3. 3
Le spondiloartropatie/spondiloentesoartriti sono un
gruppo di malattie infiammatorie croniche
caratterizzate da
Lombalgia infiammatoria ed entesite
(infiammazione alla capsula articolare,al ligamento
o all’inserzione tendinea sull’osso) con una
prevalenza stimata dello 0,6-2 % nella popolazione
generale.
Barialikos X el all Biodrugs 20004
Spondiloentesoartriti
4. 4
Spondiloartriti
interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare,
dorsale e cervicale)
colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modo
asimmetrico
colpiscono le entesi e i tendini
l’apparato gastroenterico e l’occhio sono frequentemente
interessati
presentano una aggregazione familiare importante (background
genetico comune HLA B27)
Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune
caratteristiche comuni:
5. 5
Spondiloentesoartriti
• Spondilite Anchilosante
• SpA Psoriasica
• SpA Reattive ( S. di Reiter, ecc..)
• SpA Enteropatiche( Associate a M. di Crohn, colite
ulcerosa)
• La sindrome SAPHO (sinovite,acne,pustolosi palmo plantere, iperostosi,
osteite)
• Spondiloentesoartriti Indifferenziate
Classificazione SIR
9. 9
LOMBALGIA
INFIAMMATORIA
Il sintomo di esordio più frequente è rappresentato
dalla
“Lombalgia”
- prevalentemente insidiosa e notturna
- che insorge durante il riposo
- migliora con il movimento
10. 10
LOMBALGIA INFIAMMATORIA
Il paziente avverte dolore sordo che ha difficoltà a
localizzare
Il dolore è intermittente ed omolaterale.
Inizialmente è più marcato a riposo.
La rigidità iniziale successivamente si riduce
significativamente con il movimento.
11. 11
Il sonno risulta molto disturbato dal
dolore ed il paziente è costretto ad
alzarsi e
compiere movimenti di flesso estensione
Il dolore,a riposo notturno, che migliora con il
movimento è un elemento distintivo dalla lombalgia
meccanica degenerativa.
14. 14
Diagnosi
La scarsa intensità del dolore in fase iniziale,la
difficoltà a riferire in maniera esatta la sede , i
frequenti periodi di remissione e la grande
prevalenza della lombalgia in seno alla
popolazione sono le principali cause
responsabili del
ritardo nella diagnosi di SpA
15. 15
Clinica
• Nelle fasi successive la persistenza del processo
infiammatorio si estende ai vari tratti del rachide
comportando ingravescente rigidità.
• Il paziente tende ad assumere progressivamente una
postura antalgica in flessione o inclinata in avanti.
• Il coinvolgimento del tratto cervicale determina la
lateralità dello sguardo.
16. 16
Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il
paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo
svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome
diviene protuberante, il collo è in avanti
Coinvolgimento del rachide
17. 17
Artriti periferiche:
Carattere asimmetrico
Prevalentemente arti inferiori
Oligoartrite asimmetrica
Art. coxofemorali nel 30%
Spalla meno frequentemente
Clinica
18. 18
Manifestazioni articolari extra-scheletriche
• Sono proteiformi, ma alcune molto utili per la diagnosi:
• Psoriasi
• Ulcere orali
• Impegno oculare
• M. di Chron o rettocolite ulcerosa
• Interessamento urogenitale
• Impegno polmonare, cardiaco (più tardivo)
19. 19
L’entesi designa la zona di ancoraggio
dei legamenti, dei tendini e delle capsule articolari all’osso
.
.
20. 20
•FLOGOSI delle entesi a livello di articolazioni
costo- sternali, processi spinosi, creste iliache,
grandi trocanteri, tuberosità ischiatiche,
tubercoli tibiali, inserzioni ligamentose del
piede.
ENTESITE
21. 21
TORACOALGIA
Dorsale (articolazioni costo-vertebrali e costo
trasversarie)
Sternoclaveare, condro-costale, manubrio-sternale
Entesite dei tendini dei muscoli respiratori
Il coinvolgimento della gabbia toracica determina ridotta
espansibilità e adattabilità respiratoria allo sforzo con
comparsa di dispnea.
