1. นพ . ณัฐวุธ มณีขาว R1 Family medicine KKH

2. “ ยิ่งรู้จักความตายมากเพียงใด ชีวิตที่เหลืออยู่จะสุขสงบมากขึ้น” พระไพศาล วิสาโล จากหนังสือ Healthy ( สนพ . Open Book)

3. Palliative Care To preserve a person’s dignity and quality of life in the face of incurable illness. (Pratt & Wood, 1998: 12)

4. WHO: Palliative Care The a ctive total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment.

5. คำจำกัดความของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง โดย WHO “ การดูแลเพื่อทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวที่กำลังเผชิญหน้ากับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิตมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ผ่าน กระบวนการป้องกัน และ บรรเทา ความทุกข์ทรมานด้วยการค้นหา ประเมินและให้การรักษาภาวะเจ็บปวดของผู้ป่วย รวมไปถึงปัญหาด้านอื่นๆทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และ จิตวิญญาณ ตั้งแต่เริ่มต้น ”

6. Palliative Care A ctive total care (comfort) Holistic care Quality of life Inter profession

7. การรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือโรคระยะสุดท้ายในยุคก่อน วินิจฉัยว่าเป็นโรค รักษา “โรค” ดูแลก่อนตาย ตาย ใกล้ตาย ผู้ป่วย

8. การรักษาแบบประคับประคองในปัจจุบัน เริ่มมีอาการผิดปกติ Disease Distress Discomfort Dysfunction วินิจฉัย รักษา “โรค” ดูแลประคับประคอง ตาย ใกล้ตาย ผู้ป่วย ครอบครัว ผู้ดูแล ความโศกเศร้าของญาติ

9. หลักการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (4C) Centered at patient and family ( การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ) Comprehensive ( ครอบคลุม ) Continuity ( ต่อเนื่อง ) Coordinated ( ประสานงาน )

10. สิ่งที่ต้องประเมิน เพื่อการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ความเข้าใจของผู้ป่วยต่อ “โรค” ที่เป็น ความเข้าใจของ ครอบครัว ต่อโรคที่ผู้ป่วยเป็น ระยะของโรค อาการที่ผู้ป่วยเป็น ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และการเยียวยาอาการเหล่านั้น สิ่งที่ปรารถนาที่จะทำ แต่ยังไม่ได้ทำ (unfinished business) ภาระที่ครอบครัวเผชิญ / ความลำบากของผู้ดูแล การวางแผนล่วงหน้า : สถานที่ตาย , ผู้ดูแล , พินัยกรรมชีวิต , การดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน

11. ความเข้าใจของผู้ป่วยต่อโรคมะเร็ง “ จะเป็นอะไรก็ตายล่ะหมอ รู้ไปก็ไม่เห็นได้อะไรขึ้นมา”

12. Kubler-Ross’s Stages of Dying Stage V :Acceptance “ My time is very close now, and it’s alright” Stage I :Shock & Denial “No, not me” Stage II : Anger “ Why me?” Stage III : Bargaining “Yes me, but..” Stage IV: Depression “Yes, me”

13. Breaking bad news: SPIKES model Setting - สถานที่ สภาพแวดล้อม ความเป็นส่วนตัว Perception – ค้นหาว่า ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคว่าอย่างไรบ้าง Invitation – เกริ่นนำ เพื่อให้ผู้ป่วยเตรียมตัว Knowledge - มีความรู้เกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น Empathy – แสดงความเห็นใจผู้ป่วย Summary – สรุปสิ่งที่พูดคุย

14. Terminal Care End-of-life Care Hospice Care Palliative Care Compassionate Care

15. Hospice: Hospitality ที่พักสำหรับผู้เดินทางหรือนักแสวงบุญ Hospice แห่งแรกก่อตั้งโดยชาว Irish เมื่อปี 1879 ณ เมือง Dublin

16. Hospice = Hospitality Hospice refers to a program of care that supports the patient and family through the dying process and bereavement.

