semoga bermanfaat

1. DISLOKASI PANGGUL
Muammar Aqib Mufti

2. Epidemiologi
• 50% pasien mengalami patah tulang juga bersamaan mengalami
dislokasi panggul. Sebagian besar dislokasi panggul terjadi pada pria
berusia 16 - 40 tahun yang terlibat dalam kecelakaan kendaraan
bermotor. Hampir semua dislokasi panggul posterior terjadi akibat
kecelakaan kendaraan bermotor.
• Dislokasi anterior 10% - 15% dari dislokasi traumatis panggul, dan
sisanya adalah mayoritas kejadian dislokasi posterior. Insiden
osteonekrosis caput femur antara 2% - 17% pasien, sedangkan 16%
pasien mengalami artritis pasca trauma. Cedera nervus skiatik terjadi
pada 10% - 20% pada dislokasi posterior

4. Anatomi
• Artikulasio panggul memiliki konfigurasi ball-and-socket dengan
stabilitas yang diberikan oleh tulang dan ligamen serta kesesuaian
caput femoralis dengan acetabulum. Acetabulum terbentuk dari
pertemuan iskium, ilium, dan pubis di tulang rawan triradiate.
• 40% caput femoralis ditutupi oleh tulang acetabulum pada setiap
gerakan posisi panggul. Kapsul sendi panggul dibentuk oleh serat
longitudinal tebal yang dilengkapi dengan ligamen kuat (ligamen
iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral) yang berjalan secara
spiral untuk mencegah ekstensi pinggul yang berlebihan (Gbr. 27.2)

6. Vaskularisasi
• Vaskularisasi utama ke caput femoralis berasal dari arteri sirkumfleksa
femoralis medial dan lateral, cabang dari arteri femoralis profunda.
Sebuah cincin vaskular ekstrakapsular terbentuk di dasar neck
femoralis dengan cabang dari arteri cervical ascending yang
menembus sendi panggul setinggi insersi kapsuler.
• Cabang-cabang ini naik di sepanjang caput femoralis dan masuk ke
tulang tepat di bawah kartilago caput femoralis
• Arteri ligamentum teres, cabang dari arteri obturator, memberikan
suplai darah ke regio epifisis kaput femur (Gbr. 27.3)

8. Mekanisme Cedera
• Dislokasi panggul selalu diakibatkan oleh trauma energi tinggi, seperti
kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, atau
kecelakaan industri. Transmisi benturan ke sendi panggul berasal dari
salah satu dari tiga sumber umum :
• Permukaan anterior lutut yang fleksi membentur suatu benda
• Telapak kaki dengan posisi sendi lutut ipsilateral dalam posisi ektensi
• Trocanter mayor

9. Dislokasi Anterior
• Yakni rotasi eksternal dan abduksi panggul. Sudut fleksi sendi panggul
menentukan apakah tipe Dislokasi panggul anterior superior atau
inferior
• Dislokasi inferior (obturator) adalah abduksi, rotasi eksternal, dan
fleksi panggul
• Dislokasi superior (iliaka atau pubis) adalah abduksi, eksternal rotasi,
dan ekstensi panggul

10. Dislokasi Posterior
• Kasus ini 85% - 90% dari dislokasi panggul traumatis. Kasus ini terjadi
karena trauma pada lutut fleksi (misalnya, cedera dashboard) dengan
panggul bervariasi derajat fleksi
• Jika panggul dalam posisi netral atau sedikit adduksi pada saat
benturan, maka akan terjadi dislokasi tanpa fraktur acetabular
• Jika panggul sedikit abduksi, maka kan biasanya terjadi fraktur pada
tepi posterior-superior acetabulum

11. Evaluasi Klinis
• Banyak pasien pingsan atau tidak sadar ketika mereka tiba di ruang
gawat darurat sebagai akibat dari : cedera terkait. Cedera intra-
abdominal, thorax, dan cedera muskuloskeletal lainnya secara
bersamaan, seperti fraktur acetabular, panggul, atau tulang belakang.
• Pasien dengan dislokasi panggul biasanya tidak dapat menggerakkan
ekstremitas bawah dan pasien sangat tidak nyaman. Penampilan
klasik dislokasi pnggul posterior adalah pasien dalam kondisi nyeri
hebat dengan panggul dalam posisi fleksi, rotasi internal, dan adduksi.
Pasien dengan dislokasi anterior, panggul dalam rotasi eksternal yang
ditandai dengan fleksi ringan dan abduksi.

