Teknik operasi total penggantian sendi lutut (TKA) meliputi langkah-langkah seperti pendekatan bedah, persiapan tulang femur dan tibia, pemasangan komponen implant, dan penutupan luka. Langkah kunci adalah membuat potongan tulang yang tepat untuk mendapatkan posisi dan rotasi komponen yang optimal serta menyeimbangkan jaringan lunak selama gerakan lutut. Hal ini penting untuk mencapai hasil yang baik dari

1. Operative Technique Total Knee Replacement
I KETUT WAHYU TRISAPUTRA
NIM: 1871111007
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN/KSM ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2020

2. PENDAHULUAN
Total knee arthroplasty (TKA) merupakan operasi yang paling sukses dan dilakukan
pada banyak pasien setiap tahun di seluruh dunia untuk mengurangi rasa sakit dan
meningkatkan fungsi. Jika OA terbatas hanya pada satu kompartemen sendi lutut, teknik bedah
yang melibatkan artroplasti lutut unicompartmental atau osteotomi dapat dilakukan. Tujuan
dari osteotomi adalah untuk memindahkan beban berat dari kompartemen yang rusak ke area
yang tidak rusak, menunda kebutuhan artroplasti sendi. Prosedur ini harus dipertimbangkan
pada pasien muda dan aktif.
Meskipun artroplasti telah terbukti berhasil pada populasi yang lebih muda, idealnya
pasien yang lebih cocok akan berusia lebih dari 60 tahun sehingga artroplasti tanpa komplikasi
kemungkinan besar akan bertahan selama sisa hidup pasien. Bertahan hidup untuk artroplasti
lutut total yang dihentikan berkisar antara 91% dan 99% pada 10 tahun1,5 dan antara 91% dan
96% pada 15 tahun. Pasien sekarang hidup lebih lama dan tetap aktif secara fisik hingga
kedelapan, kesembilan, dan bahkan dekade kesepuluh. Kita semua telah disadarkan akan
pentingnya dan manfaat dari aktivitas fisik sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatan
kardiovaskular dan mental. Mengobati artritis lutut dapat menurunkan aktivitas dan dapat
menghalangi pasien untuk menikmati waktu luang dan masa pensiun mereka. Pendidikan
praktisi keluarga dan internis juga mengakibatkan pasien dirujuk pada tahap awal, bukan
sebagai "penggantian terakhir". Pasien membuat keputusan untuk menjalani artropasti sendi
berdasarkan kualitas hidup mereka ditambah dengan teknik pembedahan dan anestesi yang
ditingkatkan.

