We can do palliative care ....โดย นพ.คณาวุฒิ นิธิกุล

1. โดย... นพ.คณาวุฒิ นิธิกุล
แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
โรงพยาบาลควนเนียง

2. ทำไมต้องpalliative care
+concept ภำพกว้ำง+ บ้ำน/ รพ/ hospice

3. Continuum of Palliative Care
Symptom
• Disease
• Distress
• Discomfort
• Dysfunction
Dx
Disease
Rx Palliative
Rx
DeathDying
Person with illness
Family
Caregiver
Bereavement

12. “LIFESS”

13. “LIFESS”

14. “LIFESS”

15. “LIFESS”

16. “LIFESS”

17. “LIFESS”

18. “LIFESS”

19. โรค และระยะของโรค
1.
2.
3.
4.
5.ควำมทนทุกข์ทรมำน
(patient’s suffering)
..... cancer pain
………………………………
………………………………
ความเจ็บป่ วย และการรับรู้ต่อโรค
ของผู้ป่ วย
Idea(ควำมคิด): คิดว่ำเป็นโรค...................
อยู่ในระยะ.................................................
กำรดำเนินของโรค.....................................
อื่นๆ............................................................
Feeling(ควำมรู้สึก):
Function:
Expectation(ควำมคำดหวัง):
SATIR
Kubler’s
Ross stage
PPS ESAS PCM

22. Consciousness
Unconsciousness
Behaviour
Feeling
Perception
Expectation
Yearning
Self
Cognitive-Behaviour Linkage
รู้ตัว
ไม่รู้ตัว
SATIR

24. I state
You state

25. Kubler-Ross’s Stages of Dying
Stage I :Shock & Denial
“No, not me”
Stage II : Anger
“Why me?”
Stage III : Bargaining
“Yes me, but..”
Stage IV: Depression
“Yes, me”
Stage V :Acceptance
“My time is very close
now, and it’s alright”
ให้เวลากับผู้ป่วย ยอมรับ รับฟังปัญหา
เข้าใจ เห็นใจ ไม่ตาหนิ
ให้ญาติและเพื่อนเข้ามามีส่วนร่วมใน
การให้กาลังใจ
ยุติการสนทนาเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการฟัง

26. Kubler-Ross’s Stages of Dying
Stage I :Shock & Denial
“No, not me”
Stage II : Anger
“Why me?”
Stage III : Bargaining
“Yes me, but..”
Stage IV: Depression
“Yes, me”
Stage V :Acceptance
“My time is very close
now, and it’s alright”
เป็นระยะที่ยุ่งยากในการดูแล
อธิบายให้ญาติเข้าใจปฏิกิริยาที่เกิดข้น
อยู่เคียงข้างผู้ป่วย
ใช้ทักษะการฟัง แสดงความจริงใจ ให้
ความช่วยเหลือ ให้ผู้ป่วยได้ระบาย
ความรู้สก

27. Kubler-Ross’s Stages of Dying
Stage I :Shock & Denial
“No, not me”
Stage II : Anger
“Why me?”
Stage III : Bargaining
“Yes me, but..”
Stage IV: Depression
“Yes, me”
Stage V :Acceptance
“My time is very close
now, and it’s alright”
รับฟัง เข้าใจ และ
เห็นใจ
ช่วยเหลือค้นหา
ความจริงในสิ่งที่รู้สก
ผิดนั้น
ค้นหาสิ่งที่ผู้ป่วย
ต่อรองหรือตกลง เพื่อ
ช่วยจัดการให้

28. Kubler-Ross’s Stages of Dying
Stage I :Shock & Denial
“No, not me”
Stage II : Anger
“Why me?”
Stage III : Bargaining
“Yes me, but..”
Stage IV: Depression
“Yes, me”
Stage V :Acceptance
“My time is very close
now, and it’s alright”
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความโศกเศร้า
รับฟังอย่างตั้งใจ เคารพในความเป็นส่วนตัว
หลีกเลี่ยงการเล่าเรื่องตลกขาขันเพราะคิดว่าจะทา
ให้ผู้ป่วยแจ่มใสข้น
ถ้ามีอาการซมเศร้ามาก พิจารณาให้ยาต้าน
ซมเศร้าที่เหมาะสมจะช่วยให้อาการดีข้นได้

