Operation & Technique

1. Anne Saputra
TOTAL THYROIDECTOMY

2. ANATOMY
Posterior of strap muscle*.
Adjacent to thyroid cartilage &
connected by isthmus.
Enveloped by loose connecting fascia
from deep cervical fascia.
Its capsule condensed into Berry’s
ligament near the carotid cartilage &
upper tracheal rings.
* Sternohyoid, Sternothyroid, & superior belly of omohyoid

6. • Superior Thyroid arteries  ipsilateral ext. carotid
artery, divide into ant & post branches.
• Inferior Thyroid arteries  thyrocervical trunk from
subclavian artery, enter thyroid lobes at midpoint
posterior carotid sheath.
• Inf. Throyd artery  crosses the reccurent laryngeal
nerve.
• Sup. Thyroid veins run with their artery directsly into
internal jugular veins.
• Inf. Veins form plexus, drains into brachiocephalic veins.

7. Left RLN arises from vagus nerve crosses aortic arch,
loops around lig. Arteriosum, ascend medially in the
neck within tracheoesofageal groove.
Right RLN arises from vagus crossing the right
subcavian artery
Identification of nerve  mobilization most lateral &
posterior thyroid gland (Tubercle of Zukerland).
Innervate all the intrinsic muscles of the larynx  Injury
to one RLN leads to paralysis of the ipsilateral vocal
cord, (paramedian or the abducted position). The
paramedian position results in a normal but weak voice,
whereas the abducted position leads to a hoarse voice
and an ineffective cough.

8. Variation of N. Rekuren laringeus

9. INDIKASI PEMBEDAHAN
Struma difusa toksik gagal medikamentosa.
Struma uni/multi nodusa susp keganasan.
Struma multinodusa dengan penekanan ke
jaringan sekitarnya.
Kosmetik.

10. KONTRA INDIKASI PEMBEDAHAN
Struma toksik tanpa persiapan.
Struma dengan dekompensasi kordis atau
penyakit sistemik yang belum terkontrol.
Struma besar yang inoperabel (biasanya
anaplastik karsinoma).
Struma yang disertai VCSS.

11. TIROIDEKTOMI

12. TEHNIK OPERASI
 Penderita dalam pembiusan umum dengan intubasi
endotracheal tube dan fiksasi tube ke arah kontralateral
dari tumor. (Catatan : evaluasi plika vokalis saat
intubasi/preoperasi, ada kelainan/normal).
 Penderita berbaring supinasi di atas meja operasi, kepala
ekstensi dengan ganjal bantal di bawah pundak penderita,
posisi meja sedikit ‘head up’ 200
-250
.
 Desinfeksi lapangan operasi dengan alkohol 70 %, dengan
batas lateral tepi depan m. Trapezius, batas atas bibir
bawah, batas bawah adalah costa 3.
Dipersempit dengan doek steril, sehingga membentuk
segi-4 di depan leher, doek difiksasi.

13. Posisi Penderita

16. Dibuat landmark/marker, dan insisi kolar (sesuai dgn lipatan
kulit) 1 inci di atas jugulum notch sepanjang ± 10 cm. Insisi
diperdalam sampai memotong lapisan subkutis. Perdarahan
dirawat dengan kauter atau mengklem/mengikat pembuluh darah
dengan benang silk 3/0.

17. Asisten I mengangkat pinggir sayatan ke atas (600
)
menggunakan hak gigi satu dua buah.
Memotong m.platysma sehingga tampak fascia koli
superfisialis dan propunda.
Dibuat flap pada level fascia coli profunda kearah kranial
sampai prominensia kartilago tiroid atau pole atas tumor,
dan flap ke kaudal sampai jugulum.
Flap difiksasi ke atas dengan benang silk 2/0
sebanyak 3 buah, ke bawah dengan benang silk 2/0 satu
buah.
M.sternokleidomastoid dan omohyoid disisihkan dari

19. Asisten dan operator (dengan menggunakan dua buah
pinset) masing-masing memegang tepi mm.pretrakealis
(m.sternohyoid dan m.sternotiroid), kemudian dibuka
pada garis tengah.
Otot pretrakealis dipisahkan ke lateral kanan
dan kiri sehingga tampak jaringan tiroid.

21. Selanjutnya mulai dilakukan tiroidektomi subtotal pada
lobus kanan atau lobus yang lebih besar. Asisten menahan
m.pretrakealis ke lateral dan kranial dengan Langen
Beck.
Tiroid sisi lateral dibebaskan terhadap jaringan
fibrous/membranous, dimulai dari pole atas.
Identifikasi arteri dan vena thyroidea superior pada
kutub atas tiroid, dengan terlebih dahulu identifikasi
trigonum Joll’s, selanjutnya arteri dan vena thyroid
superior diligasi dan dipotong di antaranya.
Saat membebaskan pole atas tiroid dan jaringan
sekitarnya, kita harus mengidentifikasi dan
menyelamatkan gld. Parathyroid superior sebanyak dua

23. Pembebasan pole bawah tiroid dgn mengidentifikasi dan
ligasi v. thyroidea inferior pada kutub bawah tiroid,
serta diusahakan dapat meraba cincin trakea.