3. INDIKASI DILAKUKAN TKA
Indikasi utama untuk artroplasti lutut total (TKA) masih nyeri parah dan kecacatan fungsional.
Indikasi relatif termasuk deformitas, ketidakstabilan, dan hilangnya gerak. Diagnosis yang
terkait dengan masalah di atas dan TKA telah berhasil dilakukan termasuk osteoartritis,
rheumatoid arthritis, artritis inflamasi, artritis pasca trauma, osteonekrosis, arthritis yang terkait
dengan polio, penyakit Parkinson, hemofilia, dan gangguan lain yang melumpuhkan termasuk
yang terkait dengan tumor dan fraktur. Dalam situasi khusus, TKA dapat dilakukan untuk
menyelamatkan lutut dengan artropati neuropati atau bahkan untuk mengembalikan gerakan
ke lutut yang sebelumnya mengalami artrodes. Indikasi ini, bagaimanapun, tetap kontroversial
dan harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif.
KONTRAINDIKASI DILAKUKAN TKA
Pasien dengan infeksi sebelumnya pada sendi lutut atau daerah metafisis yang berdekatan dari
femur atau tibia dapat dipertimbangkan untuk TKA jika waktu yang cukup telah berlalu dan
proses penyakit dihentikan dan "disembuhkan." 33 Tentu saja risiko kambuhnya infeksi proses
harus dipertimbangkan. Sepsis baru atau aktif tetap menjadi kontraindikasi mutlak untuk TKA.
Pemeriksaan untuk menyingkirkan baik infeksi aktif lokal atau sistemik harus dilakukan
sebelum mempertimbangkan artroplasti. Jika ada keraguan tentang kemungkinan peradangan
akut, artroplasti dua tahap harus dipertimbangkan. Dalam situasi ini, tahap awal terdiri dari
debridemen sendi dan osteotomi femur distal dan tibia proksimal. Spacer yang diimulasi
antibiotik dimasukkan. Bagian beku diambil pada saat pembedahan untuk menyingkirkan
peradangan akut dan biakan dikirim ke bagian Patologi. Jika kultur akhir negatif, artroplasti
implan tahap kedua dapat dipertimbangkan.
Kontraindikasi absolut lain untuk TKA termasuk cakupan jaringan lunak yang tidak memadai
dari sendi lutut dengan atau tanpa terkait vaskularisasi yang buruk. Dalam beberapa kasus,
penyelamatan sendi dapat diperoleh dengan menggunakan ex-panders jaringan lunak. Cakupan
dengan flap rotasional atau pedikel otot juga dapat dipertimbangkan untuk menyediakan
cakupan jaringan lunak. Pasien dengan perfusi ekstremitas yang buruk dan parah. penyakit
pembuluh darah perifer juga bukan kandidat untuk artroplasti sendi.
EVALUASI PREOPERATIVE
Evaluasi yang paling penting sebelum dilakukan TKA adalah bahwa TKA ini benar benar
diindikasikan untuk dilakukan.

4. Radiografi lutut pra operasi harus menampilkan AP View dalam posisi berdiri, Lateral View,
dan Skyline View. Radiografi anteroposterior dengan posisi long leg standing dapat bermanfaat
dalam menentukan sumbu mekanis dari ekstremitas, terutama jika terdapat kelainan bentuk
sekunder akibat trauma atau prosedur pembedahan sebelumnya. Hal ini bisa didapat dengan
melakukan foto scanogram.
Film long-leg juga berguna untuk menentukan apakah bowing dari tibia yang signifikan
menghalangi penggunaan intramedullary tibial aligment guide. Template dapat digunakan
untuk mengantisipasi perkiraan ukuran komponen dan defek tulang yang perlu ditangani secara
intraoperatif. Sumbu mekanis femur dapat diukur untuk menentukan sudut valgus femoralis
distal yang tepat untuk melakukan reseksi dan mendapatkan sumbu mekanis netral selama
prosedur.
Evaluasi medis pra operasi calon TKA harus rinci dan menyeluruh untuk mencegah
kemungkinan komplikasi yang dapat mengancam nyawa atau anggota tubuh. Karena
kebanyakan pasien yang menjalani TKA adalah lansia, penyakit komorbiditas harus
diperhatikan. Pasien dengan berbagai faktor risiko medis telah terbukti membutuhkan
perawatan di rumah sakit yang lebih lama. Perokok, khususnya, cenderung memiliki waktu
operasi yang lebih lama dan meningkatkan biaya rumah sakit setelah menjalani penggantian
sendi.
LANGKAH LANGKAH PEMASANGAN TKA
1. Surgical Approach untuk TKA
 Buat sayatan dengan lutut dalam posisi fleksi untuk memungkinkan jaringan subkutan
jatuh ke medial dan lateral, yang meningkatkan eksposur.
 Jika bekas luka anterior yang sudah ada sebelumnya di lutut dalam posisi yang dapat
digunakan, gabungkan ke dalam sayatan kulit. Jika terdapat beberapa sayatan
sebelumnya, pilih sayatan paling lateral yang dapat digunakan karena suplai darah ke
kulit lutut anterior cenderung datang terutama dari sisi medial
 Buat sayatan kulit cukup panjang untuk menghindari ketegangan kulit yang berlebihan
selama dilakukan retraksi, yang dapat menyebabkan area nekrosis kulit atau gunakan
teknik jendela bergerak untuk mengekspos semua aspek lutut sesuai kebutuhan.
 Insisi retinakuler standar di TKA adalah Retinakular Parapatel Medial Aproach