29. Kubler-Ross’s Stages of Dying
Stage I :Shock & Denial
“No, not me”
Stage II : Anger
“Why me?”
Stage III : Bargaining
“Yes me, but..”
Stage IV: Depression
“Yes, me”
Stage V :Acceptance
“My time is very close
now, and it’s alright”
ระยะนี้เป็นระยะที่ผู้ป่วยเริ่มผ่อนคลาย
ยอมรับสิ่งต่างๆ ได้
ควรหากิจกรรม
หรือวางแผนการดูแลต่างๆ เพื่อเพิ่ม
คุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วยและญาติ

30. PPS

35. ครอบครัว
การรับรู้ต่อโรคของครอบครัว:
คิดว่ำเป็นโรค................................................
อยู่ในระยะ....................................................
กำรดำเนินของโรค.......................................
Family system: ตำมผังครอบครัว
Family Life cycle:
Family stress/problem:
Family coping:
Family resource:
Impact on health:

36. ครอบครัว
การรับรู้ต่อโรคของครอบครัว:
คิดว่ำเป็นโรค................................................
อยู่ในระยะ....................................................
กำรดำเนินของโรค.......................................
Family system: ตำมผังครอบครัว
Family Life cycle:
Family stress/problem:
Family coping:
Family resource:
Impact on health:

37. ใช้หลักการประเมินอย่างองค์รวม ดูแลผู้ดูแลตังแต่เริ่มต้น ติดตามอย่างต่อเนื่อง
แสดงความเห็นใจเมื่อมีโอกาส และให้คาแนะนาที่สามารถนาไปใช้ได้จริง
: สอบถามรายละเอียดเรื่องการดูแลผู้ป่วยว่าเป็นอย่างไรบ้าง ผู้ดูแลต้องทา
อะไรบ้าง ประเมินขีดความสามารถของผู้ดูแล
: ประเมินสภาพทางอารมณ์ ความรู้สกต่างๆของผู้ดูแล
: ผู้ดูแลได้พัก หรือทาในสิ่งที่ตนชอบบ้างหรือไม่
: แสดงความเห็นอกเห็นใจเมื่อมีโอกาส
: ถามเป้ าหมายการดูแลว่าเป็นอย่างไร อยากให้เป็นอย่างไร
ตั้งเป้ าหมายการรักษาที่เป็นจริงร่วมกันกับผู้ดูแล
: ให้ความรู้เรื่องโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา
: รับฟังผู้ดูแล แนะนาหาผู้ที่สามารถพูดคุยระบายความรู้สกได้
: ชื่นชมให้กาลังใจในสิ่งที่ผู้ดูแลทาได้ดี
-Resources: หาผู้ช่วยเหลือด้านต่างๆที่จาเป็น

39. รู้ได้อย่างไรว่าผู้ดูแลกาลังจะหมดไฟ
• เป็นธรรมดาของผู้ดูแลหลักสาหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือผู้สูงอายุทุพพลภาพ ที่อาจจะรู้สึกเหน็ดเหนื่อย
เบื่อหน่ายได้ในบางเวลา แต่ถ้ามีความรู้สึกดังกล่าวติดต่อกันเป็นเวลานานหรือตลอดเวลา อาจเป็น
สัญญาณเตือนว่า ผู้ดูแลคนนั้นกาลังต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งได้แก่สัญญาณต่อไปนี้
อยากจะหนีไปให้พ้นความรับผิดชอบที่ดูเหมือนทับถมกันมากขึ้นทุกที
รู้สึกเหมือนกาลังรับผิดชอบทุกสิ่งทุกอย่างอยู่เพียงคนเดียว
กิจวัตรประจาวันดูช่างยุ่งเหยิง และวุ่นวายสับสนไปหมด
ไม่มีเวลาได้ออกไปข้างนอก เข้าสังคม หรือทาธุระส่วนตัว
การกิน อยู่ หลับนอน ของผู้ดูแลเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก
น้าหนักลด เบื่ออาหาร เบื่อหน่ายไปหมด
หงุดหงิด โกรธง่ายแม้กับสาเหตุเพียงเล็กน้อย
ไม่มีสมาธิจดจาสิ่งต่างๆ หลงลืมแม้แต่สิ่งสาคัญ
ใช้ยาหรือสารเสพติดมากกว่าเดิม เช่น ยานอนหลับ เหล้า บุหรี่