17. Hospice Care 80 % เป็นบริการที่บ้าน (Home Care) และบ้านพักคนชรา (Nursing Home)

18. E nd-of- L ife Care: Caring at the final weeks of life when death is imminent.

19. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในประเทศไทย ในอดีต การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและการจัดการเกี่ยวกับการตาย ถือตามธรรมเนียม และความเชื่อทางศาสนา ที่ปฏิบัติตาม ๆกันมา ปัจจุบัน มีความพยายามในการยืดชีวิตผู้ป่วยออกไป โดยอาศัยเทคโนโลยีการแพทย์แผนตะวันตก เป็นเรื่องค่อนข้างใหม่ ยังขาดการศึกษา ในประเด็นที่เกี่ยวข้องอย่างเป็นระบบ ไม่มีการจัดบริการเฉพาะ ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย และญาติ

20. ความหมายของ “ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ” “ ระยะซึ่งภูมิต้านทานของร่างกายและอวัยวะสำคัญบางส่วนของร่างกายถูกทำลายไปมากแล้ว การรักษาไม่ได้ผลอีกต่อไป ” สำนักงานปลัดสำนักนายกรัฐมนตรี “ เวลาที่บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยอยู่จะไม่แปลกใจ หากผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 6 เดือน ” American Psychological Association

21. ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยสิ้นหวัง ผู้สูงอายุ

22. วัฒนธรรมให้ความหมายการตายแตกต่างกัน ขงจื้อ - ความตายตอกย้ำคุณธรรม เต๋า - การกลับสู่ธรรมชาติ ความเป็นสามัญ คริสต์ - การพิพากษาและการไปหาพระเจ้า อิสลาม - การคืนกลับไปสู่พระเจ้า ผี พราหมณ์ - การไปสู่ภพหน้า พรหมโลก พุทธ - อนิจจัง กรรม การเวียนว่าย

23. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาล วิเคราะห์ปัญหา The overuse of treatment & care The underuse of treatment & care Poor technical performance Poor communication

24. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาล ไม่มีเวลาฟังผู้ป่วย (no time to listen) ไม่มีเวลาพูดคุยกับผู้ป่วย (no time to talk) ไม่มีเวลาสัมผัสผู้ป่วย (no time to touch) ปัญหาการสื่อสาร

25. ทัศนะต่อความตาย ต้องตายแน่นอน ตายได้ครั้งเดียว ตายอย่างไร / ตายเมื่อไหร่ ตายที่ไหน ใครกำหนด ?

26. ตระหนักในตนเอง / ถามตัวเอง เมื่อเวลานั้นมาถึง ... - คิดและรู้สึกอย่างไร - เวลาที่เหลือจะทำอะไร - ปรารถนาจะให้ใครทำอะไรให้ - จะบอกอะไรกับใคร

27. Death is part of nature for which one is never prepared. Death is a lonely, frightening, overpowering event.

28. ความตายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิต 1. วัฒนธรรม / ความเชื่อ 2. ความรัก / อาลัย / ความกลัว 3. การสูญเสีย / การพลัดพราก 4. มาตรฐานวิชาชีพแพทย์ / พยาบาล 5. จริยธรรมและกฎหมาย

29. สิทธิผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ได้รับการดูแลรักษาเยี่ยงมนุษย์ 2. มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ - การรักษา 3. ตายอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีมนุษย์ 4. ไม่ถูกทอดทิ้งให้ตายอย่างโดดเดี่ยว

30. ประเด็นจริยธรรม การกู้ฟื้นคืนชีพ (NR/DNR) การช่วยให้ฆ่าตัวตาย การุณยฆาต / เมตตามรณะ การปันส่วน / จัดสรรอุปกรณ์ การตายอย่างสงบ

31. จริยธรรมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย พฤติกรรมการดูแล ( กาย / วาจา ) คุณภาพการดูแล มาตรฐานวิชาชีพ การตัดสินใจเชิงจริยธรรม 1 3 2

32. ร่างกาย จิตใจ สังคม คุณภาพชีวิตผู้ป่วยในระยะสุดท้าย จิตวิญญาณ

33. ความหมาย : ความทุกข์ทรมาน เป็นภาวะที่คุกคาม บีบเค้นชีวิต เป็นภาวะที่ทนได้ยาก ชีวิตตกอยู่ในอันตราย เป็นภาวะที่ปวดร้าว ขมขื่นจิตใจ ยากที่จะทน เป็นภาวะที่รู้สึกหม่นหมอง ไม่ผ่องใส ไม่มีความสุข (suffering)

