Teaching slide for oncology nurse short course

1. พญ.ปัทมา โกมุทบุตร
คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
Situation * Concepts * Theories
associated with continuity
cancer care
อบรมเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง

2. นโยบาย แนวคิด และทฤษฎีทีเกียวข้อง
กับการดูแลผู้ป่วยมะเร็งอย่างต่อเนือง
จนระยะสุดท้าย

3. Outline
• Part I : Situation
• Part II : Concepts
• Part III : Theories
• Part IV : Case discussion

4. Part I : Situation
• ยุทธศาสตร์ระยะท้าย
• สถานการณ์ปัจจุบัน
• แนวโน้มในอนาคต

5. http://www.gogood.in.th/upload/article/F_1_1.pdf

8. Morphine equivalent
(mg/capita)
2003
Thailand 4.0
Malaysia 2.0
UK 101.7
USA 444.1
2013
Thailand 4.4
Malaysia 64.5
UK 241.4
USA 717.9
Medical opioid consumption :
Indirect measurement of palliative medicine
The Pain & Policy Studies Group global research at the University of Wisconsin
https://ppsg.medicine.wisc.edu/

9. WHO’s Level of palliative care
http://www.thewhpca.org/resources/item/mapping-levels-of-palliative-care-
development-a-global-update-2011

11. Quality of death index
http://www.economistinsights.com/healthcare/analysis/quality-death-
index-2015/fullreport

12. UK no.1
Taiwan no.6
USA no.9
..
Thailand no.44

13. Trend of palliative care in Thailand
• Three main streams
• Public health stream
– Community oriented
– Hospice ward in hospital
• Commercial stream
– Luxery long term care - hospice care
• Academic stream
– Research and development model
– Integrate multidisplinary experts

14. Part II :Concepts
• Different between
– การดูแลแบบบริบาลบรรเทา (Palliative care)
– การดูแลในระยะท้าย (end of life care)
– การดูแลแบบบ้านพักระยะท้าย (Hospice)
• “Why framework”
– Disease management
– Symptom management
– Spiritual management

15. Palliative care คือ
• สินหวัง ?
• การุณฆาต ?
• มอร์ฟีน ?
• ถอด tube ?
• ใส่บาตร ?

16. Palliative care = Whole person care
Balfour Mount, 1975
ศัลยแพทย์แคนาดา ผู้ริเริมใช้คํา Palliative care

17. WHO’s definition of palliative care

18. Palliative care Vs End of life care
Version 1: End of life care = Terminal care
EAPC recommendation: standard and norms for hospice and palliative care 2009
http://www.eapcnet.eu/Themes/Organisation/EAPCStandardsNorms.aspx

19. Version 2:
End of life care = Prepare for good death
EAPC recommendation: standard and norms for hospice and palliative care 2009
http://www.eapcnet.eu/Themes/Organisation/EAPCStandardsNorms.aspx

20. EAPC recommendation: standard and norms for hospice and palliative care 2009
http://www.eapcnet.eu/Themes/Organisation/EAPCStandardsNorms.aspx
Graded system of Palliative care “service”
(European standard)

21. Hospice care VS Pallaitive care
• Hospice mainly based on Art & Humanities
• Palliative mainly based on Science&Medicine
‘Medical Model like a man
( Have to DO something)
Hospice Model like a woman
( Just BE there)’
Bart Gruzalski
co-founder of Houston hospice

22. Definitions
• Formal definition = WHO’s
• Practical definition = Depend on purpose
– National policy maker
• Palliative care “service” : Health economics
– Local health care
• Palliative care “approach” : Humanized

23. “WHY” Framework
• David C. Currow’s
• Critical thinking approach for symptom
management in Palliative patient
• Change form ‘ Reflex’ to ‘Reflect’ approach
• Reduce Terminal sedation