22. 22
All’EO limitazione della mobilità
(flesso-estensione)
del rachide con riduzione della lordosi lombare e
spianamento lombare
IMM. CLIN. REUMATOL.Prof. S. Bombardieri
25. 25
• I test clinici da effettuare comprendono:
• La valutazione delle articolazioni sacro-iliache
• L’indice di Schober modificato
• La distanza occipito-parietale
• La misurazione dell’espansione toracica
Semeiotica
30. 30
Valutazione della gabbia toracica
La normale espansione respiratoria della gabbia toracica
è di >5 cm, sesso ed età dipendente
La misurazione deve essere eseguita a livello
del 4° spazio intercostale
(per le donne appena sopra la mammella).
Valutare massima espirazione- massima inspirazione
Una riduzione della motilità respiratoria della gabbia
toracica può essere presente anche negli stadi precoci
della malattia e può rappresentare un segno suggestivo di SA in
associazione con la lombalgia cronica
37. 37
LABORATORIO
Ricercare l’eventuale presenza di segni sistemici di flogosi.
VES ,PCR
( nella SA la VES è > nell’80% dei casi. VES e PCR correlano
+ con l’interessamento periferico. La normalità non esclude la
patologia)
HLA-B27 : + in >90% in SA;- nella psoriasica;60-70% nella
reattiva
Per forme reattive necessario identificare il microrganismo
responsabile con: tamponi uretrali,coproculture, dosaggio
anticorpi specifici delle IgG e IgA specifiche anti Yersinia e
anti –Chlamydia
39. 39
• La sacroileite evolve come una entesopatia:
dopo una fase erosiva dei margini articolari la fase
ossificante si traduce in un addensamento
osseo e può evolvere verso la completa fusione
articolare
Diagnosi Radiologica
41. 41
La prima alterazione evidenziabile alle sacroiliache è
l’osteosclerosi subcondrale , che spesso maschera le iniziali
erosioni . Questi aspetti divengono sempre più marcati fino allo
stadio finale della sacroileite che è rappresentato dall’anchilosi
ossea.
Stadiazione radiologica:
“ CRITERI CLASSIFICATIVI DI NEW YORK”
• Grado 0: normale margini e rima normale
• Grado 1: sospetta perdita di definizione della rima
• Grado 2: sacroileite minima sclerosi e erosioni iniziali
• Grado 3: sacroileite moderata scl.bilat., erosioni e rid. Rima
• Grado 4: Anchilosi scomparsa della rima per fusione
43. 43
• L’interessamento assiale dovuto all’entesite si osserva
inizialmente radiologicamente sotto forma di squadramento
“squaring dei corpi vertebrali
seguito da in erosioni ossee dell’angolo dei corpi vertebrali
(segno di Romanus)
-La fase di ossificazione si traduce radiologicamente in
entesofiti o apposizioni periosteeL
sindesmofiti marginali
a carattere ascendente che determina la classica “
colonna a canna di bambù
Diagnosi Radiologica
Entesopatia
45. 45
Coinvolgimento del rachide:
squaring e sclerosi reattiva
• Il processo infiammatorio
origina a livello dello strato
superficiale dell’anulus
fibroso e si estende a
determinare erosioni a carico
dei margini anteriori
superiore e e inferiore di due
vertebre contigue dando
luogo al cosiddetto
“squaring” vertebrale e ad
una sclerosi reattiva
46. 46
Coinvolgimento del rachide
• Il processo infiammatorio si
estende alle articolazioni
interapofisarie e ai ligamenti
intervertebrali con comparsa
di ponti ossei fra una
vertebra e l’altra
(sindesmofiti) e, quindi,
perdita marcata di mobilità.
52. 52
• Al sospetto diagnostico dovrà far seguito l’indagine
radiologica e la RMN del bacino per individuare
l’edema osseo sub condrale a carico delle sacroiliache
espressione del processo infiammatorio.
• La RMN ha permesso di rendere sempre più precoce
la diagnosi di SA,ha reso possibile il follow up del
suo decorso clinico e la valutazione dell’efficacia
terapeutica.
Diagnosi Radiologica
55. Il Futuro
• Si può affermare che le spondiloartriti e fra queste in
particolar modo la spondilite anchilosante rappresentano
delle patologie verso cui si pone una diagnosi differenziale
in presenza di lombalgia cronica.
• Solo un percorso diagnostico univoco che accomuni
nell’approccio al paziente lombalgico il medico di medicina
generale e lo specialista consente il reaggiungimento di una
diagnosi precoce e di un trattamento terapeutico
appropriato.