34. ความทุกข์ทรมาน (suffering) เป็นธรรมชาติชีวิต เป็นประสบการณ์ชีวิต เป็นการรับรู้ส่วนบุคคล ที่สัมพันธ์กับคนอื่น

35. Meaning of Suffering Do not reduce suffering to pain!!

36. ปัจจัยที่มีผลต่อการรับรู้ ว่า ทุกข์ทรมาน บุคลิกภาพ ประสบการณ์ชีวิต บทบาทหน้าที่ / ความรับผิดชอบ วัฒนธรรม / ความเชื่อ ความคาดหวัง / ความหวัง / แหล่งสนับสนุน

37. สาเหตุของความทุกข์ทรมาน การเจ็บป่วยที่ซับซ้อน การพยากรณ์โรคไม่ดี การสูญเสียสุขภาพ อวัยวะ พิการ การสูญเสียบทบาทหน้าที่ / ความรับผิดชอบ อาการของโรคที่ไม่ทุเลาลง ไม่แน่นอน ความโดดเดี่ยว ไร้คุณค่า ไร้อนาคต เป็นภาระกับผู้อื่น ถูกทอดทิ้ง หมดหวัง

38. Suffering: Response to illness Pain, other symptoms... Helplessness, Guilt Loss, self-esteem, body image Isolation/Loneliness Fear of one’s own destiny

39. Total suffering Total suffering P ain Physical Symptoms Spiritual Culture Social Psychological Suffering: Dying Patient

40. นิยามของคำว่า Pain ( เจ็บ / ปวด ) “ ความรู้สึกไม่สบายใดๆก็ตามที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอันเนื่องมาจากการทำลายของเนื้อเยื่อ หรือ ผลจากการทำลายของเนื้อเยื่อ”

41. ความเจ็บปวดคือ Fifth Vital Sign เชื่อว่าผู้ป่วยปวดจริง ***** ความปวดเป็นความเจ็บป่วยที่ต้องรักษา ประเมินองค์ประกอบของความเจ็บปวด ณ เวลานั้น เริ่มรักษาเร็วที่สุด อย่าให้ผู้ป่วยทนไปก่อน ใช้หลายวิธีร่วมกันในการรักษาความเจ็บปวด ใช้ยาระงับปวดและยาร่วม ตามหลักเกณฑ์ของ WHO pain ladder (1990) ดูแลผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา

42. “ Total Pain ” Concept ร่างกาย 1. ความเจ็บปวดของอวัยวะ - Somatic (Superficial, Deep) - Visceral 2. ความเจ็บปวดจากระบบประสาท 3. ความเจ็บปวดผสม อารมณ์ นิสัยดั้งเดิม ประสบการณ์ ครอบครัว บริการสาธารณสุข สิ่งแวดล้อม

43. วิธีการประเมินความเจ็บปวด ( 1 รางวัล )

46. Adequate pain control WHO Pain ladder

47. แนวทางการรักษาอาการปวด ถ้าผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาแก้ปวด ให้เริ่มจาก Paracetamol หรือ NSAIDs ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้ว ให้ปรับขนาดยา ถ้าผู้ป่วยเคยได้ opioid ให้ปรับขนาดยา ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ประเมินภาวะทางจิตใจ ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้ว ให้ปรับขนาดยา เริ่มยา weak opioid ให้ยาระบาย และ ยาแก้อาเจียน ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ประเมินภาวะทางจิตใจ ปรับชนิดและการบริหารยา opioid ให้ยาระบาย และ ยาแก้อาเจียน ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ประเมินภาวะทางจิตใจ ความรุนแรงของความปวด ระดับ 4-6 ระดับ 1-3 ระดับ 7-10 ประเมินซ้ำใน 24-72 ชม . ประเมินซ้ำใน 24-48 ชม . ประเมินซ้ำใน 24 ชม .

48. ร่างกาย จิตใจ สังคม คุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จิตวิญญาณ

49. หลักสำคัญในการประเมิน Two-way interaction Listening-deep, active, sensitive Understanding เข้าใจ / เห็นใจ / ใส่ใจ Caring

50. Communication Love/Compassion Empathy/Touch Present (being with) Lunn, J. (2003) (Universal Language)

51. Understanding Dying Patient Emotional reaction Nearing death awareness

52. Loneliness Isolation : from family/friends Unable to share the meaning of life with their love one.

53. Hope Hope gives a person security, control, motivation. Hopelessness is the acute or prolonged desperation that signifies being beyond hope. (seems to be no future)

54. Conflicts: Hope Patient Family Hope - Hopelessness Provider

55. Hope Hope usually persists through all these stages. Hope maintains Pt. through days, weeks, or months of suffering .

