2. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Latar belakang
INSIDEN DAN PENTINGNYA
• Fraktur pelvis pada anak jarang terjadi,
kejadian < 0,2% dari seluruh fraktur pada
anal-anak, dengan kejadian 1/100.000.
• Acetabulum terlibat dalam 4% - 20% dari
fraktur dan sering dikaitkan dengan fraktur
ring pelvis.
• Pada sebagian besar kasus adalah
kecelakaan yang berhubungan dengan
kendaraan bermotor: kecelakaan mobil-
pejalan kaki (40% - 80%), atau
kecelakaan penumpang dalam kendaraan
ringan (40% - 80%) yaitu sebesar 10% -
30% kasus.
• Dalam kasus yang jarang terjadi, yaitu
akibat kekerasan pada anak
HIGH-ENERGY TRAUMA DAN
POLYTRAUMA
Adanya satu atau lebih cedera terkait,
(60% kasus).
1. Cedera kepala, yang menyebabkan
kematian pada 75% kasus
2. Periferal lesi neurologis jauh lebih jarang
(3% kasus) dan (pecahnya lengkung
posterior dengan peregangan pleksus
lumbosakral)
3. Cedera Abdomen, 10% - 20% kasus (hati
atau limpa),
4. Cedera Thoraks (7% dan 60%)

3. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Peran ahli bedah ortopedi anak dalam perawatan
multidisiplin pada fraktur pelvis berat pada anak
PREHOSPITAL CARE
• Beberapa tanda yang menunjukkan fraktur pelvis:
•
• Trauma berenergi tinggi;
• Hematoma superfisial di atas ligamen inguinalis di selangkangan di atas skrotum atau
perineum, atau di paha atas (Destot’s Sign)
• Berkurangnya jarak antara trokanter mayor dan pubis tulang belakang (Roux Sign)
Tiga prinsip dasar yang perlu diperhatikan:
• Resusitasi untuk damage control/pengendalian kerusakan harus dimulai tanpa
penundaan:
• Pemulihan volume darah dan stabilitas fisiologis/hematologi;
• Strategi transfusi dengan transfusi masif sesegera mungkin dan pemberian fibrinolitik
dini;
• Hemostasis dengan pembedahan tidak boleh ditunda

4. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Injury assessment

5. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Peran ahli bedah ortopedi anak dalam perawatan
multidisiplin fraktur pelvis berat pada anak
Hospital care
• Sistematis dan multidisiplin
• Pendekatan terhadap pasien trauma pediatrik harus digunakan, dengan ahli bedah
ortopedi anak menjadi elemen penting dari managemen tatalaksana kegawatan tersebut.
Stable and Unstable Condition
• Jika pasien tidak stabil, rangkaian pencitraan pertama harus dilakukan bersamaan
dengan tindakan resusitasi:
• Rontgen thorak dan pelvis;
• USG Doppler transkranial;
• Focused assessment with sonography in trauma (FAST).
• Sebaliknya, jika kondisi pasien stabil, sebaiknya dilakukan CT scan seluruh tubuh
dilakukan dalam 45 menit pertama: CT scan kepala tanpa kontras, scan leher-dada-
perut-panggul dengan kontras dan 5 menit pemindaian perut-panggul yang tertunda jika
dipastikan ada patah tulang panggul.

6. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
X-Ray – CT Scan Pelvis
● 30% fraktur pelvis yang ditemukan pada CT scan tidak terlihat pada foto rontgen biasa

7. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
SISTEM PENILAIAN DAN KLASIFIKASI CEDERA
Klasifikasi fraktur pelvis oleh Torode dan Zieg pada anak yang dimodifikasi oleh Shore
Klasifikasi Tile/AO pada orang dewasa berlaku juga untuk anak-anak
Berbagai sistem klasifikasi untuk Fraktur ring pelvis tujuannya yaitu
untuk meningkatkan hubungan antara mekanisme cedera, stabilitas cedera dan pengobatan
Pelvis yang immature memiliki keunikan karena adanya pertumbuhan lempeng dan kartilago yang dipengaruhi
oleh osifikasi endokondral. Setiap hemipelvis terdiri dari tiga pusat osifikasi primer dan beberapa pusat
osifikasi sekunder

8. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
● Klasifikasi fraktur acetabular pada anak sulit dilakukan  rendahnya insiden. Klasifikasi yang
paling sederhana adalah yang dikemukakan oleh Salter dan Harris.
● Fraktur acetabular pada anak paling sering merusak lengkung posterior dan kartilago Y.
Seringkali terjadi bersamaan dengan dislokasi pinggul posterior. Fraktur-avulsi kartilago Y
dapat berdampak pada satu atau lebih cabang.

9. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Classification Systems

10. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Cedera apa yang harus distabilkan oleh ahli bedah ortopedi anak (untuk memindahkan
pasien dan/atau memfasilitasi prosedur pembedahan) dan pada waktu apa? (dasar darurat
atau ditangguhkan)
General Consideration
1. Penilaian klinis dan pemeriksaan pencitraan  Diagnosis Fraktur pelvis.
Pendekatan pengobatan menurut jenis fraktur dan cedera terkait.
2. Prinsip “pengendalian kerusakan (Damage control)”, dengan menggunakan fiksator
eksternal.
3. Fraktur tidak stabil, fiksator eksternal dapat dipasang untuk membatasi kehilangan darah
dan meningkatkan kemungkinan pergerakan pasien.
Fraktur stabil, fiksasi internal setelah reduksi terbuka (ORIF)  bila terdapat kondisi yang
memerlukan pembedahan untuk cedera nonortopedi terkait
4. Pada pasien yang stabil, jika keputusan untuk melakukan pembedahan telah dibuat,
prosedur akan dilakukan dalam kondisi yang lebih menguntungkan 10 hari setelah trauma.
Faktanya, pendekatan pada area fraktur setelah masa tunggu ini membantu membatasi
kehilangan darah selama operasi.

11. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Pelvic ring fractures
Keputusan terapi didasarkan pada stabilitas cedera.
● Fraktur stabil (Tipe A)  konservatif (tirah baring
dan traksi potensial, sebaiknya berbasis kulit,
selama 15 hari. Unloading selama 45 hari
(penyatuan penuh dari segmen fraktur)
● Fraktur stabil sebagian (Tipe B)  pengobatan
konservatif: fraktur simfisis pubis dengan
displacement < 2 cm, fraktur cincin posterior tidak
lengkap dengan displacement minimal. Fraktur
simfisis pubis dengan displacement > 2 cm akan
memerlukan reduksi dan fiksasi, namun tidak
dalam keadaan darurat.
● Fraktur lengkung posterior tidak lengkap
dengan displacement yang signifikan harus
dioperasi.

12. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Pelvic ring fractures
Fraktur Tile B1 dan B3 dengan pembukaan panggul dan rotasi eksternal dapat
menyebabkan ruptur pleksus vena dan perdarahan retroperitoneal masif.
● Di ruang gawat darurat, Pelvic binder dapat dipasang di atas trokanter mayor.
● Pemasangan C- Clamp pelvis darurat dapat membantu mengurangi perdarahan dari
permukaan fraktur atau pleksus presakral melalui kompresi pada sendi sakroiliaka. Tapi ini
tidak berpengaruh pada perdarahan arteri dan tidak dapat digunakan jika iliac wing
mengalami fraktur di dekat sendi sakroiliaka, karena penjepit tidak dapat dipasang dengan
erat.
Fraktur Pelvis tidak stabil (Tipe C), perawatan bedah harus dipertimbangkan.
● ORIF dapat dilakukan.
● Tidak ada konsensus mengenai cara terbaik untuk mengobati lesi ini pada anak-anak
dengan kartilago triradiate yang terbuka.
● Asimetri pada pelvis (perbedaan panjang antara dua garis diagonal yang ditarik antara tepi
inferior sendi sakroiliaka dan kartilago triradiate kontralateral pada pandangan AP panggul)
lebih dari 0,5 cm tampaknya merupakan indikasi untuk perawatan bedah pada dislokasi
sendi sakroiliaka

13. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Acetabular fractures
● Pada anak yang lebih besar dengan kartilago triradiate yang sudah tertutup, managemen
fraktur asetabular sama seperti pada orang dewasa.
● Pembedahan terbatas pada kasus dengan displacement antar-fragmen > 2 mm atau kasus
dengan ketidakstabilan sendi.
● Pada anak-anak dengan lempeng pertumbuhan terbuka, tujuannya adalah untuk memastikan
asetabulum terus tumbuh, sehingga dapat membatasi efek fungsional pada pinggul
● Prosedur pembedahan setelah menunggu sebentar hanya diindikasikan ketika kartilago
mengalami displacement signifikan, dan acetabulum masih memiliki potensi pertumbuhan
yang besar.
● Fiksasi sementara (4 hingga 6 minggu) dengan K-wire yang menyisakan growth plate
dapat dilakukan.

14. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Apa komplikasi jangka menengah dan jangka panjang dari fraktur pelvis pada anak-anak?
Perawatan apa yang harus diusulkan?
● Fraktur pelvis stabil jarang menyebabkan komplikasi.
● Fraktur pelvis tidak stabil lebih sulit dan seringkali menyebabkan komplikasi.
Pemulihan yang tidak sempurna  morbiditas jangka panjang. Tingkat keparahan
sequale pada anak-anak, sama seperti pada orang dewasa (residual pelvis
displacement, dan juga keterlibatan growth plate yang dapat menyebabkan
epifisiodesis)
● > 30% anak-anak dengan fraktur pelvis tidak stabil mengalami gejala nyeri sisa,
pincang, skoliosis atau nyeri punggung bawah, dan kerusakan urologi atau
neurologis permanen yang terkait.
● Dalam kasus fraktur asetabular dengan kerusakan pada kartilago triradiate,
penutupan dini kartilago tersebut dapat menyebabkan displasia asetabular dan
akhirnya subluksasi caput femoralis. Dalam jangka panjang, displasia asetabular
memerlukan pembedahan paliatif seperti osteotomi periacetabular.

15. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Treatment Management
of Pelvic Fracture in
Children

16. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Conclusion
● Fraktur pelvis pada anak merupakan cedera yang sering terjadi dalam konteks politrauma
berat. Oleh karena itu, perawatan awal akan ditentukan terutama oleh stabilitas klinis pasien
dan adanya cedera yang terkait.
● Di ruang gawat darurat dan untuk pasien yang tidak stabil, fiksasi eksternal pada pelvis
mungkin diperlukan untuk membatasi perdarahan dan memfasilitasi pemeriksaan dan
perawatan lanjutan. Jika kondisi pasien stabil, perawatan bedah untuk fraktur ring pelvis
bergantung pada stabilitas mekanis cedera. Lesi stabil (Tipe A) akan ditangani secara
konservatif. Fraktur tidak stabil (Tipe C) memerlukan perawatan bedah. Sedangkan untuk
fraktur stabil sebagian (Tipe B), pilihan antara pengobatan konservatif dan pembedahan
bergantung pada deformitas dan ketidakstabilan sisa yang diharapkan.
● Fraktur asetabular memerlukan perawatan bedah jika terjadi displacement intra-artikular atau
ketidakstabilan sendi. Dalam semua kasus, perhatian khusus harus diberikan pada usia
kematangan tulang untuk menghindari gangguan pertumbuhan, yang akan mempunyai
konsekuensi fungsional yang parah dan sulit untuk diperbaiki di kemudian hari.

17. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Terima kasih