24. Identifikasi arteri thyroidea inferior pada sisi lateral
pertengahan kelenjar thyroid. Kelenjar parathyroid inferior
juga diidentifikasi.
N. Rekuren laringeus di preservasi, yang berjalan pada
sulkus trakeoesofagus dari bawah ke atas menyilang
di propunda arteri thyroid inferior.

25. Selanjutnya dilakukan pembebasan jaringan tiroid sisi
lateral dengan hemostasis yang baik (ligasi cabang-
cabang v.tiroidea media, ramus ant dan post a.tiroidea
superior et inferior) serta preservasi n.laringeus
rekurens.

26. Pembebasan jaringan tiroid sisi medial dengan menelusuri
trakea dengan memotong atau mengkauter ligamentum
suspensorium Berry sampai isthmus thyroid
Lobus piramidalis ditelusuri seproksimal mungkin
kemudian diklem dan dipotong dengan gunting (bila ada
perdarahan akibat terpotongnya pembuluh darah,
dilakukan ligasi). Sedangkan batas medial dari lobus
tiroid kontra lateral direseksi sampai dengan bagian
lateral trachea.

28.  Posisi leher dikembalikan dengan mengambil bantal di bawah
pundak penderita. Rawat luka dengan menghentikan sumber
perdarahan dengan elektrokauter atau ligasi.
 Pasang drain redon no 14 G, ditembuskan ke kulit melalui
m.sternokleidomastoid di sisi lateral insisi, searah tepi sayatan
luka operasi, fiksasi dengan benang silk 3/0.
 Mm.pretrakealis (pada insisi vertikal dan horizontal)
diaproksimasi dengan jahitan simpul vicryl 3/0.
 Evaluasi dan rawat ulang perdarahan.

30. M.platysma dan lemak subkutan dijahit simpul dengan
benang vicryl 3 / 0, kulit dijahit simpul subkutis dengan
menggunakan vicryl 4 / 0.
Luka operasi dirawat dengan kasa steril 3 lapis dan
fiksasi dengan hipafix secara silang.
Operasi selesai.

31. Catatan :
Pada waktu ekstubasi, perhatikan kembali keadaan pita
suara dengan melihat laring menggunakan laringoskop,
adakah parese/asimetri pada korda vokalisnya.
Apabila kelenjar paratiroid ikut terangkat, sebelum
menutup luka operasi, kelenjar ditanam (replantasi) di
m.sternokleidomastoideus dengan jahitan catgut.

32. PERAWATAN POST OPERASI
 Sadar Baik  Makan-minum sedikit-sedikit.
 Observasi keluhan dan VS serta produksi drain setiap jam.
 Bila hemodinamik stabil, infus dapat dicabut dan mobilisasi.
 Terapi oral :
Analgetik,
CDR 1 x 1 tab.
 Rawat luka pada hari ke-2, evaluasi luka operasi, drain dicabut bila
produksi < 10-15 cc.
 Follow up mengenai penyakitnya sesuai protokol kelainan / hasil PA-
nya.

33. PERAWATAN POST OPERASI
Komplikasi dini :
Perdarahan.
Paralisis n.rekuren laringeus dan n.laringes
superior (“vocal fatique”).
Trakeomalasia (stridor inspirasi).
Infeksi luka operasi.
Komplikasi metabolik 
KOMPLIKASI POST OPERASI

34. Komplikasi lanjut :
Keloid luka operasi.
Hipotiroid 
 Evaluasi TSH, FT4.
 Thyroxin oral.

35. REFFERENCE
• Jacobs, L.M., Luk, S.S., 2010. Advanced Trauma Operative Management. 2nd ed. CineMed. Canada.
• Mattox, et al. 2013. Trauma. 7th ed. Mc Graw Hill. New York.
• Mc.Aninch JW; Surgery for Renal Trauma. in Novick, A.C., Streem, S.B., Pontes, J.E.. Stewart’s Operative
Urology. Baltimore. Williams & Wilkins Urology. 1989:234-9
• Metro J.M., Mc Aninch, J.W., 2003. Surgical Exploration of the injured kidney: Current Indications and
Techniques. Int bras urol. vol.29 no.2 Rio de Janiero.
• Skandalakis L.J., 2014. Surgical Anatomy and Technique. 4th ed. Springer. New York
• Summerton et al, 2015 Guidelines on Urological Trauma EAU
• Williams, N.S., Bulstrode, C.J., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th ed. Hodder Arnold.
Great Britain
• Zaid, U.B, et al. 2015. Penetrating Trauma to the Ureter, Bladder and Urethra. Curr Trauma Rep 1:119-124
• Zollinger, R.M., Ellison, E.C., 2011. Atlas of Surgical Operations. 9th ed. Mc Graw Hill. New York.

36. THANK YOU