5.  Jaga flap kulit medial setebal mungkin dengan menjaga diseksi hanya dangkal dari
mekanisme ekstensor.
 Perluas sayatan retinakular ke arah proksimal dari panjang tendon paha depan, sisakan
manset 3 sampai 4 mm dari tendon pada vastus medialis untuk penutupan nanti.
 Lanjutkan sayatan di sekitar sisi medial patela, dengan jarak 3 sampai 4 cm ke
permukaan anteromedial tibia di sepanjang batas medial tendon patela.
 Buka sisi medial lutut dengan mengangkat kapsul anteromedial secara subperiosteally
dan ligamentum kolateral medial dalam dari tibia ke sudut posteromedial lutut.

6.  Rentangkan lutut dan lepaskan patela untuk memungkinkan pelepasan rutin plica
patellofemoral lateral. Pada pasien obesitas, jika pembengkakan patela sulit dilakukan,
kembangkan flap subkutan lateral lebih jauh sehingga patela dapat dibuka di bawah
jaringan ini. Sebagai alternatif, patela dapat disubluksasi secara lateral jika ini
memberikan eksposur yang adekuat.
 Lenturkan lutut dan lepaskan ligamentum cruciatum anterior (ACL) dan anterior horn
menisci medial dan lateral, bersama dengan osteofit yang dapat menyebabkan
malposisi komponen atau ketidakseimbangan jaringan lunak. Posterior horn menisci
dapat dipotong setelah pemotongan femoralis dan tibialis dilakukan. Jika prostesis
pengganti PCL akan digunakan, PCL dapat direseksi saat ini atau dapat dilepas nanti
dalam prosedur bersama dengan potongan kotak yang dibuat di femur distal untuk
komponen femoral pengganti PCL.
 Dengan substitusi PCL dan retensi PCL, subluxate dan putar tibia secara eksternal.
Rotasi eksternal melemaskan mekanisme ekstensor, mengurangi kemungkinan avulsi
tendon patela, dan meningkatkan eksposur.
 Buka tibialis plateau lateral dengan eksisi parsial atau lengkap dari bantalan lemak
infrapatellar dan retraksi dengan levering-type retractor yang ditempatkan secara hati-
hati berdekatan dengan tibia plateau lateral.
 Selama semua gerakan yang menimbulkan ketegangan pada mekanisme ekstensor,
terutama fleksi lutut dan retraksi patela, perhatikan perlekatan tendon patela ke
tuberkulum tibialis. Avulsi tendon patela sulit diperbaiki dan dapat menjadi komplikasi

7. yang serius.
2. Bone Preparation
 Buatlah potongan femoralis distal pada sudut valgus (biasanya 5 sampai 7 derajat), dan
untuk lebih akuratnya sudut ini dapat diukur dari radiografi dengan mengukur sudut
antara mekanikal axis dan anatomis femur tegak lurus terhadap mekanil axis femur
yang telah ditentukan sebelumnya. Jumlah tulang yang diangkat umumnya sama
dengan jumlah yang akan diganti oleh komponen femoralis. Jika terdapat kontraktur
fleksi sebelum operasi yang signifikan, reseksi tambahan dapat dilakukan untuk
membantu koreksi kontraktur, tetapi elevasi garis sendi lebih dari 4 mm harus dihindari.
Jika protese pengganti PCL digunakan, reseksi femoralis distal tambahan 2 mm dapat
dilakukan untuk menyamakan peningkatan celah fleksi yang terjadi saat PCL
dikorbankan. Potongan femoralis anterior dan posterior menentukan rotasi komponen
femoralis dan bentuk flexion gap.