56. ปัจจัยที่มีผลต่อการปรับตัว ปัจจัยภายใน (Internal resources) บุคลิกภาพ (personality style) กลไกทางจิต (defenses mechanism) การเผชิญปัญหา (coping abilities) ปัจจัยภายนอก (external resources) ครอบครัว / เพื่อน ( ที่ทำงาน ) / ศาสนา / พยาบาล

57. การวางแผนร่วมกัน 1. การบอกข่าว ( ร้าย ) 2. การตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา / ทางเลือก 3. ความคาดหวังผู้ป่วย / ญาติ 4. การดูแลอาการต่างๆ 5. การดูแลความสุขสบาย / อาหาร / น้ำ 6. พินัยกรรม / พิธีกรรม

58. Spiritual Care (Spiritual Healing) กรณีศึกษาผู้ป่วยระยะสุดท้าย …

59. การประเมิน : จิตวิญญาณ 1. สิ่งที่ผู้ป่วยบอกเล่า 2. พฤติกรรมที่ผู้ป่วยแสดงออก 3. สัญลักษณ์ด้านความเชื่อ ศาสนวัตถุ หนังสือธรรมะ คัมภีร์

60. ปัญหาด้านจิตวิญญาณ สูญเสียความศรัทธา / เชื่อ ขาดการปฏิบัติตามหลักศาสนา ขาดความหวัง / กำลังใจ ไม่มีเครื่องยึดเหนี่ยวจิตใจ

61. Spiritual Needs Have meaning and purpose Have hope Have connections Give and receive love Forgive or be forgiven

62. ความต้องการ ด้านจิตวิญญาณ 1. การค้นหาความหมาย 2. การให้ อภัย ; 3. ความหวัง 4. ความรักและกำลังใจ 5. การปฏิบัติตามหลักศาสนา

63. จิตที่คิดคำนึง (Spiritual Concern) คำนึงถึงอดีต คำนึงถึงปัจจุบัน คำนึงถึงอนาคต

64. แหล่งสนับสนุน ด้านจิตวิญญาณ บุคคล : ญาติ เพื่อน คนรัก สิ่งของ : ตุ๊ กตา หมอน เครื่องดนตรี ธรรมชาติ สัตว์เลี้ยง ศา สนวัตถุ

65. พระพุทธรูป รูปพระอาจารย์

66. Spiritual Comfort การไหว้สิ่งศักดิ์ของโรงพยาบาล การแขวนพวงมาลัยไว้หัวเตียง การนำสิ่งศักดิ์สิทธิ์ไว้ใต้หมอน การนำเครื่องใช้ส่วนตัวบางอย่างมาตั้งไว้ ญาติ / มิตรได้ดูแลอย่างใกล้ชิด

67. Spiritual Healing การบำบัด / การเยียวยา / การสมาน ธรรมชาติ พิธีกรรม ทำบุญ / สวดมนต์ Meditation, Qi-Gong, Yoga (self-healing, energy field, healing touch) ( ภายใต้บริบททางสังคมและวัฒนธรรม )

68. Spiritual & Emotional Support Words /Smile/Touch Empathy / Being With รู้จัก / เข้าใจ / เห็นใจ / ใส่ใจช่วยเหลือ

69. พิธีกรรม : Rituals contain steps for recovery and reducing anxiety, fear, and feelings of helplessness . Relaxation & renewed energy

70. ธรรมะโอสถ Meditation, Prayer, Chanting: -A process to spiritual transformation - New insights about life issues - Connection to one’s own inner guidance.