12. cont...
• Pemeriksaan neurovaskular yang teliti sangat penting karena cedera
pada nervus skiatik atau struktur neurovaskular femoralis dapat
terjadi pada saat dislokasi. Cedera nervus sciatic dapat terjadi akibat
peregangan saraf di atas kepala femoralis pada dislokasi posterior.
Fragmen dinding posterior dari acetabulum berpotensi melukai saraf.
Jarang, cedera pada arteri, vena, atau saraf femoralis terjadi sebagai
akibat dari dislokasi anterior. Fraktur lutut, patela, dan femur
ipsilateral sering terjadi. Fraktur panggul dan cedera tulang belakang
juga bisa terjadi.

13. Pemeriksaan Radiograpik
• Rontgen panggul anteroposterior (AP) sangat penting . Pada tampilan AP
panggul :
• Caput femoralis harus tampak sama dalam ukuran, dan spasi sendi harus simetris
seluruhnya. Pada dislokasi posterior, caput femur yang terkena akan tampak lebih
kecil dari caput femoralis normal. Pada anterior dislokasi, caput femoralis akan
tampak sedikit lebih besar
• Shenton line tampak baik dan berkesinambungan
• Tampilan dari trokanter mayor dan minor dapat menandakan rotasi internal
patologis atau eksternal panggul. Posisi adduksi atau abduksi shaft femoralis juga
harus diperhatikan
• Salah satu yang harus dievaluasi adalah neck femur untuk menyingkirkan adanya
fraktur leher femur sebelum melakukan reduksi manipulatif

14. cont...
• Rontgen Cross-Table Lateral view dari panggul yang terkena dapat
membantu membedakan dislokasi posterior atau anterior.
Penggunaan rontgen 45 derajat Oblique (Judet) dari panggul dapat
membantu untuk memastikan adanya : fragmen osteokondral,
integritas asetabulum, dan kesesuaian spasi sendi. Fraktur depress
caput femoralis dan patah tulang juga dapat dilihat.
• Computed tomography (CT) Scan dapat dilakukan setelah reduksi
tertutup Dislokasi panggul. Jika reduksi tertutup tidak memungkinkan
dan direncanakan reduksi terbuka, CT scan harus dilakukan untuk
mendeteksi adanya fragmen intra-artikular dan untuk menyingkirkan
adanya fraktur caput femur dan acetabular.

15. cont...
• Peran MRI dalam evaluasi dislokasi panggul akut belum ditetapkan
tetapi baik untuk mengevaluasi fragmen kondral yang lepas; hal ini
berguna dalam evaluasi integritas labrum dan vaskularisasi caput
femur pada kondisi akut.

16. Klasifikasi
• Dislokasi panggul diklasifikasikan berdasarkan :
• hubungan kepala femoralis dengan acetabulum dan
• ada atau tidaknya fraktur terkait

17. Klasifikasi Dislokasi Panggul Berdasar Thompson
dan Epstein CLassification
• Tipe I : Simple Dislokasi dengan atau tanpa fraktur dinding
posterior
• Tipe II : Dislokasi dengan fraktur satu fragmen besar dinding
posterior
• Tipe III : Dislokasi dengan fraktur fragmen dinding posterior yang
komunitif
• Tipe IV : Dislokasi dengan fraktur dasar acetabular
• Tipe V : Dislokasi dengan fraktur caput femur (klasifikasi Pipkin)