8.  Rotasi eksternal yang berlebihan memperlebar flexion gap secara medial dan dapat
menyebabkan ketidakstabilan fleksi. Rotasi internal komponen femoralis dapat
menyebabkan kemiringan patela lateral atau ketidakstabilan patellofemoral.
 Rotasi komponen femoralis dapat ditentukan dengan salah satu dari beberapa metode.
Sumbu transepikondilaris, sumbu anteroposterior, kondilus femoralis posterior, dan
permukaan potongan tibia proksimal semuanya dapat berfungsi sebagai titik acuan.
 Jika transepikondilaris axis digunakan, buat potongan femoralis posterior sejajar
dengan garis yang ditarik antara epikondilus femoralis medial dan lateral. Tentukan

9. sumbu anteroposterior dengan menggambar garis antara bagian bawah sulkus femur
dan bagian atas interkondilaris notch , dan buat potongan femoralis posterior tegak
lurus dengan sumbu ini.
 Jika kondilus posterior direferensikan, potong dalam 3 derajat rotasi eksternal dari garis
di antara kondilus tersebut. Lutut valgus dengan kondilus femoralis lateral hipoplastik
dapat mengarah ke komponen femoralis yang diputar secara internal jika kondilus
posterior saja yang dijadikan acuan.
 Dengan menggunakan permukaan tibia proksimal atau teknik “gap”, buat potongan
femoralis posterior sejajar dengan potongan tibialis proksimal setelah jaringan lunak
telah seimbang dalam ekstensi. Teknik ini sering digunakan pada mobile bearing TKA
karena keseimbangan gap yang tepat pada fleksi diperlukan untuk memastikan bahwa
“putaran” bantalan polietilen tidak terjadi.

10.  Kehati-hatian harus dilakukan saat menggunakan teknik gap karena ketergantungan
pada ligamen dengan panjang nonanatomik dapat menyebabkan malrotasi komponen
femoralis pada bidang transversal. Penting bagi ahli bedah untuk terbiasa dengan
masing-masing titik referensi ini karena ketergantungan pada satu referensi dapat
mengakibatkan rotasi komponen femoralis yang kurang optimal pada bidang
transversal.
 Terlepas dari metode yang digunakan untuk penyelarasan rotasi, ketebalan tulang yang
diangkat dari aspek posterior kondilus femoralis harus sama dengan ketebalan kondilus
posterior komponen femoralis. Ini ditentukan secara langsung dengan mengukur
ketebalan reseksi condylar posterior dengan instrumentasi “posterior referencing”.
Instrumen “anterior referencing” mengukur dimensi anteroposterior dari kondilus
femoralis dari potongan anterior berdasarkan korteks femoralis anterior ke permukaan
artikular dari kondilus femoralis posterior. Komponen femoralis yang dipilih harus
sama dengan atau sedikit kurang dari dimensi anteroposterior yang diukur untuk
menghindari tension pada saat fleksi.
 Instrumen referensi posterior secara teoritis lebih akurat dalam menciptakan kembali
dimensi asli dari femur distal; Namun, instrumen referensi anterior memiliki risiko
yang lebih kecil untuk membentuk korteks femoralis anterior dan menempatkan flensa
anterior dari komponen femoralis lebih andal terhadap permukaan anterior femur distal.
 Lengkapi persiapan femoralis bagian distal untuk protese penahan PCL dengan