24. คล้าย อริยสัจ 4
• ทุกข์ : What is priority of concern
อาการอะไรทีสําคัญ ‘สําหรับผู้ป่วย’ ทีสุด
• สมุทัย : *Any reversible cause*
- อาการนันไม่ควรเพิมขึนตามความก้าวหน้าของโรค
- เกิดขึนฉับพลัน
• นิโรธ : What is the mutual goal
- เป้าหมายการบรรเทาอาการทีผู้ป่วย(และญาติ) ต้องการ
• มรรค : What are acceptable means
-> Solve reversible cause (Including Iatrogenic)
-> Non-Med
-> Med

26. Simplify palliative care model for FM
Step objective Assess tool
(PCM)
Action tools
Disease
Management
Inform
diagnosis
and options
of treatment
I = Idea Breaking bad
news “SPIKES”
+ “NURSE”
Family support
“CAREGIVER”
Family
conference
Prognosis
determination
Illness
Management
Ensure
optimal pain
and
symptom
control
F = Feeling
F = Function
Pain /Symptom
management
guideline
Wish
management
**
Transform
“wish/dream
” to “goal”
E = Expectation Advance
directive
Dignity therapy
Gomutbutra 2012

27. IFFE
• Idea: ผู้ป่วยทราบหรือไม่ว่าตัวเองเป็นโรคอะไร
• Feeling: ในขณะนีรู้สึกอย่างไรกับโรคทีเป็น
มีอาการอะไรทีรบกวนชีวิตมากทีสุด
• Function: ใช้ชีวิตประจําวันได้หรือไม่
• Expectation : “Wish” ฝันว่าอยากให้เป็นอย่างไร
-> เพราะอะไร?
“Goal” แล้วจะทําอย่างไร

28. N-U-R-S-E
• Naming
• Understand
• Respect
• Support
• Explore

29. CAREGIVER
• C Care ผู้ดูแลมีหน้าทีอะไรบ้าง
• A Affect รู้สึกอย่างไร
• R Rest ได้พักบ้างไหม
• E Empathy เข้าใจความลําบาก
• G Goal อยากให้เป็นอย่างไร
• I Information ให้ข้อมูลอย่างง่าย
• V Ventilation ให้ระบายความทุกข์
• E Empower ปลุกปลอบกําลังใจ
• R Resources หาแหล่งให้ความช่วยเหลือ
Jaturapatporn D.2011

30. Part III :Theories
• ทฤษฎีเกียวกับการเปลียนแปลงของร่างกาย
ขณะใกล้เสียชีวิต

31. เสียชีวิต..เมือไหร่?
ก. หมดลมหายใจ
ข. หัวใจหยุดเต้น
ค. หมดสติรับรู้
ง. หมดการตอบสนองตามอัตโนมัติ

32. การเสียชีวิต ทางการแพทย์
ตามประกาศแพทยสภา
• มีการหยุดทํางานของระบบไหลเวียนโลหิตและระบบการหายใจอย่างไม่
สามารถฟืนคืนสภาพได้
• มีภาวะสมองตาย  “ก้านสมอง – brain stem” ตาย
- ไม่อยู่ภายใต้ภาวะถูกกดประสาท ด้วยยา เกลือแร่ในร่างกาย
หรือ สิงแวดล้อม
- ไม่มีการตอบสนองอัตโนมัติทางประสาท (reflex)

35. กระบวนการตาย (Dying process)
• Telomere

36. มีกระบวนการตาย ระดับเซลล์ตลอดเวลา

37. มะเร็ง
โรคหัวใจ โรคปอด โรคไต เรือรัง
ชราภาพ อัลไซเมอร์

38. เปลือกสมอง
สมองชันใน
ก้านสมอง

39. สิงทีปรากฎเมือใกล้เสียชีวิต(Active dying)
• พูดน้อย คิดช้า
• สับสน จิตหลอนเป็นช่วงๆ ( delirium)