42. แนวทางสาหรับผู้ดูแลที่กาลังจะเหนื่อยล้า
 วางแผนการดูแลให้ดี อย่าให้เป็นภาระตกหนักที่ใครเพียงคนเดียวตลอดเวลา
 ถ้าเป็นไปได้ อาจจ้างผู้อื่นให้มาทาหน้าที่ดูแลชั่วคราวเป็นครั้งๆ เพื่อให้ผู้ดูแลหลัก
มีเวลาพักผ่อนหรือทาธุระส่วนตัวบ้าง
 แบ่งหน้าที่ด้านต่างๆให้ญาติพี่น้องคนอื่นได้มีส่วนรับผิดชอบร่วมกันบ้าง เช่นภาระ
ค่าใช้จ่ายในบ้าน การทาความสะอาดบ้าน หรือหน้าที่พาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
 หาเวลาพักผ่อนไปทากิจกรรมที่ตนเองชอบบ้างเพื่อผ่อนคลายความเครียด

43. แนวทางสาหรับผู้ดูแลที่กาลังจะเหนื่อยล้า
 พูดคุยพบปะสังสรรค์ เข้าสังคมบ้าง นอกจากบรรเทาความเครียดแล้วอาจได้รับ
คาแนะนาในการแก้ปัญหาของตนเองได้
 ดูแลรักษาสุขภาพกายของตนเองให้แข็งแรงอยู่เสมอ
 รู้จักปล่อยวางเสียบ้าง อย่าคาดหวังกับสิ่งรอบตัวสูงจนเกินไป เช่น อยากให้ผู้ป่วย
หายขาดจนลุกมาเดินได้ กินเองได้ อยากให้ญาติทุกคนมาช่วยดูแลกันพร้อมหน้า
ตลอดเวลา
 แบ่งเวลาให้กับบุคคลอันเป็นที่รักและบุคคลในครอบครัวของตนเองบ้าง แทนที่จะ
ทุ่มเทเวลาทั้งหมดให้ผู้ป่วยคนเดียว
 สาหรับบางกรณี อาจจาเป็นต้องไปฝากผู้ป่วยไว้ในสถานพยาบาลบ้าง หากผู้ดูแล
ติดธุระหรือรู้สกเกินกาลังแล้ว

45. Family
Meeting

46. ชุมชน
Pt.&Family role:
Resource:
HSS:
Work/School:
Culture:
Religion:

47. การดูแลผู้ป่ วยระยะสุดท้าย แบบองค์รวม รพ .ควนเนียง
ใคร ครอบครัว
การรับรู้ต่อโรคของครอบครัว:
คิดว่ำเป็นโรค................................................
อยู่ในระยะ....................................................
กำรดำเนินของโรค.......................................
Family system: ตำมผังครอบครัว
Family Life cycle:
Family stress/problem:
Family coping:
Family resource:
Impact on health:
ชุมชน
Pt.&Family role:
Resource:
HSS:
Work/School:
Culture:
Religion:
โรค และระยะของโรค
1.
2.
3.
4.
5.ควำมทนทุกข์ทรมำน
(patient’s suffering)
..... cancer pain
………………………………
………………………………
ความเจ็บป่ วย และการรับรู้ต่อโรค
ของผู้ป่ วย
Idea(ควำมคิด): คิดว่ำเป็นโรค...................
อยู่ในระยะ.................................................
กำรดำเนินของโรค.....................................
อื่นๆ............................................................
Feeling(ควำมรู้สึก):
Function:
Expectation(ควำมคำดหวัง):