19. Klasifikasi Dislokasi Panggul Anterior berdasarkan
Epstein Classification
• Tipe I : Dislokasi superior, termasuk pubis dan subspinous
• IA : Tidak ada fraktur yang terkait
• IB : Ada Fraktur yang terkait atau impaksi caput femur
• IC : Fraktur yang terkait dari acetabulum
• Tipe II : Dislokasi inferior, termasuk obturator, dan perineum
• IIA : Tidak ada fraktur yang terkait
• IIB : Ada Fraktur yang terkait atau impaksi kaput femur
• IIC : Fraktur yang terkait dari acetabulum

21. Tatalaksana
• Seseorang harus segera mereduksi panggul untuk meminimalkan
risiko osteonekrosis caput femoralis. Masih kontroversial apakah ini
harus dilakukan dengan tertutup atau metode terbuka. Kebanyakan
penulis merekomendasikan tindakan ini dilakukan secara close
reduksi, meskipun beberapa percaya bahwa semua fraktur-dislokasi
harus menjalani operasi terbuka segera untuk mengeluarkan fragmen
dari sendi dan untuk merekonstruksi patah tulang. Prognosis akan
buruk jika reduksi tertunda > 12 jam. Fraktur caput acetabular atau
femoralis terkait dapat ditatalaksana pada fase subakut.

22. Reduksi Tertutup
• Terlepas dari arah dislokasi, reduksi dapat dicoba dengan in-line traksi dengan
pasien berbaring terlentang. Metode yang disukai adalah melakukan reduksi
tertutup menggunakan anestesi umum, tetapi jika ini tidak memungkinkan,
reduksi dengan sedasi juga bisa dilakukan. Ada 3 metode populer untuk
Reduksi Tertutup Dislokasi Panggul :
• Metode Alis
• Metode ini merupakan traksi yang diterapkan sejalan dengan arah deformitas. Pasien
diposisikan terlentang dengan operator berdiri di atas pasien di atas bed. Awalnya,
operator melakukan traksi in-line sementara asisten melakukan konterkontratraksi
untuk panggul pasien. Sambil meningkatkan kekuatan traksi, operator harus
perlahan-lahan mennaikkan fleksi menjadi sekitar 70 derajat. Sedikit gerakan rotasi
panggul adduksi akan membantu caput femoralis untuk masuk ke pinggir
asetabulum. Sebuah gerakan ke lateral dari proksimal paha akan membantu reduksi.
Terdengar “bunyi” merupakan tanda reduksi tertutup telah berhasil (Gbr. 27.6).

24. Teknik gravitasi stimson
• Pasien diposisikan tengkurap di atas bed dengan kaki sakit tergantung
di sisi bed. Ini menjadikan ekstremitas ke posisi panggul fleksi dan
fleksi lutut masing-masing 90 derajat. Dalam posisi ini, asisten
meimobilisasi panggul, dan operator melakukan traksi anterior
langsung pada proksimal betis. Rotasi ekstremitas dapat membantu
reduksi (Gbr. 27.7). Teknik ini sulit untuk dilakukan di unit gawat
darurat.

26. Bigelow dan Manuver Reverese Bigelow
• Manuver ini dikaitkan dengan Fraktur iatrogenik caput femur dan
jarang digunakan. Pada Manuver Bigelow, pasien terlentang, dan
operator melakukan traksi longitudinal pada extremitas. Paha
diadduksi dan diinternal rotasi kemudian difleksikan 90 derajat. Caput
femoralis kemudian diangkat ke acetabulum dengan abduksi, rotasi
eksternal, dan ekstensi panggul. Dalam manuver Reverse Bigelow,
digunakan untuk dislokasi anterior, traksi dilakukan pada garis
deformitas. Panggul kemudian adduksi, dinternal rotasi kuat, dan
diekstensikan

27. cont...
• Setelah reduksi tertutup, dilakukan Rontgen panggul AP untuk
mengkonfirmasi keberhasilan reduksi. Panggul harus diperiksa
stabilitasnya saat pasien dibius atau di bawah anestesi. Jika ada
fraktur acetabular besar yang tergeser, pemeriksaan stabilitas tidak
perlu dilakukan.
• Jika memungkinkan, stabilitas diperiksa dengan memfleksikan
panggul hingga 90 derajat dalam posisi netral di bawah fluoroskopi.
Dilakukan traksi ke arah posterior. Jika ada terdeteksi sensasi
subluksasi, pasien memerlukan diagnostik tambahan dan mungkin
eksplorasi pembedahan atau traksi. Setelah reduksi tertutup berhasil
dan pemeriksaan stabilitas selesai, pasien harus menjalani evaluasi CT
Scan.