11. membuat potongan talang anterior dan posterior untuk implan. Jika desain pengganti
PCL dipilih, lepaskan tulang intercondylar box untuk mengakomodasi wadah untuk
mekanisme tiang dan bubungan.
 Potong tibia tegak lurus dengan sumbu mekanisnya dengan blok pemotongan
diorientasikan oleh pemandu pemotongan intrameduler atau ekstrameduler. Jumlah
kemiringan posterior tergantung pada sistem implan individu yang digunakan. Banyak
sistem yang menggabungkan 3 derajat kemiringan posterior ke dalam sisipan polietilen,
yang memungkinkan kemiringan yang lebih akurat untuk disejajarkan dengan implan
daripada dengan blok pemotongan. Jumlah reseksi tibialis tergantung pada sisi mana
dari sendi (yang mana lebih artritis) digunakan untuk referensi. Ketika diukur dari sisi
sendi yang tidak terkena, reseksi harus mendekati ukuran implan yang digunakan,
biasanya 8 sampai 10 mm. Jika bagian sendi yang lebih artritis digunakan sebagai
referensi, jumlah reseksi biasanya 2 mm atau kurang. Lindungi tendon patela dan
ligamen kolateral selama bagian prosedur ini.
 Sebagai alternatif, tibia proksimal dapat dipotong sebelum menyelesaikan pemotongan
bagian distal femoralis. Tracking dengan baik, lepaskan komponen uji coba. Jangan
melakukan hiperekstensi lutut karena sendi tidak stabil dengan komponen percobaan
diangkat dan struktur neurovaskular posterior dapat terluka.
3. Implantasi Komponen TKA
 Jika panduan intramedulla telah digunakan pada tibia, tutup kanalis intramedulla
tibialis dengan sumbat tulang yang sebelumnya telah direseksi di distal setinggi batang
tibialis. Tutupi kanal femoralis dengan cara yang sama.

12.  Jika terdapat permukaan tulang sklerotik, gunakan bor kecil untuk membuat beberapa
perforasi ke dalam tulang kanselus yang mendasari untuk memungkinkan intrusi semen.
 Keringkan permukaan dengan spons bersih.
 Umumnya tibial tray ditanamkan terlebih dahulu. Oleskan adona semen PMMA ke
permukaan potongan tibia, jaga agar darah dan lemak tidak bercampur dengan semen
dan keluar dari antarmuka semen-prostesis. Semen yang diaplikasikan pada implan
harus memastikan pengisian permukaan bawah implan juga.
 Bersihkan kelebihan semen dari pinggiran komponen.
 Semen komponen femoralis dan patela dengan cara yang sama. Biasanya, semua
komponen dapat disemen secara bersamaan, tetapi ini membutuhkan tim bedah yang
efisien dan berpengalaman.
 Penyemenan tibia dan femur juga dapat dilakukan dengan menyiapkan dua batch semen
dengan jarak 6 sampai 9 menit.
 Jika stok tulang osteoporosis, rekatkan komponen tibialis dan femoralis secara terpisah
dan tahan dengan hati-hati di tempatnya sampai semen mengeras sepenuhnya.
 Patela dapat disemen dengan tulang paha atau tibia, tetapi gunakan semen dalam fase
adonan awal untuk memungkinkan intrusi semen yang memadai.
 Akses ke relung femoralis posterior akan sulit setelah komponen femoralis dan tibialis
dipasang. Untuk meminimalkan jumlah semen yang mungkin harus dikeluarkan dari
relung femoralis posterior, oleskan sedikit semen ke permukaan tulang femoralis
posterior dan sedikit pada kondilus posterior implan femoralis.
 Setelah komponen femoral telah terpasang, dengan hati-hati ekstensikan lutut dengan
trial tibial spacer untuk memastikan prostesis femoralis terpasang dengan baik.
 Pastikan bahwa tibial spacer memiliki ketebalan yang memadai untuk memberikan
stabilitas varus dan valgus dalam ekstensi penuh.
 Hati-hati mencari sisa-sisa tulang atau semen sebelum implantasi permukaan artikular
tibialis polietilen final.
4. Penutupan Luka Operasi
 Secara konvensional, setelah protesa terakhir ditanamkan, tourniquet dilepaskan, lutut
dibungkus dengan spons lembab, dan diberikan tekanan. Hemostasis diperoleh dengan
membuang spons secara berurutan dari sisi lateral dan medial lutut, mencari secara
khusus untuk perdarahan dari arteri genikulata.