71. Connectedness Recognizing relationships as a source of growth and change.

72. Spiritual practice of gratitude สำนึก / ระลึกถึงในความดี ของผู้มีพระคุณ ( บุคคลอื่น ) สิ่งแวดล้อม แผ่นดิน

73. Storytelling S haring story with client and colleages is a natural way of connection and communicating caring.

74. หอผู้ป่วย อายุรกรรมหญิง 1

76. เมื่อไหร่จึงจะเรียกว่า “ชม . สุดท้าย” ต้องอาศัยประสบการณ์ อวัยวะต่างๆเริ่มหยุดทำงาน “ อยู่ในภาวะไม่ใช้พลังงาน ” Catabolic state

77. เป้าหมายแห่งการดูแล เพื่อให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

78. ทำอะไรได้บ้าง ไม่ต้องเจาะเลือด สั่งยาอะไรเพิ่มเติม หรือตรวจความผิดปกติใดๆอีก เป็นเวลาที่ควรจะ : ทบทวนยาและการรักษาที่ให้ไปก่อนหน้านี้ ให้การดูแลทางการพยาบาล ดูแลญาติและครอบครัวไปด้วย

79. ทบทวนยาและการรักษา ให้เฉพาะยาที่จำเป็นเท่านั้น *** เช่น ยาแก้ปวด ยาบรรเทาอาการเหนื่อยหอบ ยากันชัก

80. Signs of Dying 2 . อ่อนเพลีย ง่วงซึม ไม่ต้องพลิกตัวบ่อย ใส่สายสวนปัสสาวะ พูดคุย , สัมผัส , กอด , ร้องไห้ อยู่ใกล้ๆ 1 . กิน - ดื่ม น้อยลง อย่ายัดเยียด ให้น้ำเกลือจะทรมานนานขึ้น

81. Signs of Dying 3. ปาก - นัยน์ตาแห้ง เช็ดในปากบ่อยๆ หยดน้ำตาเทียม 4. เจ็บปวดลดลง ลดยาแก้ปวด ร้องครางไม่ใช่ปวด สีหน้าบอกอาการปวด

82. Signs of Dying 5. กระสับกระส่าย หรือประสาทหลอน ให้ยาระงับประสาท ยานอนหลับได้ 6. หายใจไม่เป็ น จังหวะ เหมือนหายใจไม่ออก O2 ไม่มีประโยชน์

83. Signs of Dying 7. ส่งเสียงสำลักในคอ เปลี่ยนท่า , เช็ดน้ำลาย 8. มือเท้าเย็น ผิวเป็นจ้ำ ตาเบิ่ง ไร้แวว อย่าพยายามวัดความดัน หรือคลำชีพจร ( ตื่นได้สติ กินได้ดี )

84. Signs of Dying 9. ชัก (Convulsion) ให้ยากันชัก ป้องกันการบาดเจ็บ เช่น ตกเตียง กัดลิ้น 10. ตกเลือด อย่าตกใจ เกิดได้จากภาวะตับวาย เปลี่ยนผ้าปูที่นอนเป็นสีเข้ม

85. ให้การพยาบาลที่เหมาะสม Mouth care Pressure sore care (Bowel care) (Bladder care) Home environment

86. ดูแลญาติและผู้ใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจว่าทำไมหยุดยาต่างๆ เพราะยาจะเริ่มเป็นพิษ เตรียมญาติล่วงหน้าเรื่อง signs of dying เตือนและเตรียมญาติเป็นระยะๆ แนะนำการดูแลแต่ละอาการที่จำเป็น อาจต้องพบปะครอบครัว เบอร์ฉุกเฉินถึงทีมผู้ดูแล

87. เมื่อถึงนาทีสำคัญ ตั้งสติ อย่าตกใจ ถ้าอยู่บ้านไม่ต้องเรียก 1669 ปลอบโยน เคารพความเชื่อ ศาสนา และวัฒนธรรมนั้นๆ ติดต่อหมู่ญาติเรื่องการเสียชีวิต การจัดงานศพ ให้ญาติได้อยู่สั่งเสีย อยู่เป็นเพื่อนตลอดเวลา

88. End-of-life Care “ ตายดี” ตามหลักพุทธศาสนา คือ “การตายอย่างมีสติ” ทำอย่างไรเพื่อช่วยให้คนไข้ “ตายดี” และครอบครัวไม่ “ตายตาม” ทำได้โดยการ “เตรียม” ทั้งคนไข้และครอบครัวไว้ก่อน Breaking bad news Discussing palliative care plan Involving family members in making decision for DNR order Planning for family counseling after patient’s death

89. Natural Death? การตายเป็นธรรมชาติ การตายดีคือความปรารถนาของทุกคน Natural Death Acts

90. หัวใจยังคงมีพลัง ... ถ้าได้ดูแลประชาชน ด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์