28. Reduksi Terbuka
• Adapun beberapa indikasi Reduksi Terbuka, antara lain :
• Dislokasi gagal dengan Reduksi Tertutup
• Reduksi nonkonsentrik
• Fraktur acetabulum atau caput femoralis yang membutuhkan eksisi atau
Fiksasi internal dendgan reduksi terbuka
• Fraktur leher femur ipsilateral

29. cont...
• Approach Standar posterior (Kocher-Langenbeck) memungkinkan
dilakukan eksplorasi sciatic saraf, mengangkat fragmen ikarserata
posterior, tatalaksana untuk labral posterior mayor yang mengalami
gangguan atau ketidakstabilan, dan memperbaiki fraktur acetabular
posterior. Approach anterior (Smith-Petersen) direkomendasikan
untuk fraktur caput femur. Saat melakukan Approach anterior untuk
dislokasi posterior, gangguan vaskular bisa dideteksi. Dengan
menghindari pengangkatan kapsul dari leher femoralis dan trokanter
(yaitu, menurunkan kapsul dari sisi acetabular), sirkumfleksa lateral
arteri bisa dipertahankan.

30. cont...
• Approach anterolateral (Watson-Jones) berguna untuk sebagian besar
dislokasi anterior dan kombinasi fraktur Caput dan leher femur.
Approach Direct Lateral (Hardinge) memungkinkan mengeksplorasi
anterior dan posterior melalui sayatan yang sama.
• Dalam kasus fraktur leher femur yang bergeser atau tidak bergeser
ipsilateral, reduksi tertutup panggul tidak boleh dicoba. Fraktur
panggul harus distabilkan untuk sementara melalui pendekatan
lateral. Reduksi kemudian dilakukan, diikuti oleh fiksasi definitif leher
femoralis.

31. cont...
• Penatalaksanaan setelah reduksi tertutup atau terbuka yakni tirah
baring jangka pendek hingga berbagai durasi dari traksi tulang. Tidak
ada korelasi antara early weight bearing dengan osteonekrosis. Oleh
karena itu, disarankan untuk melakukan partial weight bearing
segera.
• Jika reduksi konsentris dan stabil : Bed rest singkat diikuti oleh dengan
protected weight bearing selama 4 sampai 6 minggu
• Jika reduksi konsentris tetapi tidak stabil : Intervensi operatif harus
dipertimbangkan, diikuti oleh dengan protected weight bearing.

32. Prognosis
• Hasil baik hingga sangat baik pada 70% - 80% kasus dislokasi posterior
sederhana. Ketika dislokasi posterior berhubungan dengan fraktur
caput femur atau fraktur asetabulum, fraktur umumnya menentukan
hasil. Dislokasi panggul anterior tercatat memiliki insiden yang lebih
tinggi terkait cedera caput femoralis. Pasien dengan hasil yang sangat
baik, sebagian besar mereka yang tidak terkait dengan cedera caput
femoralis.
• Prognosa Dislokasi prostetik panggul setelah artroplasti panggul total
sangat baik. Beberapa penelitian melaporkan bahwa 2% pasien
mengalami dislokasi panggul dalam waktu 1 tahun setelah
penggantian panggul.

33. cont...
• Faktor risiko dislokasi setelah artroplasti panggul termasuk usia yang
lebih tua, neurologis, penyakit, ketidakpatuhan, penurunan elastisitas
jaringan lunak, malposisi implan, dan pengalaman operator yang
terbatas.

34. Terima Kasih