40. Delirium ผ่านมุมมองผู้ป่วย

41. • อ่อนแรง / “ความรู้สึก” ไม่มีแรง (fatigue)
• ไม่หิวอาหาร ไม่หิวนํา (anorexia)
- ร่างกายสลายไขมันและโปรตีนเป็น สารคีโตน สารยูเรีย

42. เมือเราอดอาหารและนํา
• ปกติสมองใช้นําตาลเป็นพลังงาน
• หลัง 24 ชัวโมง นําตาลทีสะสมในตับจะหมดไป
• ร่างกายเริมสลายไขมันมาเป็น “สารคีโตน” และ “นํา”
• ร่างกายสลายโปรตีนเป็นอันดับต่อมา เป็น “ยูเรีย”

43. • กลืนไม่ได้ มีเสียงครางจากนําลายทีค้างในปาก (death rattle)
• กลไกการหายใจเรรวน ปากขยับคล้ายหิวอากาศ ( Respiration
with mandibular movement)
• หัวใจใกล้หยุดเต้น ชีพจรคลําไม่ได้ มือเขียวเย็น (cyanosis)

44. Signs of Active Dying in 100 Cancer
Patients ( Morita,1998)
• Sign Mean/median hours prior to death (+ SD)
• Retained respiratory secretions audible (“Death
rattle”) 57/23 hours (82)
• Respirations with mandibular movement
(Jaw movement increases with breathing)
7.6 /2.5hours (18)
• Cyanosis and skin mottling
5.1/1.0 hours (11)
• No radial pulse
2.6/1.0 hours (4.2)

45. Naturally,
Most of dying
have ‘smooth’
pathway

46. Part IV: Case discussion
• ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 63 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งปากมดลูก เคยได้รับ
การรักษาด้วยการผ่าตัดและฉายแสง หลังจากนันมีภาวะลําไส้เล็กอุดตันจน
ต้องผ่าตัด โรคประจําตัวอืนคือ COPD
• ผู้ป่วยขาดการติดต่อกับแพทย์เป็นเวลา 2 ปี เนืองจากปัญหาภายใน
ครอบครัว จึงมาพบอีกครังด้วยอาการปวดสะโพกร้าวลงก้น และเหนือยง่าย
• ตรวจร่างกาย พบภาวะซีด, ปอดขวาได้ยินน้อยกว่าด้านซ้าย
และขาข้างขวาบวม PPS = 70%
• ตรวจวินิจฉัยเพิมเติม จึงพบ CA cervix recurrent with pelvic
bone, lung metastasis และ Deep vein thrombosis

47. • หลังจาก Family meeting ได้ข้อสรุป รักษาตามอาการทีบ้าน
• ผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาอาการดังนี
- Morphine sustain release 300 mg/day +
Morphine IR 10 mg prn pain
- Berudual prn dyspnea (ของ COPD เดิม)
- Wafarin (สําหรับ DVT)
- Lorazepam 1 mg hs
- Folic tab

48. • ผู้ป่วยอาการคงทีเป็นเวลา 2 เดือน แล้วเริมลุกยืนไม่ได้
• 2 สัปดาห์ต่อมา นังไม่ไหว ทานอาหารแล้วอาเจียน ลูกสาวจึงนํามา
นอนโรงพยาบาล แพทย์จึงใส่ NG
• ระหว่างนอนโรงพยาบาล
- ผู้ป่วยบ่นบริเวณปวดท้องน้อยมากขึน
- เพ้อ ถามไม่ตอบ ผุดลุกผุดนังตอนกลางคืน
- อาการเหนือยเพิมขึน และมีเสียงหายใจดังครืดคราด
- ผู้ป่วยมีเลือดออกจากทวารหนัก เป็นลิมเลือด
• ลูกๆ ของผู้ป่วยแสดงเจตนารมย์ ต้องการให้ผู้ป่วยไปเสียชีวิตทีบ้าน แต่
กังวลใจว่าจะทนดูมารดาทรมานไม่ได้