13.  Kemudian, sayatan retinakular ditutup, dengan hati-hati mendekati jaringan periosteal
yang terangkat ke tendon patela. Lutut harus ditekuk melewati 90 derajat untuk
memastikan bahwa tidak ada bagian dari penutupan yang membatasi fleksi dan patela
berjalan normal.
 Jaringan subkutan dan kulit ditutup dengan lutut dalam fleksi 30 sampai 40 derajat
untuk membantu penyelarasan flap kulit.

14. REHABILITASI DAN PERAWATAN PASCA OPERASI TKA
Terapi fisik dan rehabilitasi pasca operasi sangat mempengaruhi hasil TKA. Awalnya, balut
tekan dipakai untuk mengurangi perdarahan pasca operasi, dan immobilizer lutut dapat
digunakan sampai kekuatan paha depan cukup untuk memastikan stabilitas selama ambulasi.
Untuk rehabilitasi sendiri dibagi menjadi 3 fase, Fase 1, Fase 2 dan Fase 3. Fase 1 dimulai saat
setelah operasi, fase 2 dimulai pada minggu kedua pasca operasi, fase 3 biasanya dimulai 8
minggu pasca operasi.
Fase 1
Latihan ROM dilakukan setelah operasi, dengan atau tanpa bantuan mesin CPM. Gerakan pasif
berkelanjutan telah diterbukti dalam beberapa penelitian untuk membantu mendapatkan fleksi
lutut lebih cepat, yang dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit. Gerakan pasif terus
menerus belum terbukti mempengaruhi prevalensi DVT, ROM lutut jangka panjang, atau skor
fungsional lutut.
Ekstensi lutut pasif dilakukan dengan meletakkan kaki pasien di atas bantal di tumit saat berada
di tempat tidur. Menggantung kaki di sisi tempat tidur digunakan untuk meningkatkan fleksi.
Pasien diinstruksikan dalam program latihan di rumah. Bisa dilakukan bed exercise pasca
operasi.

15. Banyak ahli bedah meminta pasien mereka diinstruksikan oleh ahli terapi fisik sebelum operasi
karena nyeri pasca operasi dan analgesik dapat menghalangi pemahaman pasien tentang
rehabilitasi yang diperlukan.
Fase 2
Fase 2 dimulai padaminggu kedua pasca operasi, rehabilitasi menekankan pencapaian ROM
lutut maksimal dan ambulasi independen dengan bantuan minimal. Kegiatan yang
membutuhkan mobilitas lateral diperkenalkan termasuk melangkah ke samping dan carioca.
Penguatan kelompok otot ekstremitas bawah terus berlanjut.

16. Fase 3
Fase terakhir dari program rehabilitasi ini mentransisikan pasien ke pelatihan dari rehabilitasi.
Ini biasanya terjadi sekitar 8 minggu pasca operasi. Perlu ditekankan bahwa pelatihan harus
berlanjut hingga setidaknya 6 bulan pasca operasi dan dapat berlanjut selamanya.
Tujuan kami adalah membuang semua perangkat asisten kecuali yang diperlukan untuk kondisi
komorbiditas. Kemandirian dalam ADL dan partisipasi dalam kegiatan rekreasi.

17. REFERENSI
1. Canale, S. Terry, and James H. Beaty. Campbell's operative orthopaedics e-book.
Elsevier Health Sciences, 2012.
2. Insall, J. N. Surgical techniques in total knee arthroplasty. Springer Science &
Business Media, 2006.
3. BUCHOLZ, Robert W. Rockwood and Green's Fractures in Adults: Two Volumes Plus
Integrated Content Website (Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures). Lippincott
Williams & Wilkins, 2012.
4. Solomon, Louis, David Warwick, and Selvadurai Nayagam, eds. Apley's system of
orthopaedics and fractures. CRC press, 2010.
5. Bruun-Olsen, Vigdis, Kristi Elisabeth Heiberg, and Anne Marit Mengshoel.
"Continuous passive motion as an adjunct to active exercises in early rehabilitation
following total knee arthroplasty–a randomized controlled trial." Disability and
rehabilitation 31.4 (2009): 277-283.