48. แผนการดูแลระยะสั้น แผนการดูแลระยะยาว
( ) 1.ประเมิณ PPS score, ESAS
( ) 2.Empower ให้ผู้ป่ วยทากิจวัตรได้ด้วยตนเอง
( ) 3.บาบัดรักษาอาการทุกข์ทรมานต่างๆ
ได้แก่.........................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
( ) 4.ดูแลด้านจิตวิณญาณ
………………………………………………………………..
………………………………………………..………………
………………………………………………..………………
( ) 5.แนะนาอาการและการดูแลในช่วงสุดท้ายของชีวิต
(the last hour of life)
( ) 6.ประเมิณ และ empowerผู้ดูแล(care giver)
***ตามแบบประเมิน caregiver***
ADVANCE CARE PLAN
1. Patient preference (สิ่งที่คนไข้ต้องการ)
( )สิ่งคั่งค้างที่ผู้ป่ วยยังไม่ได้ทา หรือปรารถนาจะทา
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
( )อยากให้ใครทาอะไรให้ เช่น สวดมนต์ เปิดเพลง
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
( ) สถานที่ ที่ต้องการเสียชีวิต..................................................................................................................
2. Advance directive (เจตนาว่าจะรับ/ ไม่รับการรักษา ในประเด็นใดบ้าง)
****ตามแบบฟอร์ม Living will******
3. Proxy nominationสารวจความต้องการของผู้ป่ วยในประเด็น
( ) บุคคลที่ผู้ป่ วยมอบหมายให้ตัดสินใจ กรณีที่ไม่สามารถตัดสินใจเองได้(power of attorny)
.................................................................................................................................................................
( ) 5.แนะนาอาการและการดูแลในช่วงสุดท้ายของชีวิต
(the last hour of life)

49. Last Hours of Life
• Multiple organ failure
• Catabolic stage
• “Energy preservation stage”

50. Signs of Dying
1. อ่อนเพลีย ง่วงซม
• ไม่ต้องพลิกตัวบ่อย
• ใส่สายสวนปัสสาวะ
• พูดคุย,สัมผัส,กอด,ร้องไห้
อยู่ใกล้ๆ
2. กิน-ดื่ม น้อยลง
• อย่ายัดเยียด
• ให้น้าเกลือจะทรมานนาน
ข้น

51. 3. ปำก-นัยน์ตำแห้ง
• เช็ดในปำกบ่อยๆQ1H
(น้ำ 1 ล.+ เกลือ 1/2 ชช. +
baking soda 1ชช.)
• หยดน้ำตำเทียม QID
4. เจ็บปวดลดลง
• ลดยาแก้ปวด
• ร้องครางไม่ใช่ปวด
• สีหน้าบอกอาการปวด
Signs of Dying

52. 5. กระสับกระส่าย หรือ
ประสาทหลอน
• Lorazepam(0.5)
Q1/2H
• Phenobarb gr. I Q1H
6. หายใจไม่เป็นจังหวะ
Apnea
Cheyne-
strokes(acid)
Air Hunger
• O2 ไม่มีประโยชน์
Signs of Dying

53. 7. ส่งเสียงสาลักในคอ
• เปลี่ยนท่ำ, เช็ดน้ำลำย
• ไม่ต้อง O2 & suction
• Scopolamine
patch
8. มือเท้าเย็น ผิวเป็นจ้า
ตาเบิ่ง ไร้แวว
• ไม่ต้องวัด BP,Pulse
• (ตื่นได้สติ กินได้ดี)
Signs of Dying

54. ผู้นั้นตายจากไปอย่างไม่
ทุกข์ทรมาน
ไม่มีห่วงกังวล
ได้ทาในสิ่งที่อยากทาก่อน
ตาย
ได้ใช้ชีวิตบั้นปลายอย่าง
สมศักดิ์ศรีมนุษย์ที่สุด
การตายดี
Good death